社區(qū)醫(yī)院改革探索

　　摘要：文章結(jié)合河北省張家口市的實(shí)際情況，對(duì)社區(qū)醫(yī)院改革進(jìn)行了探索。通過(guò)了解張家口市交通醫(yī)院和河北北方學(xué)院第一附屬醫(yī)院的現(xiàn)狀，探討了社區(qū)服務(wù)的發(fā)展方向，并據(jù)此提出幾點(diǎn)建議。
　　關(guān)鍵詞：社區(qū)醫(yī)療；雙向轉(zhuǎn)診；全科醫(yī)生
　　
　　張家口市地處京、普、冀、蒙4省市交界處，東臨首都北京，西連煤都大同，北靠?jī)?nèi)蒙古草原，南接華北腹地。面向沿海，背靠?jī)?nèi)陸，是溝通中原與北疆，連接?xùn)|部經(jīng)濟(jì)帶與中西部資源產(chǎn)區(qū)的重要紐帶。張家口市行政區(qū)劃為4區(qū)13縣，全市總?cè)丝?40萬(wàn)人，其中城市人口80.3人。2005年末全市戶(hù)籍總?cè)丝?50.29萬(wàn)人，其中農(nóng)業(yè)人口319.23萬(wàn)人；非農(nóng)業(yè)人口130.55萬(wàn)人。
　　按經(jīng)濟(jì)普查后修正口徑核算，2005年，全市實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)總值412.87億元，人均生產(chǎn)總值為9876元。城鄉(xiāng)居民收入較快增長(zhǎng)，人民生活水平不斷改善。據(jù)城鄉(xiāng)居民住戶(hù)抽樣調(diào)查資料顯示，2005年，城市居民人均可支配收入為7714元；農(nóng)民人均純收入為2329元，。全年城市居民人均消費(fèi)支出5914元，比上年增長(zhǎng)13.8%。城市居民恩格爾系數(shù)為37.5%，比上年下降2.2個(gè)百分點(diǎn)。農(nóng)民人均消費(fèi)支出1909元，比上年增長(zhǎng)24.8%。
　　衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。2005年末全市擁有各類(lèi)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（不含診所）319個(gè)，衛(wèi)生技術(shù)人員1.29萬(wàn)人。其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師4126人，職業(yè)助理醫(yī)師1133人。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)有床位數(shù)1.13萬(wàn)張。全市擁有醫(yī)院66個(gè)，床位8193張，衛(wèi)生技術(shù)人員8860人，其中職業(yè)醫(yī)師2929人。張家口市確定今年內(nèi)實(shí)現(xiàn)全市每個(gè)街道至少有1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人口覆蓋率達(dá)到70%以上的目標(biāo)。
　　
　　一、調(diào)查實(shí)例
　　
　　走訪(fǎng)張家口勞動(dòng)保障局、張家口市交通醫(yī)院和河北北方學(xué)院第一附屬醫(yī)院。搜集張家口市交通醫(yī)院2005年財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)分析和河北北方學(xué)院第一附屬醫(yī)院基本情況。本研究以調(diào)查走訪(fǎng)、深度訪(fǎng)談的實(shí)證研究方法為主，同時(shí)結(jié)合文獻(xiàn)分析、規(guī)范分析方法。
　?。ㄒ唬埣铱谑薪煌ㄡt(yī)院
　　張家口市交通醫(yī)院是張家口市集團(tuán)運(yùn)輸公司的下屬醫(yī)院，是企業(yè)自辦醫(yī)院，是在張家口地區(qū)辦得比較成功的社區(qū)醫(yī)院。交通醫(yī)院在2005年2月成為全市離休干部醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。交通醫(yī)院床位數(shù)80（其中有含衛(wèi)生間高級(jí)病房4套），日門(mén)診量50人次，4個(gè)臨床專(zhuān)業(yè)科室，5個(gè)醫(yī)技科室。在職職工50人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員40人，占80%（見(jiàn)圖1）。
　　
　　交通醫(yī)院以?xún)?nèi)科業(yè)務(wù)收入為主要收入科室，在內(nèi)科就診的病人中78%為50歲以上中老年人，其患慢性病的病種分布為冠心病、高血壓、糖尿病、慢支炎、腦血管疾病等病種為主，其他疾病只占22%。
　　在2005年，交通醫(yī)院實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)收入136.96萬(wàn)元，其中藥品差價(jià)同比增長(zhǎng)20.73%。醫(yī)院在2005年10月新購(gòu)價(jià)值53萬(wàn)元的醫(yī)療設(shè)備彩色B超機(jī)，B超收入同比增長(zhǎng)26.11%。管理費(fèi)用支出117.67萬(wàn)元。收支結(jié)余10.29萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)85.28%。
　?。ǘ┖颖北狈綄W(xué)院第一附屬醫(yī)院
　　河北北方學(xué)院第一附屬醫(yī)院是全市規(guī)模最大，科系齊全，設(shè)備先進(jìn)，技術(shù)水平較高，專(zhuān)家薈萃，集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、康復(fù)為一體的大型省級(jí)綜合性教學(xué)醫(yī)院，經(jīng)評(píng)審批準(zhǔn)為三級(jí)甲等醫(yī)院和國(guó)家級(jí)愛(ài)嬰醫(yī)院。
　　醫(yī)院占地面積45000平方米，建筑面積58000平方米，醫(yī)院編制開(kāi)放病床700張，醫(yī)院有19個(gè)住院病區(qū)，17個(gè)臨床專(zhuān)業(yè)科室，15個(gè)醫(yī)技科室，15個(gè)臨床教研室和5個(gè)科研實(shí)驗(yàn)機(jī)構(gòu)，年均門(mén)診量40—50萬(wàn)人次，年收治住院病人1.1萬(wàn)人次，醫(yī)療服務(wù)半徑包括河北、山西、內(nèi)蒙三省區(qū)的幾十個(gè)縣區(qū)。有進(jìn)口CT、X線(xiàn)遙控機(jī)、彩超、全自動(dòng)化分析儀及核磁共振機(jī)、直線(xiàn)加速器、后裝機(jī)等固定資產(chǎn)3696萬(wàn)元。河北北方學(xué)院第一附屬醫(yī)院在職職工1008人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員768人，占78%。（見(jiàn)圖2）
　　
　　
　　二、社區(qū)醫(yī)院改革思路
　　
　?。ㄒ唬┘哟笳度?br/>　　改革以來(lái)，政府投入到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢(shì)，同時(shí)個(gè)人支出增長(zhǎng)迅速。1997~1998年低收入國(guó)家（人均年收入在1000—2200美元之間）的公共健康支出占其財(cái)政支出的平均比例為1.26%，中等收入國(guó)家（人均年收入2200—7000美元之間）的平均比例為2.25%，而中國(guó)只有0.62%。從2004年河北省縣（區(qū)）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站基本情況知道，上級(jí)補(bǔ)助收入為452.5萬(wàn)元，上級(jí)補(bǔ)助收入占全部收入的9.4%?？梢?jiàn)政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療資源投入的不足，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生了十分不利的影響。醫(yī)療保險(xiǎn)基金始終處于捉襟見(jiàn)肘的狀態(tài)。
　　政府應(yīng)努力改善投資方向，將有限的衛(wèi)生事業(yè)投入，向社區(qū)服務(wù)傾斜，向預(yù)防保健傾斜。要以積極姿態(tài)“開(kāi)門(mén)”辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，既容許大、中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也要鼓勵(lì)企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、個(gè)人等社會(huì)力量舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，廣泛動(dòng)員社會(huì)參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，支持民間資本進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵(lì)社會(huì)對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助。
　　（二）實(shí)行社區(qū)首診制
　　河北北方學(xué)院第一附屬醫(yī)院是有17個(gè)臨床專(zhuān)業(yè)科室，15個(gè)醫(yī)技科室，醫(yī)院編制開(kāi)放病床700張。張家口交通有4個(gè)臨床專(zhuān)業(yè)科室，5個(gè)醫(yī)技科室，醫(yī)院床位數(shù)80。相比可知，三級(jí)甲等醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平是相差懸殊的。
　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，95%以上的疾病可在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治，但居民怕首診會(huì)漏診、誤診。于是，無(wú)論大病、小病都到大醫(yī)院診治，一方面造成群眾“看病難、看病貴”，另一方面導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)院收入少，給其正常運(yùn)轉(zhuǎn)帶來(lái)了困難，從而更難留住或引進(jìn)人才，形成惡性循環(huán)。（見(jiàn)表1）
　　從表1可知，患者在就診時(shí)，在大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇上幾乎不受任何限制，自己所承擔(dān)的費(fèi)用差距也是微乎其微的。因此，很難從政策上將患者導(dǎo)向衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。因此要在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的比例上拉開(kāi)檔次，增加對(duì)在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的報(bào)銷(xiāo)，讓患者在就診時(shí)首先考慮社區(qū)醫(yī)院。真正實(shí)現(xiàn)“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”。
　?。ㄈ┨岢㈦p向轉(zhuǎn)診制度
　　雙向轉(zhuǎn)診制度，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與區(qū)域大中型綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院簽訂協(xié)議，讓一般常見(jiàn)、多發(fā)的小病在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療，大病則轉(zhuǎn)向二級(jí)以上的大醫(yī)院，而在大醫(yī)院確診后的慢性病治療和手術(shù)后的康復(fù)則可轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。逐步實(shí)現(xiàn)小病到社區(qū)，大病到醫(yī)院的治療模式。
　　張家口市衛(wèi)生局將在二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院試行醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢查結(jié)果互認(rèn)制度。目前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作正在進(jìn)行，群眾將從2006年6月1日開(kāi)始享受到這一便民措施。據(jù)了解，實(shí)施臨床檢查結(jié)果互認(rèn)工作前提是保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。一級(jí)醫(yī)院開(kāi)展臨床檢查結(jié)果互認(rèn)工作將在二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)的基礎(chǔ)上在條件成熟時(shí)開(kāi)展。張家口市實(shí)施臨床檢查結(jié)果互認(rèn)的醫(yī)院為河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍第251醫(yī)院（三級(jí)醫(yī)院）；市直、企事業(yè)和縣區(qū)二級(jí)醫(yī)院。
　?。ㄋ模╉槕?yīng)社會(huì)的需要
　　交通醫(yī)院在2005年2月成為全市離休干部醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。交通醫(yī)院床位其中大部分為老年病人長(zhǎng)期占用。
　　社區(qū)醫(yī)院不僅具有提供舒適的生活環(huán)境的責(zé)任，還承擔(dān)了健康教育、慢性病監(jiān)測(cè)、老年人健康照顧和保健等責(zé)任。這對(duì)期望壽命不斷增加，老年人口（65歲及以上）以2.7%的速度增加的當(dāng)今世界，有很深遠(yuǎn)的影響。尤其在我國(guó)計(jì)劃生育政策下，我國(guó)城市實(shí)行“一對(duì)夫婦只生一個(gè)孩子”后出生的一代人，逐漸進(jìn)入婚齡及育齡，屆時(shí)我國(guó)城市家庭人口將呈現(xiàn)“倒金字塔”型的4：2：1模式，導(dǎo)致家庭護(hù)理力量不足，護(hù)理負(fù)擔(dān)必將更多由家庭轉(zhuǎn)向社會(huì)，特別是社區(qū)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。
　　堅(jiān)持正確的功能定位和事業(yè)性質(zhì)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要以預(yù)防保健和一般常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務(wù)為主，實(shí)行主動(dòng)服務(wù)、上門(mén)服務(wù)，不以營(yíng)利為目的。
　　（五）加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)
　　張家口市交通醫(yī)院沒(méi)有一個(gè)正副高級(jí)職稱(chēng)衛(wèi)生技術(shù)人員，河北北方學(xué)院第一附屬醫(yī)院共有正副高級(jí)職稱(chēng)衛(wèi)生技術(shù)人員101人，應(yīng)形成以三級(jí)醫(yī)院的雄厚技術(shù)實(shí)力為后盾，推動(dòng)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。
　　按每名全科醫(yī)師服務(wù)5000名居民的低限標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，全國(guó)5億城市居民至少需要10萬(wàn)名全科醫(yī)師，目前通過(guò)人事部和衛(wèi)生部資格考試的全科醫(yī)師僅有3000多人。衛(wèi)生部將配合有關(guān)部門(mén)，完善全科醫(yī)師的任職資格制度，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生向全科醫(yī)師方向發(fā)展。制訂專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)規(guī)劃，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)現(xiàn)有醫(yī)師和護(hù)士的培訓(xùn)，力爭(zhēng)到2010年在社區(qū)工作的醫(yī)護(hù)人員，經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)可的崗位培訓(xùn)率達(dá)到80％以上。同時(shí)，加強(qiáng)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，有計(jì)劃地將高等醫(yī)學(xué)院校新畢業(yè)的大學(xué)生，送到大中型醫(yī)院和預(yù)防保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，培養(yǎng)高素質(zhì)全科醫(yī)師。鼓勵(lì)退休醫(yī)護(hù)人員按有關(guān)規(guī)定到社區(qū)服務(wù)，發(fā)展壯大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才隊(duì)伍。
　　
　　參考文獻(xiàn)：
　　1、葛延風(fēng).中國(guó)醫(yī)療改革違背了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律[J].健康