可逆性后部白質(zhì)腦病的臨床與影像學(xué)特征☆

徐文 周妍 武亞男 湯其強(qiáng)○☆

可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征（reversible posterior leukoencephalopathy syndrome,RPLS）最早于1996年由 HINCHEY等[1]提出，但 2000年 CASEY等[2]發(fā)現(xiàn)這類患者的影像學(xué)表現(xiàn)不僅僅局限于大腦白質(zhì)，還可累及皮質(zhì)，一度命名為可逆性腦病綜合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES），但目前通用的命名依然為RPLS。RPLS是一組臨床——影像綜合征，其臨床癥狀多樣，病因復(fù)雜，早期治療往往預(yù)后較好，癥狀多于2周內(nèi)減輕，如診斷或治療不及時(shí)，可能會(huì)遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，嚴(yán)重者可致昏迷或死亡[3-4]。本研究回顧性分析了12例RPLS患者的臨床及影像學(xué)資料，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象入組2015年3月至2018年6月中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）收治的12例RPLS患者作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中入組診斷標(biāo)準(zhǔn)參考JENNIFER等[5]的標(biāo)準(zhǔn)：①有誘發(fā)該病的原發(fā)病或特殊用藥史:高血壓病、子癇、先兆子癇、腎功能異常、自身免疫性疾病、應(yīng)用免疫抑制劑等；②急性或亞急性起病，臨床表現(xiàn)為頭痛、癲癇發(fā)作、視覺(jué)障礙或精神異常；③頭顱影像學(xué)提示雙側(cè)大腦后部白質(zhì)為主的特征性血管源性水腫改變；④經(jīng)治療后影像學(xué)上病灶大部分或完全消失，臨床癥狀消失；⑤排除其他疾病。

1.2 研究方法對(duì)所有入組患者的門診和住院病歷資料進(jìn)行整理分析，收集患者年齡、性別等一般資料，并收集、分析患者的原發(fā)病、危險(xiǎn)因素、誘因、病史、臨床癥狀、體征、影像學(xué)及診療、預(yù)后等資料。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)本組12例患者中，女8例，男4例，年齡12～50歲。8例患者急性起病，4例亞急性起病；5例患者為頭暈頭痛，4例視物模糊；2例意識(shí)障礙起病?；颊咴l(fā)病包括子癇/子癇前期6例，急性淋巴細(xì)胞白血病1例，腎病綜合征2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，再生障礙性貧血1例，原發(fā)性高血壓病1例。9例患者血壓明顯升高（6例子癇/子癇前期、2例腎病綜合征及1例原發(fā)性高血壓病）（160～214 mmHg/100～160 mmHg），1 例 SLE患者血壓輕度升高（2例未測(cè)）（表1）。

2.2 腦脊液檢查僅2例患者（例3、例10）進(jìn)行腰椎穿刺、腦脊液檢查，腦脊液壓力分別為：100 mmH2O，305 mmH2O， 細(xì)胞數(shù)分別為：1×106/L，2×106/L，蛋白分別為：0.2 g/L，1.2 g/L。墨汁染色、結(jié)核桿菌檢查均為陰性。

2.3 影像學(xué)檢查11例患者均行頭顱MRI（T1WI，T2WI）檢查（另1例因病情快速進(jìn)展，僅行CT檢查），其中10例患者行彌散加權(quán)成像，5例行Flair檢查，3例增強(qiáng)掃描。病灶多以雙側(cè)枕、頂葉白質(zhì)為主，部分可累及額顳葉。病灶形狀不規(guī)則。病灶多為等或長(zhǎng)T1WI信號(hào)，長(zhǎng)T2WI信號(hào)；5例行Flair檢查的患者均提示明顯高信號(hào)；DWI多為低信號(hào)，ADC高信號(hào)（圖1）；也有部分患者出現(xiàn)DWI高信號(hào)，ADC低信號(hào)。3例患者行增強(qiáng)掃描，均無(wú)強(qiáng)化。經(jīng)積極治療后，6例患者進(jìn)行頭顱MRI隨訪，病灶均有不同程度改善，或明顯消失。其中，例4因病情快速進(jìn)展，僅行CT檢查及隨訪。

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸患者入院后高血壓者積極予以靜脈或口服降壓藥降壓治療，有顱高壓表現(xiàn)者予以脫水降顱壓。合并免疫性疾病者加用激素或免疫抑制劑，合并嚴(yán)重感染者予以抗感染治療；同時(shí)予以積極對(duì)癥支持治療。

本組12例患者，經(jīng)積極治療后，10例患者癥狀改善或明顯緩解?；颊邚陌l(fā)病至癥狀明顯改善或消失的時(shí)間為10～50 d左右。1例癥狀加重，出現(xiàn)深昏迷，后自行出院，半年隨訪后患者已死亡（例4）。1例癥狀無(wú)改善，自動(dòng)出院，后失訪（例6）。

3 討論

RPLS的病因復(fù)雜多樣，常見(jiàn)的有惡性高血壓，妊娠期高血壓[6]、子癇或先兆子癇[7]、各類腎臟疾病[8]，同時(shí)還可見(jiàn)于各類自身免疫疾病、結(jié)締組織病等[4]。本組患者中，子癇/子癇前期6例，急性淋巴細(xì)胞白血病1例，腎病綜合征2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）1例，再生障礙性貧血1例，原發(fā)性高血壓病1例。與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，子癇/先兆子癇多見(jiàn)。RPLS的發(fā)病多見(jiàn)于女性[9]，本組12例患者中，女8例，男4例，與以往報(bào)道相符。這可能與RPLS的病因多見(jiàn)于子癇/子癇前期和自身免疫性疾病相關(guān)。

表1 RPLS患者的臨床特征

圖1 女，34歲（例7），視物模糊、胡言亂語(yǔ)起病，病因考慮子癇，發(fā)病時(shí)頭顱MRI提示雙側(cè)枕頂部異常信號(hào)，T1WI稍低信號(hào)、T2WI高信號(hào)（圖1A、B），DWI低信號(hào)（圖1C）、ADC高信號(hào)（圖1D）。予以降壓、小劑量激素、對(duì)癥支持治療后，臨床癥狀明顯改善，24 d后復(fù)查頭顱MRI，T1WI、T2WI相病灶明顯改善（圖 1E、F），DWI、ADC 序列病灶消失（圖 1G、H）

表2 RPLS患者的影像學(xué)特征

RPLS臨床癥狀多樣，以頭痛、精神癥狀、癲癇、視物模糊和局灶性神經(jīng)功能缺損為主[10]。在本組患者中，有5例患者為頭暈頭痛起病，4例出現(xiàn)視物模糊；2例以意識(shí)障礙起病。臨床一旦考慮RPLS，早期治療非常重要，診斷和治療的延誤可能會(huì)導(dǎo)致永久性神經(jīng)功能損害[11]。本組12例患者中10例癥狀明顯改善或緩解，1例治療無(wú)效自動(dòng)出院后失訪，1例癥狀加重，后隨訪死亡?？梢?jiàn)RPLS患者的大多數(shù)預(yù)后較好，有部分患者因癥狀較重或診斷治療延誤預(yù)后較差。RPLS患者腦脊液細(xì)胞數(shù)、蛋白基本正常，但也有文獻(xiàn)報(bào)道RPLS腦脊液蛋白升高，且升高水平與腦水腫嚴(yán)重程度呈正比，但極少有細(xì)胞數(shù)升高。本組有2例患者行腰穿檢查，細(xì)胞數(shù)均正常，1例蛋白正常，另1例蛋白升高，這與DATAR等[12]的研究結(jié)果相符，更加支持RPLS患者存在血腦屏障破壞的理論。

RPLS的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，目前有兩種主要的理論：一是血管源性機(jī)制[13-14]，血壓的急性改變導(dǎo)致腦血液循環(huán)的自我調(diào)控功能失調(diào)，進(jìn)而引起顱內(nèi)過(guò)度灌注、血管內(nèi)皮損傷、血管源性水腫。另一種理論則認(rèn)為，血壓突然升高或循環(huán)毒素直接或間接導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，繼而導(dǎo)致血管痙攣、低灌注、腦缺血繼發(fā)細(xì)胞毒性水腫、激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)[15]。

按頭顱MRI影像學(xué)，RPLS可分為三類：病灶累及枕葉同時(shí)合并高血壓癥狀；枕葉病灶、血壓正常伴血管內(nèi)皮損傷；血壓正常伴基底節(jié)、腦干丘腦病灶[16]。本組患者以第一類為主。KASTRUP[17]對(duì)50例RPLS患者的頭顱磁共振進(jìn)行回顧性分析，后部病變?cè)赗PLS患者中占65.3%(其中34.3%為單純枕葉病灶,另31%可合并頂葉病變)，額葉病變占54%，顳葉病變時(shí)常與枕頂葉病灶同時(shí)發(fā)生。本組患者頭顱MRI病灶多以雙側(cè)枕、頂葉白質(zhì)為主，部分可累及額顳葉，與其報(bào)道基本一致。12例患者中9例血壓明顯升高，1例血壓正常，2例血壓未記錄。故而，血壓控制在RPLS的疾病轉(zhuǎn)歸中非常重要，患者的預(yù)后與血壓的控制及早期治療直接相關(guān)[9]。RPLS的病理表現(xiàn)以血管源性水腫為主，但部分患者為細(xì)胞毒性水腫，有些患者表現(xiàn)為血管源性水腫合并細(xì)胞毒性水腫[17]。可以通過(guò)DWI和ADC來(lái)鑒別，本組患者中，磁共振DWI多為低信號(hào)，ADC高信號(hào)，提示血管源性水腫為主；但也有部分患者出現(xiàn)DWI高信號(hào)，ADC低信號(hào)，這提示細(xì)胞毒性水腫，可能是血管源性水腫未得到及時(shí)有效的治療所致。且DWI也不能視為有效的預(yù)后指標(biāo)，即使部分患者有細(xì)胞毒性水腫，也不會(huì)轉(zhuǎn)化為腦梗死。少數(shù)患者可繼發(fā)腦出血，本組有1例（例4）即繼發(fā)顱內(nèi)出血，后深昏迷，失訪后死亡。SWI檢查可早期發(fā)現(xiàn)點(diǎn)狀微出血[17]，但本組患者未行SWI檢查。既往的小樣本研究未發(fā)現(xiàn)RPLS有強(qiáng)化，近來(lái)有研究提示RPLS的磁共振增強(qiáng)率約為25%～37.7%[18-19]。本組有3例患者行增強(qiáng)掃描，均未見(jiàn)強(qiáng)化，可能與樣本量較小有關(guān)。

RPLS的診斷主要依據(jù)典型臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及發(fā)病特點(diǎn)等進(jìn)行診斷，需積極予以腦梗死、靜脈竇血栓形成、腦炎、腦轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行早期鑒別，避免誤診。

綜上所訴，RPLS的病因復(fù)雜多樣，以子癇/先兆子癇、高血壓病、免疫性疾病為主，結(jié)合病因、臨床特點(diǎn)，一旦懷疑該病，應(yīng)早期診斷、早期治療，經(jīng)積極有效降壓、減輕腦水腫、對(duì)癥支持治療后，大部分患者癥狀可完全消失，故早診斷、早治療是提高預(yù)后的關(guān)鍵。