改進我國老年醫(yī)療保障籌資機制

內容提要：本文從介紹我國醫(yī)療保險制度改革的歷程和現狀入手，通過分析目前醫(yī)療保險制度改革過程中產生的問題，積極探討了人口老齡化對醫(yī)療保險制度產生的影響。我國是在經濟不發(fā)達的情況下進入老齡化社會的，“未富先老”的現狀更使我國不堪重負，本文提出了人口老齡化導致基金收入減少而支出增加，這種雙面夾擊嚴重地影響了醫(yī)?；鸬氖罩胶?，使得醫(yī)保基金的承受能力令人十分擔憂。文章還介紹國外人口老齡化對醫(yī)療保險制度的影響，并在借鑒國外一些新型做法的基礎上，提出了一些解決問題的對策。

關鍵詞：人口老齡化;醫(yī)療保險;緩解對策

中圖分類號：F842.0

文獻標識碼：A

文章編號：1003-4161(2007)02-0120-04

大多數人一生醫(yī)療費用的80%發(fā)生在60歲以后。人口老齡化對醫(yī)療保險制度的影響重大，主要體現在對醫(yī)療保險基金的需求不斷增長。醫(yī)療保險基金是醫(yī)療保險制度運行的物質基礎和根本保障，對醫(yī)療保險制度的實施至關重要。隨著我國醫(yī)療保險制度改革向縱深發(fā)展，醫(yī)療保險基金的安全運行問題令人擔憂。而人今口老齡化直接導致的參保人員結構老化現象，將是可能導致醫(yī)療保險基金出險的一個重要因素。人口老齡化對醫(yī)療保險基金的籌集和支出都較大，總的來說是增加了基金的風險性。

1.老齡化減少了醫(yī)療保險基金的供給

目前，全國已有一億多人參加了醫(yī)療保險。伴隨著醫(yī)療保險覆蓋人群的不斷擴大，參保人員結構老齡化現象日益嚴重并在加速發(fā)展。人均醫(yī)療費的增長速度遠大于人均GDP的增長速度。參保人員結構老齡化導致基金潛在的壓力很大。 1993年，全國有291萬參保人，其中退休人員23萬人，占總人數的7.9%；1998年，全國共有1 879萬參保人，其中退休人員369萬人，占總數的19.6%;2003年，全國共有10 902萬參保人，其中退休人員2 927萬人，占總數的26.85%。

1.1 醫(yī)療保險的支付隱藏巨大隱患

享受醫(yī)療保險待遇的人數在迅速增多，由于醫(yī)療保險制度是在原公費、勞保醫(yī)療制度的基礎上建立起來的，沒有基金的積累和沉淀，對于實行新制度時已經退休的“老人”來說，他們所需的醫(yī)療保險資金就構成一筆“隱性債務”。在沒有其他渠道的資金解決“老人”醫(yī)療保險“隱形債務”的前提下，人口老齡化給醫(yī)療保險基金帶來了潛在壓力。

由于老齡化的進程加快，使得在職職工與退休人員的比例，即勞動年齡人口負擔老年人口的系數上升。1980年12.8個在職職工中有1位退休人員，到2003年平均2.4個在職職工中就有1位退休人員。這種現象表明，一方面繳納醫(yī)療保險基金費用的人數相對于使用這筆資金的人數在減少，另一方面享受醫(yī)療保險待遇的人數卻在迅速擴大。人口老齡化趨勢將使醫(yī)療保險基金的繳費人群相對縮小，受益人群相對擴大，這樣的一增一減，參保人員人口老齡化的不斷發(fā)展，要確?；鸬陌踩\行，難度將越來越大。

1.2 我國老年參保人員結構性失衡

近幾年來，醫(yī)保制度改革取得不斷進展，建立了以基本醫(yī)療保險為主體，以企業(yè)補充醫(yī)療保險、大病醫(yī)療救助、公務員醫(yī)療補助及商業(yè)醫(yī)療保險等為補充的多層次、多形式的醫(yī)療保障制度，醫(yī)療保險基金基本實現了“以收定支、收支平衡、略有結余”。但是，從我國老年參保人員結構的變化趨勢看，退休人數的增加與在職職工人數的加速減少并存。2002年我國參保人員中在職職工與退休人員的比例為2.58∶1，2003年至2004年底，這一比例在不斷的縮小，由2.25∶1下降成為2∶1，僅僅三年時間醫(yī)保人員結構就由5個在職人員負擔2個退休人員變成由2個在職人員負擔1個退休人員。自實行醫(yī)療保險制度改革以來，參保人員逐步覆蓋至廣大企業(yè)職工和社會靈活就業(yè)人員，但是，參保人員結構老齡化的趨勢在加速，居民期望壽命的增長，使醫(yī)保基金壓力過重。退休人員的增速高于參保人員和基金的增速，所以導致基金的結余率連年遞減，且速度較快，而住院率連年以較快的速度遞增。2002年醫(yī)?；鸬慕Y余率為67.72％，住院率為2.2％，2003年基金結余率為43.51％，住院率為3.81％，2004年基金結余率為37.19％，住院率為4.11％。三年間基金的結余率的平均遞減速度為22.54%，而住院率的增長速率為43.41％，人均占有基金絕對額在不斷減少，兩頭夾擊導致基金運行風險凸現。

1.3 我國醫(yī)保政策突出體現對退休人員的特殊政策

國務院發(fā)布《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1988〕44號）規(guī)定實行在職職工單基數繳費，退休人員不繳納醫(yī)療保險費，退休人員享受的醫(yī)療保險待遇高于在職職工，這符合社會客觀規(guī)律。從各省(市）醫(yī)改具體辦法來看，突出體現了對退休老人的醫(yī)療照顧。如上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險設立了地方附加保險基金，主要用于急診醫(yī)療，以及最高支付限額以上的醫(yī)療費用。據統計，地方附加保險基金有94%的支出是用于退休人員。另外，考慮到20世紀60年代至80年代退休老人養(yǎng)老金低，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法對這部分人員的起付標準、自負標準及共付標準都定得比在職職工低50%、80%、40%。廣東省對退休老人降低起付標準20%至40%，并提高退休老人個人賬戶計入比例，要高出在職職工的1倍，同時將門診慢性病納入統籌基金支付。

這些對退休老人的特殊政策充分體現黨和國家對老年人的照顧，真正體現了中國特色社會主義小康社會制度對老年做到“老有所醫(yī)”，進一步體現對老年人過去對社會所做貢獻的肯定。

1.4 人口老齡化的快速發(fā)展加重了社會勞動人口的負擔

人口老齡化改變了我國的撫養(yǎng)比。在目前情況下，由于老年人群基本上不存在醫(yī)療費用的儲蓄，他們的醫(yī)療費用主要是由現在的社會勞動人口來承擔。但統一籌集資金，現收現付，短期收支平衡以實現互助互濟，社會統籌的醫(yī)療保險，把老年人的醫(yī)療費用全部加諸于當時的社會勞動者身上，就會發(fā)生醫(yī)療保險基金的代際轉移問題，勞動人口不堪重負，從而造成嚴重的社會問題。

2.老齡化增加了醫(yī)療保險基金的支出

人口老齡化是社會經濟發(fā)展、人民生活水平普遍提高，醫(yī)療衛(wèi)生條件改善和科學技術進步的結果。我國人均預期壽命由建國前的35歲，達到了目前的70歲左右；嬰兒死亡率由建國前的20‰降到了目前的3‰左右。我國幾項主要健康指標已達到或接近世界先進水平，“人生七十古來稀”已成為過去，而這令人欣喜的成就背后同時帶來了醫(yī)療費用高速增長的隱憂。

2.1 退休人員慢性病、大病、特病過速增長

在老年人口中，發(fā)生在心腦血管、代謝、精神、神經系統的慢性病的患病率幾乎達 70%以上。根據相關報告顯示我國75歲及以上人口當中，只有10%的人成功地保持健康的體魄，在步入老年之后還繼續(xù)保持健康之軀的人數實在是少之又少，許多人從50～60歲便開始與各種各樣的頑疾和傷殘糾纏不休，空有很長的壽命卻無法安享晚年。老齡人口在增加，人類壽命在延長，但我國2002年的調查報告顯示，老齡人士目前患上糖尿病、心臟病、中風及關節(jié)炎的機會，比15年前增高。15年前，只有13%的老齡人士患上心臟病，2001年這個比率卻增加至36.5%。人口老齡化還造成了精神疾病發(fā)病率和疾病負擔急劇上升，如有阿爾茨海默病(老年癡呆癥）患者400萬，每年用于治療癡呆的直接與間接費用達3 000億元人民幣。專家估計，如果沒有行之有效的防治方法，到21世紀中葉，阿爾茨海默病人總數可能高達總人口的1/10，巨大的開支將對我國的國民經濟構成嚴重威脅。這就說明，醫(yī)療費用增長的主要原因是人口老齡化帶來的，對醫(yī)療保險基金正常運行構成嚴重威脅。病魔和疼痛始終在困擾著老年人，老齡人口的醫(yī)療費用支出為社會造成了沉重的負擔。

2.2 人均醫(yī)療費用和年齡呈正相關

人均醫(yī)療費用和年齡呈正相關，一般情況下，60歲以上年齡組的醫(yī)療費用是60歲以下年齡組醫(yī)療費用的3~5倍，1998年，根據我國29個省市的醫(yī)療保險費用統計表明，在職人員人均醫(yī)療費用477元，退休人員人均醫(yī)療費用1 247元。根據衛(wèi)生部衛(wèi)生統計信息中心有關報告反映，即使按1998年的醫(yī)療實際費用支出計算，人口老齡化帶來的醫(yī)療需求量負擔到2025年將增加47%，如果考慮到各年齡組的醫(yī)療費用按GDP年增長率同比增長，醫(yī)療需求量費用到2025年將達到6萬億元以上，占當年GDP的12%左右。人口老齡化，使醫(yī)療需求在整個GDP中比重不斷上升，巨大的財富將被耗盡，有限的醫(yī)療保險基金將難以支付日益膨脹的醫(yī)療需求，醫(yī)療保險基金收支缺口風險加大。

2.3 醫(yī)療技術的進步，使費用上升較快

醫(yī)學科技的進步與迅速發(fā)展，一方面增加了人們戰(zhàn)勝疾病的措施和手段，另一方面直接使醫(yī)藥費用大幅度上升，并可能成為日益沉重的社會和個人負擔。

由于自上世紀70年代以來全球醫(yī)學生物技術的迅猛發(fā)展，醫(yī)藥產品及其相關服務設施無論在品質和效果上都有質的飛躍。隨著醫(yī)療水平、醫(yī)療技術的不斷提高，許多價格昂貴的醫(yī)療儀器設備、檢查和治療手段的運用，也是作為科技進步和科研投入成本的回報，醫(yī)療服務的價格水平必然相應的上漲，從而導致醫(yī)療費用的上漲。醫(yī)療服務的特殊性決定了其在提供產品價格和數量時，可以偏離市場的實際需求水平。由于健康和疾病風險的不確定性很高，同時醫(yī)療服務專業(yè)化程度也很高，這導致消費者和醫(yī)療服務的提供者之間信息的嚴重不對稱，造成原本希望利用費用分擔機制由需方控制醫(yī)療費用的上漲就很難實現，醫(yī)療費用的過渡增長仍然難以控制。

2.4 就醫(yī)觀念變化提升了醫(yī)療費用支出

就醫(yī)觀念變化提升了醫(yī)療費用支出。隨著醫(yī)療水平、醫(yī)療技術的不斷提高，老年人對自身的保健也從原來的單純治療型向保健型和消費型轉變，有的檢查只需B超就行，患者反而是做彩超甚至做CT、磁共振等。有的人病情用國產藥2 000～3 000元就可治療，而要求用進口藥，使醫(yī)療費用呈幾倍乃至數十倍的增長。有需要接受介入治療的患者，安放體內置換材料等高額醫(yī)用耗材，可以用國產的，偏要用進口材料，例如血管支架，從7 000元到2萬多元不等，安放一個支架相差1萬多元，安放3、4個，費用就相差好幾萬元，本可以二三萬元治好病的，費用一下就上升到十幾萬元，更有甚者安放八萬元的帶膜支架，費用便又呈幾倍增長。

3.醫(yī)療保險基金收支平衡分析

我國參保人群中退休人員所占比例逐漸增大，參保退休人員人均支出的醫(yī)療費用普遍偏高，導致了醫(yī)療保險基金負擔不斷加重，基金風險也在不斷增加。退休人員的住院發(fā)病率是在職人員的1.3倍。醫(yī)療費用支出的大幅增長，必將影響統籌基金的收入和支出結構，對現有的統賬結合模式造成沖擊。

如何實現醫(yī)保基金的收支平衡，既要增收，又要節(jié)支，應采取積極的調整和管理措施。一方面社會人群參保率低，結構老化等原因導致收入減少，而支出增加，基金的積累性在減弱甚至是萎縮，而政府沒有給予相應的財政支持。在醫(yī)療保險基金的征繳中，有一部分企業(yè)確因經營困難，交費能力差，不得已欠費，但是還有一部分經濟效益好的企業(yè)也存在無故拖欠保費的繳納，或者漏報瞞報工資基數來逃避繳費，致使資金的籌資水平低。還有許多經濟效益好的單位應參保而不參保，使得醫(yī)療保險的社會互濟性得不到體現。這類企業(yè)的行為主要原因就是征收手段乏力，社會醫(yī)療保險意識不強。另一方面，老年人患慢性非傳染性疾病較多，需要經常治療而不能徹底治療，統籌基金和個人賬戶都支付嚴重不足，且存在較大缺口，參保人不得不用現金支付，再加上缺少合理有效的供方制約機制導致，如醫(yī)院亂收費、濫用藥、濫檢查以及藥品生產流通環(huán)節(jié)虛高定價等問題，一旦患了大病、重病或慢性病，就會顯得統籌基金和個人支付嚴重不足，并給低收入者和體弱多病者帶來難以承受的經濟負擔，會使他們“因病致窮”或“因病返窮”。

老齡化日益擴張的今天，醫(yī)療保障基金籌集的有限性和醫(yī)療需求的相對無限性，是醫(yī)療保險運行的一對矛盾。而這一矛盾，在目前國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入相對不足的背景下更加凸現出來。改革以來，我國政府投入到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢，在全社會醫(yī)療總費用中，政府投入比例從1980年的36.4%降至2001年的15.5%。因此，政府要加大向老年人醫(yī)療保障事業(yè)方面的資金投入。

4.醫(yī)療保障籌資機制，實現保障基金注入多元化

4.1 加大政府責任，爭取財政補償

加大政府責任，解決醫(yī)療保險制度轉型時期的隱形債務問題，爭取財政補償。解決人口老齡化給醫(yī)?；饚淼娘L險問題，需要政府一定的投入。政府應明確在建立社會醫(yī)療保險制度過程中所承擔的責任，調整財政支出機構，提高財政預算中醫(yī)療保障支出的比例，按退休人員參保的人數給醫(yī)療保險相應的資金補償，增加基金的抗風險能力。

縱觀國際醫(yī)療保險制度的發(fā)展歷程，解決人口老齡化給醫(yī)療保險基金帶來風險的問題，各國政府都投入了一定的財力物力并在建立社會醫(yī)療保障制度過程中積極承擔責任：合理調整財政支出結構，給醫(yī)療保險一定的資金補償；建立貧困老人的醫(yī)療救助制度；針對老年人是慢性病高發(fā)人群的特點，建設社區(qū)醫(yī)療保健站、康復和護理中心，向老年患者提供優(yōu)質低價的服務等。老年醫(yī)療保障擴大化不僅需要增加政府的財政投入，向各企業(yè)及個人征收保險費，而且需要出售部分國有資產，并有組織地大力提倡民間捐款?；踞t(yī)療保險的籌資應以國家立法強制執(zhí)行，以保證其公平性；不屬于基本醫(yī)療保險的部分應以個人積累為主，但國家應在政策上給予扶持，如用于醫(yī)療保險的收入免交個人所得稅，企業(yè)為職工購買醫(yī)療保險的費用，可在稅前列支。

4.2 加強社會保險征繳力度

4.2.1 加強基數審核工作

社會保障資金的籌集與給付構成了政府、企業(yè)、個人間的物質利益再分配關系，這種分配關系是否協調，既關系到社會成員能夠享受到社會保障水平的高低，也關系到整個國家政治的穩(wěn)定、經濟的發(fā)展，是各國政府應著重研究的問題。各部門應高度重視規(guī)范企業(yè)養(yǎng)老保險繳費基數工作。醫(yī)療保險費的征繳與繳費基數密切相關，各級經辦機構應當認真檢查，參保單位的繳費基數申報核定是否符合有關規(guī)定，分析研究各地區(qū)繳費基數偏低的原因，提出規(guī)范繳費基數的得力措施。加強配合，嚴把基數申報關。各級企業(yè)醫(yī)療保險經辦機構在企業(yè)醫(yī)療保險繳費基數申報審核工作中，要按照《社會保險費征繳暫行條例》(國務院令第259號）的規(guī)定，規(guī)范企業(yè)醫(yī)療保險繳費基數，切實做好企業(yè)醫(yī)療保險繳費基數申報審核工作。重申單位繳費基數為本單位參保人員個人繳費基數之和，參保人員個人繳費基數之和小于單位統計年報工資總額的，以統計年報數為單位繳費基數。要采取措施糾正僅按個人繳費基數之和作為單位繳費基數的做法，在全省范圍內必須執(zhí)行省里的統一政策，各地不能自行其是。對經濟效益好、繳費基數偏低或少報繳費人數的參保單位要進行實地稽核，認真查處少報、漏報繳費基數、繳費人數的行為。對少報、漏報繳費基數的參保單位要嚴格進行整改，限期補繳少繳的養(yǎng)老保險費，切實維護參保職工的合法權益。

4.2.2 合理調整繳費方式，退休人員適度繳費

政府主要負責社會保險中公務員及事業(yè)單位人員的保險費用、社會救濟和社會福利與優(yōu)撫開支，其他部分開支應該由企業(yè)和社會成員自己負擔。為了加強個人參加社會保險的責任感，保證社會保障費用的取得，政府必須以法律的形式強制個人交納部分社會保險費，這也成為各國在建立社會保險制度時普遍認同的原則。合理調整繳費方式。規(guī)定參保單位為其退休人員繳納醫(yī)療保險費，在一定程度上可以緩解其不繳費只享受待遇帶給醫(yī)?；鸬膲毫Γ瑫r可以增強參保退休人員的費用節(jié)約意識。由于我國啟動醫(yī)療保險制度改革較晚，退休人員一參保就少繳費或不繳費，這就等于退休人員缺少了30年的基金積累。退休人員沒有積累，而又成為基金的主要消費者，繳費的壓力只能轉嫁到在職人員身上。要解決這個問題，應該設一個30年左右的過渡期。在過渡期內，退休人員應繼續(xù)繳費，待醫(yī)療保險基金有了一定積累，形成良性循環(huán)后，再規(guī)定停止繳費的條件。

4.3 擴展醫(yī)療保險基金的來源渠道

擴展醫(yī)療保險基金的來源渠道。目前醫(yī)療保險籌資渠道還比較單一，主要是企業(yè)和職工繳費。但隨著人口老齡化和職工與退休人員負擔比的提升，醫(yī)療保險基金短缺的現象將日益突出。因此有必要擴大醫(yī)療保險基金的來源，增加基金存量。政府可以嘗試拓寬籌資渠道，如通過一定的優(yōu)惠政策，鼓勵民間慈善捐款；從社會福利彩票所籌集的福利資金中提取一定比例用于老年人醫(yī)療保障事業(yè)，社會保險基金投資運營的收益也可劃撥一部分用于補償醫(yī)療保險費用的開支等。

4.3.1 應將國有股減持所形成的社?；鸢匆欢ū壤齽潛芙o醫(yī)?；?/p>

人們過去只是關注到養(yǎng)老保險基金不足的問題，但是受到人口老齡化的影響，醫(yī)療保險基金不足的現象也必將會出現。我國過去實行的是計劃經濟體制，醫(yī)療費用實行實報實銷，并沒有真正提留在職職工退休后的醫(yī)療保險費，這一塊費用實際上是沉淀到現在的國有資產上去了。通過國有股減持，國有資產變現實際上就是還原當時的國有資產為現在的退休人員的醫(yī)療費用，以彌補退休人員醫(yī)療保險費沒有積累的缺口。這樣形成一定基金，可以在一定程度上彌補醫(yī)保基金的不足。

4.3.2 發(fā)行醫(yī)療保險債券聚攏社會基金

可以發(fā)行利率較高的10年期或更長時間的債券，將短期的醫(yī)療保險基金的風險分擔到將來的一段時間，減小風險系數，也為收入較高的青年職工在年老時提供醫(yī)療基金積累。發(fā)行醫(yī)療保險債券，一部分充實目前的醫(yī)療基金，另一部分用于今后醫(yī)?；鸬姆e累。

4.3.3 通過一定的優(yōu)惠政策，鼓勵民間慈善捐款

通過福利救助性質的社會團體和組織來募集資金，是國外許多國家籌集社會保障基金的一個重要途徑。我們搞醫(yī)療保險也可以通過建立慈善機構，鼓勵社會捐贈。朱镕基總理曾在《關于職工醫(yī)療保障體制改革有關問題的講話》中指出：我國現在百萬富翁、億萬富翁不少，暴發(fā)戶也不少，我們應當號召一下，請他講一點良心，講一點公德，拿一點錢出來搞慈善事業(yè)。指明了建立慈善機構，鼓勵社會捐贈的可行性。要保證這一措施能夠行之有效，國家應運用法律、行政、經濟手段建立一系列切實可行的配套措施，如降低稅率或免稅，給予獎勵等。

4.3.4 加強社會保障基金的投資活動

社會保障基金是一種可以長期投資的基金，當一國經濟持續(xù)增長的情況下，由于宏觀經濟環(huán)境良好，只要社會保障基金采取穩(wěn)健經營，就可以得到長期穩(wěn)定的收益。社會保障基金的運營是一種長期投資的行為，它謀求長期而穩(wěn)定的收益。短期的收益在一定程度上具有波動性和不確定性，如果依靠短期的收益來維持社會保障基金的開支，必然會影響社會保障項目的給付水平。所以，社會保障基金的運營要選擇投資于能夠帶來長期收益的項目。

4.3.5 在社會統籌基礎上的補充商業(yè)醫(yī)療保險

從我國醫(yī)療保障的現狀來看，商業(yè)醫(yī)療保險的作用遠未充分發(fā)揮，同時客觀事實也要求其應成為社會醫(yī)療保險的必要補充。在我國經濟尚處于發(fā)展階段的時期，效率更應成為我國醫(yī)療保障制度的追求目標。為此，應逐步提高個人在社會醫(yī)療保險中的支付比例，鼓勵個人通過商業(yè)醫(yī)療保險來彌補社會醫(yī)療保險的不足，最終提高商業(yè)醫(yī)療保險在整個保障體系中的地位和作用。這種社會統籌基礎上的商業(yè)補充醫(yī)療保險制度，它的優(yōu)點體現在以下幾方面：一是能夠使職工充分享受醫(yī)療保險，從常規(guī)性疾病到癌癥、器官移植等重病、大病，都能得到治療保障，徹底免除職工后顧之憂；二是能有效控制損失浪費，大大減輕企業(yè)和財政的負擔，這是因為作為投保人的社會醫(yī)療保險管理機構對醫(yī)療衛(wèi)生機構有著較強的監(jiān)控機制；三是保障額度高，但交費少，參保范圍廣，避免了逆向選擇，有利于商業(yè)保險公司健康發(fā)展。

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[作者簡介]荊煒(1975-），男，蘭州商學院工商管理學院講師，主要研究方向：人力資源。

[收稿日期]2007-01-15

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