國(guó)醫(yī)大師伍炳彩教授對(duì)《金匱要略》水飲病的十三條辨證診斷要點(diǎn)

王文杰 鄭春成

【摘 要】 ?國(guó)醫(yī)大師伍炳彩教授熟讀經(jīng)典，對(duì)張仲景《金匱要略》研究最為精深，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)水飲病的辨證診斷有其獨(dú)到之處。《金匱要略》涉及水飲為患內(nèi)容較多，有《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》專篇論述，還有咳嗽上氣、奔豚氣、胸痹、腹?jié)M、水氣、驚悸、嘔吐、妊娠等篇也均有涉及。水濕痰飲同源異流，致病范圍極廣，臨床辨證診斷有一定難度，伍老認(rèn)為《金匱要略》并未區(qū)分痰與飲，其論述略于痰詳于飲，文章就伍老談到的水飲病的十三條辨證診斷要點(diǎn)進(jìn)行了整理，供同行借鑒。

【關(guān)鍵詞】 ?伍炳彩；金匱要略；水飲

【中圖分類號(hào)】R249 ??【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A ???【文章編號(hào)】1007-8517（2023）13-0065-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202313015

熟諳經(jīng)典，長(zhǎng)期堅(jiān)持中醫(yī)臨床，善于學(xué)習(xí)他人長(zhǎng)處，嫻熟四診，善于以四大經(jīng)典理論指導(dǎo)臨床，尤其善用經(jīng)方治病。伍老對(duì)《金匱要略》的研究多有創(chuàng)見，特別是對(duì)水飲病的辨證診斷有其獨(dú)到之處，對(duì)中醫(yī)的臨床和教學(xué)提供了不可多得的參考價(jià)值，筆者就伍老提出的水飲病的十三條辨證診斷要點(diǎn)整理如下。

1 辨排泄物特點(diǎn)

根據(jù)《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》（以下簡(jiǎn)稱《痰飲病》）第4條：“水在肺，吐涎沫，欲飲水?！钡?1條：“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之?！薄督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》第9條：“干嘔，吐誕沫，頭痛者，茱萸湯主之?！钡?0條：“干嘔，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之?！薄督饏T要略·婦人雜病脈證并治第二十二》“第7條：婦人吐涎沫，醫(yī)反下之，心下即痞，當(dāng)先治其吐涎沫，小青龍湯主之；涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之?！币陨蠗l文均提到“吐涎沫”即清稀的痰，所涉及的五苓散證、吳茱萸湯證、半夏干姜散證和小青龍湯證的病機(jī)則均與水飲有關(guān)，因此，伍老認(rèn)為水飲為患的排泄物主要是咳唾清稀。

孫會(huì)文醫(yī)案［1］：嚴(yán)某，女，55歲。自覺口干，吐涎沫，背心冷，腹中轆轆有聲，曾予西藥治療未好，又用中藥香蘇散、理中湯、四逆散等治之罔效。望之神疲，面及肢浮，舌質(zhì)略淡，苔白潤(rùn)，脈弦滑。此系脾胃升降失司，水濕內(nèi)停而成飲證。治予健脾利水，溫陽蠲飲。方用五苓散（茯苓、澤瀉各30 g，白術(shù)、豬苓各10 g，桂枝5 g），連服15劑而收效。后以人參健脾丸調(diào)其善后。

2 辨咳嗽特點(diǎn)

經(jīng)云：“形寒飲冷則傷肺?！标愋迗@《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》云：“胸中支飲咳源頭”“熟讀《金匱》者自得之”?！督饏T要略》中小青龍湯加減有五方，均以行水為主。因此咳嗽之根由多在于水飲所致?！短碉嫴　返?1條：“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲?！钡?條：“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲?！薄督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》第6條：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之?！备鶕?jù)以上三條原文對(duì)水飲所致咳嗽的描述，伍老認(rèn)為水飲所致咳嗽應(yīng)該具備以下特點(diǎn)：咳緊，咳引頭痛、胸痛、作嘔，甚至咳出眼淚、咳出小便，痰白稀，喉中水雞聲。

3 辨嘔與渴的關(guān)系

《痰飲病》第28條：“嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之?！钡?1條：“先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏加茯苓湯主之?！薄督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》第2條：“先嘔卻渴者，此為欲解；先渴卻嘔者，為水停心下，此屬飲家；嘔家本渴，今反不渴者，以心下有支飲故也，此屬支飲。”以上兩篇的四條原文均提示臨證時(shí)辨嘔與渴的關(guān)系，對(duì)水飲病的診斷非常重要。嘔而渴，為飲卻陽復(fù)；嘔而不渴，為飲盛陽弱；渴而嘔，為飲阻陽郁。

武秀金醫(yī)案［2］：劉某，女，42歲，1982年1月10日初診。頭眩心悸，咽部不適，不時(shí)嘔吐清水與食物，每天少則3～5次，多則10余次，已歷半年。近半月來加劇，以致精神恍惚，疲憊不堪。西醫(yī)診斷為神經(jīng)性嘔吐，給服中西藥，只能取效一時(shí)?？淘\：頭眩心悸，咽中不適，惡心，心下痞，因懼吐，不敢進(jìn)食，有時(shí)只服葡萄糖水，服后2小時(shí)又吐，無力，舌淡，苔白膩，脈虛弱，小半夏加茯苓湯加味。半夏10 g，生姜10 g，茯苓12 g，灶心土250 g（煎湯代水），1劑。服藥后上午未吐，又原方2劑后已能進(jìn)食，2天內(nèi)只吐1次，且量不多，以上方加黨參12 g，3劑。3劑后未吐，能進(jìn)食，隨訪半年未吐。

4 辨服熱藥反應(yīng)

《痰飲病》第38條：“咳滿即止，而更復(fù)渴，沖氣復(fù)發(fā)者，以細(xì)辛、干姜為熱藥也。服之當(dāng)遂渴，而渴反止者，為支飲也。支飲者，法當(dāng)冒，冒者必嘔，嘔者復(fù)內(nèi)半夏，以去其水?！备鶕?jù)原文提示，伍老認(rèn)為通過服熱藥后的反應(yīng)判斷是否有水飲，正符合仲景在《痰飲病》篇原文第15條提出的痰飲病的治療大法“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的內(nèi)涵。

5 辨飲停部位

《痰飲病》第2條：“問曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲；飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲；飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲；咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。”原文中仲景根據(jù)水飲停留部位和主癥明確了四飲的分類，雖然四飲有異，各具特點(diǎn)，但伍老認(rèn)為四飲均應(yīng)具有咳唾清稀一證，伍老還提到溢飲在四肢，身體疼重，臨床上對(duì)于關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等從風(fēng)濕論治無效時(shí)可考慮從痰飲論治。

6 辨局部惡寒

《痰飲病》第8條：“夫心下有留飲，其人背寒冷如手大。”根據(jù)原文背寒冷如手大，提示水飲停留在胸膈，肺虛在背，背上怕冷，臨床也有少數(shù)病人有胃脘部怕冷，同樣是巴掌大地方怕冷。伍老認(rèn)為因痰飲主要停留在人的局部，所以局部惡寒是診斷水飲的一個(gè)重要特征。

趙啟武病案［3］：某女，52歲，自覺背寒2月，時(shí)出冷汗全身無力，口干不欲飲，脘悶納呆，舌淡苔白膩，脈沉弦。辨證為脾陽不足，飲停中焦，給予溫陽化飲的苓桂術(shù)甘湯加味（茯苓20 g，桂枝10 g，白術(shù)10 g，甘草6 g，制附片18 g，干姜10 g，澤瀉10 g），服藥3劑，病人自覺前癥頓失，心情舒暢，豁然而愈。

7 辨頭眩特點(diǎn)

《傷寒論》第67條：“傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。”《痰飲病》第16條：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。”第25條：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之?！蔽槔险J(rèn)為25條提到的支飲不是病名而是作為形容詞理解，苦冒眩就是頭如物冒，昏冒而神不清，水飲內(nèi)停的表現(xiàn)，第31條：“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之?！钡?0條：“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之?！苯Y(jié)合仲景原文，伍老認(rèn)為水飲引起的頭眩常見起則頭眩，或頭如物冒，昏冒而神不清，或頭眩吐涎沫，最典型的就是頭眩吐涎沫。同時(shí)還強(qiáng)調(diào)并非所有起則頭眩均為痰飲，濕氣也可以，但濕氣特點(diǎn)可見舌苔厚膩，口粘，小便短黃；氣虛也可以引起起則頭眩，但脈搏虛弱，舌苔白舌質(zhì)淡，并兼有疲乏無力等氣虛表現(xiàn)。關(guān)于頭眩一直都有這些觀點(diǎn)：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝；無痰不作眩；無虛不作眩；髓海不足，清竅失養(yǎng)?！迸R床均應(yīng)注意鑒別。

劉渡舟醫(yī)案［4］：魏某，男，60歲，河南人?；碱^暈?zāi)垦＃嬗卸Q，鼻亦發(fā)塞，嗅覺不佳。病有數(shù)載，屢治不效，頗以為苦。切其脈弦，視其舌則胖大無倫，苔則水滑而白。辨此證心下有飲，上冒清陽，是以頭冒目眩；其耳鳴、鼻塞，則為濁陰踞上，清竅不利之所致。治以滲利水飲的澤瀉湯（澤瀉24 g，白術(shù)10 g）。此方服一劑而有效，不改方，共服五劑，則頭暈、目眩、耳鳴、鼻塞等癥愈其大半，轉(zhuǎn)方用五苓散溫陽行水而收全功。

8 辨心悸

《原病式》云：“水衰火旺則煩渴，水停心下則悸，悸乃水乘火位，水有余也?！薄秱摗返?2條：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之?！钡?27條：“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。”《痰飲病》第7條：“水在腎，心下悸?！薄督饏T要略·奔豚氣病脈證治第八》第4條：“發(fā)汗后，臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之?！薄督饏T要略·驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證治第十六》第13條：“心下悸者，半夏麻黃丸主之?！薄对∈健诽岢隽诵募潞退嬘嘘P(guān)，仲景原文提出了水飲引起的心悸在心下或臍下。因此伍老認(rèn)為水飲所致心悸有心下悸和臍下悸之分，關(guān)系心腎兩經(jīng)，均與水飲內(nèi)停有關(guān)。

9 辨飲動(dòng)經(jīng)脈證

《傷寒論》第67條：“傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！钡?2條：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之?！薄短碉嫴　返?1條：“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲。”《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第24條：“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者，防已茯苓湯主之?！备鶕?jù)仲景原文提示，伍老認(rèn)為水飲動(dòng)于經(jīng)脈所表現(xiàn)出來的主要是身瞤動(dòng)（即身體筋肉跳動(dòng)）、振振欲擗地（即身體顫抖，站立不穩(wěn)，欲倒于地）。并提到了臨床常見的帕金森病屬中醫(yī)“顫病”范疇。常和痰飲有一定關(guān)系。李彬等［5］認(rèn)為帕金森病為陽氣虛不能溫煦筋脈肌肉，同時(shí)筋脈受水氣浸漬，故筋肉跳動(dòng)，全身顫抖，有欲倒于地之勢(shì)。病屬陽虛水泛，故用真武湯溫陽化水。

10 辨色

《痰飲病》第24條：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實(shí)者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之?！苯Y(jié)合原文和臨床實(shí)際情況，伍老認(rèn)為望色是診斷水飲的重要方法，水飲為患可見面帶虛浮，其色黧黑，或出現(xiàn)水斑（顏、頰、鼻柱、口角等處皮里肉外出現(xiàn)黑斑，類似色素沉著），舌質(zhì)淡潤(rùn)，苔多水滑。同時(shí)還感慨當(dāng)今臨床醫(yī)生，無論是中醫(yī)的望診還是西醫(yī)的體格檢查越來越不被重視，值得反思。

11 辨脈

《痰飲病》第32條：“咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之。”第21條：“脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛。”第12條：“脈雙弦者寒也，皆大下后善虛。脈偏弦者飲也。”《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第10條：“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水，身體腫重。水病脈出者死?！钡?條：“寸口脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒，水不沾流，走于腸間；少陰脈緊而沉，緊則為痛，沉則為水，小便即難?！备鶕?jù)以上仲景原文提示，伍老結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為水飲內(nèi)停的脈象應(yīng)以沉弦為主。

12 辨小便

《痰飲病》第17條：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之；腎氣丸亦主之?！薄督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》第9條：少陰脈緊而沉，緊則為痛，沉則為水，小便即難。”根據(jù)仲景原文 提示，水飲為患多見小便不利之癥，實(shí)則小便不利應(yīng)為水濕痰飲類疾病的常見癥狀，小便不利，飲無出路則水飲內(nèi)停。因此，伍老認(rèn)為小便不利是臨床診斷水飲類疾病的一個(gè)重要指征。

王琦醫(yī)案［6］：沈某，女，64歲。頭暈?zāi)垦?，不能起坐，咳嗽痰稠，胸悶短氣，不飲不食，時(shí)而膚熱，精神恍惚，口唇干燥，苔白少津，脈濡細(xì)滑。證屬痰飲，治宜溫陽逐飲，宣肺散氣法，用腎氣丸化裁：附子9 g，肉桂3 g，山萸肉6 g，熟地6 g，姜半夏9 g，桑皮9 g，陳皮6 g，杏仁 9 g。服2劑后，小便增多，眩暈、胸悶氣短等癥顯著減輕。繼服6劑，各癥痊愈。

13 西醫(yī)檢查輔助

臨床在遇到一些辨證困難的患者，適當(dāng)借助西醫(yī)檢查輔助辨證診斷也能取得意想不到的效果。此處用伍老病案［7］以示啟發(fā)：羅某，男，8歲。1988年11月14日初診?；颊咭蚪Y(jié)核性胸膜炎住吉安市人民醫(yī)院，經(jīng)用抗癆、激素、抽胸水等治療，胸悶、氣喘等癥狀大減，唯下午低熱不退，每天下午體溫在37.5～38 ℃之間。除用西藥外，加用中藥青蒿鱉甲湯等方劑治療一月余，發(fā)熱仍不退，故停藥來南昌求診。見癥如上，晚上汗出熱退，發(fā)熱前無明顯怕冷，熱退時(shí)汗出能至腳，熱高時(shí)腳亦不冷，舌苔薄白，脈弦稍數(shù)。尋思良久，此乃陰虛發(fā)熱，何以用滋陰清熱的青蒿鱉甲湯加減而熱不退？因想到病人胸片示尚有少量胸腔積液，乃用青蒿鱉甲湯加千金葦莖湯。服藥5劑來診，熱退，囑原方再服。伍老認(rèn)為本案辨證要點(diǎn)是午后低熱，確為陰虛之象，但胸片示有少量胸腔積液，說明兼有水飲，故單用青蒿鱉甲湯無效，加用千金葦莖湯熱退。

綜上所述，伍老對(duì)于水飲病的辨證診斷要點(diǎn)總結(jié)精辟實(shí)用，其所涉及內(nèi)容以《金匱要略》的《痰飲病》為主，并廣泛聯(lián)系了其他和水飲有關(guān)的篇章，如咳嗽上氣、奔豚氣、水氣、驚悸、嘔吐、妊娠等內(nèi)容，還聯(lián)系到《傷寒論》的相關(guān)條文內(nèi)容。可以看出，伍老對(duì)水飲病的研究有廣度和深度，臨床經(jīng)驗(yàn)之豐富，為中醫(yī)的繼承和發(fā)揚(yáng)做出了巨大貢獻(xiàn)，實(shí)乃我輩學(xué)習(xí)之榜樣。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-10-11 編輯：杜玲玉珊）