內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌球囊擴(kuò)張術(shù)與聯(lián)合乳頭括約肌切開術(shù)治療膽總管結(jié)石療效比較

方宇韜 沈紅璋 張?bào)泺P

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）已廣泛應(yīng)用于膽胰疾病的診斷和治療，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic minor sphincterotomy,EST）已經(jīng)成為膽總管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療手段，但術(shù)中切開了乳頭括約肌，易導(dǎo)致出血等不良事件；而內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌球囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilatation,EPBD）可以更好保留乳頭括約肌的功能，減少手術(shù)創(chuàng)傷。本研究對杭州市第一人民醫(yī)院近年來采用這兩種方法治療的膽總管結(jié)石患者作一回顧性分析，比較單純行EPBD和EST+EPBD的療效及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取杭州市第一人民醫(yī)院2016年1月至2019年12月收治的行內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張治療的膽總管結(jié)石患者411例，其中男218例，女193例，年齡18～97（66.6±15.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者根據(jù)臨床表現(xiàn)、MRCP、CT、超聲或術(shù)中檢查確診為膽總管結(jié)石者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前凝血功能障礙者（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞1.3）；（2）合并嚴(yán)重肝臟疾病、嚴(yán)重心/肺功能障礙，不具備內(nèi)鏡手術(shù)指征者；（3）合并或懷疑有膽胰管腫瘤者；（4）術(shù)前有消化道出血、消化道穿孔、胰腺炎、感染性休克者；（4）既往有ERCP/EST/EPBD手術(shù)史，膽管遠(yuǎn)端狹窄者；（5）臨床資料不完整者。根據(jù)手術(shù)方式有無行EST分為EPBD組118例和EST＋EPBD組293例，兩組患者基本資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)杭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均禁食8 h，術(shù)前口服10 ml利多卡因膠漿（浙江康德藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批號：H200663818），常規(guī)哌替啶針（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥公司，批號：H21023058）肌肉注射，屈他維林針（杭州賽諾菲制藥有限公司，批號：J20130017）、咪達(dá)唑侖針（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：H20031037）靜脈推注麻醉。使用電子十二指腸鏡（日本Olympus公司，型號：JF260）進(jìn)行常規(guī) ERCP，至十二指腸降部時(shí)采用黃斑馬導(dǎo)絲（美國Boston公司，0.035 in×450 cm）選擇膽管插管，成功后采用碘佛醇（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：H20067896）進(jìn)行膽管造影，判定膽總管內(nèi)結(jié)石情況。沿導(dǎo)絲置入柱狀擴(kuò)張氣囊（美國Boston公司，直徑8～20 mm）于膽總管末端，注意使結(jié)石始終保持在擴(kuò)張氣囊的上方，加壓至柱狀氣囊腰部完全膨隆，保持30～60 s。EST+EPBD組在球囊擴(kuò)張前，使用一次性乳頭括約肌切開刀（美國Boston公司，4.9 F×20 mm）沿11～12點(diǎn)鐘方向逐步行乳頭小切開，切開長度＜5 mm。球囊擴(kuò)張后，采用取石網(wǎng)籃或球囊取石，如結(jié)石取出困難，碎石后再次取石，術(shù)后常規(guī)留置鼻膽引流管，3～5 d后取出，拔管前再次行造影復(fù)查有無結(jié)石。結(jié)石不能一次取盡或術(shù)中監(jiān)測生命體征不平穩(wěn)者留置鼻膽管，擇期2次取石。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的基本資料包括膽道情況（有無十二指腸乳頭憩室、有無結(jié)石嵌頓、膽總管直徑、結(jié)石數(shù)目）；取石情況（取石成功率、一次凈石率、機(jī)械碎石率、手術(shù)時(shí)間）。觀察有無術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后胰腺炎：術(shù)后72 h內(nèi)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛伴血淀粉酶升高達(dá)正常值3倍以上，影像學(xué)提示胰腺炎；出血：包括術(shù)中出血和術(shù)后出血，術(shù)中出血指在手術(shù)過程中或手術(shù)結(jié)束時(shí)見出血或滲血，術(shù)后出血指手術(shù)后數(shù)小時(shí)甚至數(shù)周發(fā)生的出血，患者可出現(xiàn)嘔血、黑便等臨床癥狀，伴有Hb下降≥20 g/L并排除其他原因，或再次內(nèi)鏡下檢查明確出血；感染：出現(xiàn)體溫升高超過38℃，右上腹疼痛并伴有白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞較前明顯上升；術(shù)后穿孔：術(shù)后出現(xiàn)腹痛逐漸加劇，腹部有壓痛反跳痛、肌緊張甚至板狀腹等，腹部立位X線平片或CT檢查提示穿孔。統(tǒng)計(jì)死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者取石情況比較 兩組患者取石成功率、一次凈石率、手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；但EPBD組機(jī)械碎石率明顯高于EST+EPBD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者取石情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及病死率比較 EST+EPBD組患者總出血、術(shù)中出血發(fā)生率均明顯高于EPBD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。兩組患者均無術(shù)后穿孔、感染或死亡發(fā)生。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率比較[例（%）]

3 討論

內(nèi)鏡下治療現(xiàn)已逐步取代傳統(tǒng)外科手術(shù)成為治療膽總管結(jié)石的首選方法，其中EST通過切開十二指腸括約肌取石，成功率可達(dá)85%～96%，但乳頭括約肌切開易導(dǎo)致出血、穿孔、乳頭括約肌功能喪失等不良事件發(fā)生[1-3]。為了保留乳頭括約肌的功能，進(jìn)一步減少創(chuàng)傷，EPBD應(yīng)運(yùn)而生。EPBD在1982年由Staritz等[4]首次提出，即常規(guī)ERCP后，采用球囊對十二指腸乳頭進(jìn)行擴(kuò)張，細(xì)小結(jié)石可直接排出，不能排出者可聯(lián)合網(wǎng)籃取石、機(jī)械碎石等。EPBD對乳頭括約肌的創(chuàng)傷較小，基本不損傷括約肌的正常解剖結(jié)構(gòu)，還可以保留膽管括約肌功能，減少晚期并發(fā)癥[5-6]。

由于球囊擴(kuò)張易引起胰管開口周圍組織損傷和水腫，因此術(shù)后胰腺炎發(fā)生率較高[7]。有學(xué)者提出了EPBD聯(lián)合EST，因?yàn)樵贓PBD之前進(jìn)行有限或中等切口的EST可以將胰孔和膽管口分開，在切口方向引導(dǎo)球囊擴(kuò)張力離開胰管，降低球囊對胰管的壓力[8]，減少因球囊擴(kuò)張對胰管開口的損傷。但本研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，相較于單純EPBD，聯(lián)合EST并不會降低胰腺炎發(fā)生率，單純球囊擴(kuò)張即可達(dá)到擴(kuò)張乳頭、引流膽汁的效果，并且可預(yù)防壺腹開口處梗阻的發(fā)生。

EPBD術(shù)后出血考慮與擴(kuò)張引起乳頭括約肌肌層內(nèi)血管撕裂有關(guān)，而EST對乳頭括約肌進(jìn)行切開，易導(dǎo)致周圍十二指腸血管分支受損，被認(rèn)為是ERCP術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。多因素分析結(jié)果所示，EST切口越長，術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)越大[10]。本研究也發(fā)現(xiàn)，不管是術(shù)中還是術(shù)后出血率，EST+EPBD組均較EPBD組更高，EST對于局部的血管是直接切割，而單純EPBD對于局部解剖屬于鈍性分離，且球囊壓迫有止血功能，因此EST+EPBD組出血率更低。

理論上乳頭切開后實(shí)施球囊擴(kuò)張，可為擴(kuò)張?zhí)峁┓较蛞龑?dǎo)，使得膽管開口的擴(kuò)大更加充分有效，進(jìn)而使結(jié)石更加容易取出，提高取石成功率，降低機(jī)械碎石率。本研究中，兩組患者取石成功率、一次凈石率、手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明EST+EPBD及EPBD具有同樣的取石效果，EPBD組機(jī)械碎石率雖然更高，但對手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并沒有影響，且國外隨機(jī)對照研究以及Meta分析顯示，EST+EPBD組和EPBD組的機(jī)械碎石率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為兩種方式具有同樣的取石效果[11-12]，因此相較于單純EPBD，聯(lián)合EST是否能夠降低機(jī)械碎石率，仍需高質(zhì)量大樣本前瞻性研究來證實(shí)。

綜上所述，EPBD治療膽總管結(jié)石安全有效，單純EPBD和EST+EPBD兩種術(shù)式的取石成功率、一次凈石率、手術(shù)時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，取石效果相當(dāng)，這意味著采用EPBD治療膽總管結(jié)石，具有和EST+EPBD同樣的療效。EST+EPBD雖然可以降低機(jī)械碎石率，但增加了術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，使用機(jī)械碎石并不會增加術(shù)后出血和胰腺炎的發(fā)生率。由于本研究為回顧性分析，存在一定的局限性，如樣本量偏小、單中心研究等，還需高質(zhì)量大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)以進(jìn)一步明確兩種方法的有效性和安全性。另外，由于本研究中的患者隨訪時(shí)間不夠長，導(dǎo)致兩種手術(shù)方式的遠(yuǎn)期并發(fā)癥無法統(tǒng)計(jì)，尚待進(jìn)一步觀察。隨著碎石技術(shù)如Spyglass下激光碎石、體外震波碎石等技術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用，EPBD治療膽總管結(jié)石的療效可能更優(yōu)于EST+EPBD。