毛發(fā)修復(fù)外科技術(shù)及其進(jìn)展

易 斌 孫錫金 周洪軍 候 春 綜述，胡志奇 審校

健康成人頭發(fā)總數(shù)平均有11～15萬(wàn)根，其生長(zhǎng)受年齡、氣候、環(huán)境及健康狀況等多種因素影響。而禿發(fā)的誘因包括各種疾病、藥物、醫(yī)源性等因素，其治療方法主要有藥物治療和外科治療。1959年，Orentreich成功地在雄激素性脫發(fā)病例中把枕部非雄激素敏感性毛囊移植于禿發(fā)區(qū)，發(fā)現(xiàn)它們移植到禿發(fā)區(qū)后仍能保持其原來(lái)的特性而繼續(xù)生長(zhǎng)，且不隨禿發(fā)區(qū)周圍的毛發(fā)脫落，從而提出了“供區(qū)優(yōu)勢(shì)”理論，這一理論奠定了毛發(fā)修復(fù)外科的生理基礎(chǔ)。

1 毛發(fā)修復(fù)外科技術(shù)的現(xiàn)狀

1．1禿發(fā)頭皮縮減技術(shù)：該技術(shù)適合于發(fā)區(qū)寬度較窄的情況，基本原理即在無(wú)發(fā)區(qū)做長(zhǎng)梭形切口至帽狀腱膜下，去除無(wú)發(fā)區(qū)，沿骨膜上做廣泛潛行分離，以防止傷口張力過(guò)大，拉攏縫合傷口。該技術(shù)雖然方法簡(jiǎn)單，傷口張力很小，但其適應(yīng)證較窄，僅適合于長(zhǎng)窄形的禿發(fā)或病變。而且隨著雄激素性脫發(fā)病程的自然進(jìn)展，禿發(fā)區(qū)術(shù)后出現(xiàn)了再次擴(kuò)大的趨勢(shì)并伴有明顯的瘢痕。另外手術(shù)本身也可能加速禿發(fā)進(jìn)程。

1．2頭皮擴(kuò)張術(shù)：頭皮擴(kuò)張術(shù)其原理是以皮膚的彈性和延展性為基礎(chǔ)，皮膚在持續(xù)一定時(shí)間的伸拉張力作用下，其面積可以增大且不再回縮。頭皮擴(kuò)張術(shù)通過(guò)將有發(fā)區(qū)頭皮擴(kuò)張，使其面積增大，進(jìn)而修復(fù)無(wú)發(fā)區(qū)切除后的缺損。Frodel等認(rèn)為大面積瘢痕性禿發(fā)若直接采用轉(zhuǎn)移皮瓣手術(shù)，即使將皮瓣的帽狀腱膜完全掀起并作減張切開也都難以完全消滅禿發(fā)區(qū)，因而主張積極采用頭皮擴(kuò)張術(shù)修復(fù)。擴(kuò)張后可獲得在顏色：質(zhì)地及毛發(fā)分布方面都和正常頭皮相似的充足的額外頭皮組織，甚至禿發(fā)面積高達(dá)頭皮面積50％左右都可一次性完全修復(fù)，而且又不會(huì)產(chǎn)生新的供區(qū)瘢痕。對(duì)于更大面積的瘢痕性禿發(fā)或病變周圍正常皮膚有限的病例，采用重復(fù)或連續(xù)性擴(kuò)張術(shù)仍可獲得較滿意的修復(fù)，具有理想的整形美容效果，該方法也廣泛用于各部位組織缺損。具體方法為在病變區(qū)(無(wú)發(fā)區(qū))一側(cè)邊沿外2cm做平行切口，在帽狀腱膜與骨膜之間潛行分離，置入皮膚軟組織擴(kuò)張器，可視需要及有發(fā)頭皮情況埋置多個(gè)擴(kuò)張器，經(jīng)注射壺注入生理鹽水至囊逐漸膨大，注水?dāng)U張后4～6周行二：二期手術(shù)。切除無(wú)發(fā)區(qū)，取出擴(kuò)張器，將擴(kuò)張頭皮形成皮辦移轉(zhuǎn)、覆蓋無(wú)發(fā)區(qū)，修整縫合，加壓包扎。但其存在分期手術(shù)、療程長(zhǎng)、多次注射及并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)，有些患者常因擴(kuò)張時(shí)疼痛過(guò)重、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)不愿接納。

1．3頭皮自體移植技術(shù)：該技術(shù)是指含毛發(fā)的自體皮片或皮辦的移植。毛發(fā)移植片的供區(qū)多選自自體頭皮，移植的方法包括條狀移植、小塊移植、打孔移植、毛囊簇移植以及各種局部皮瓣、皮下蒂皮瓣、島狀皮辦、游離皮瓣等。例如：運(yùn)用顳頂部動(dòng)脈的島狀皮瓣修復(fù)眉毛，已經(jīng)被廣泛接受并且不斷改進(jìn)；而游離皮瓣則需通過(guò)顯微外科吻合血管移植于禿發(fā)區(qū)，這項(xiàng)技術(shù)由Ohmori于1980年最早提出，并應(yīng)用于臨床，但由于其技術(shù)條件要求高，需特殊設(shè)備且皮瓣易壞死，成功率極低，很難在臨床推廣。總之，各種移植技術(shù)只要在切取和移植時(shí)不損傷毛囊及各類皮瓣蒂部血供，受區(qū)血供條件好并掌握正確的外科操作技術(shù)，移植一般都會(huì)成功。

1．4毛囊單位移植技術(shù)：切取枕部全厚頭皮條，在放大10倍的雙目立體解剖顯微鏡下解剖獲得毛囊單位，或者直接行毛囊單位拔出，Headington注意到毛發(fā)并非均勻分布，而是以每1～3根為一個(gè)單位出現(xiàn)，每一個(gè)單位有其相對(duì)獨(dú)立的皮脂腺、立毛肌、毛囊周圍血管神經(jīng)叢，稱其為毛囊單位。如果移植物制成這樣的毛囊單位，可以避免不必要的毛囊分離損傷，移植后的成活率可提高。然后將其植入禿發(fā)區(qū)的針孔內(nèi)或者用小的手術(shù)刀片在頭皮上切開的縫隙內(nèi)。假如具備一定的保護(hù)措施，大量的頭發(fā)可以使用該技術(shù)一期或分期完成，術(shù)后4～5個(gè)月內(nèi)可以看到明顯的手術(shù)效果。由于能塑造出較自然的毛發(fā)外觀，近年來(lái)，該技術(shù)被廣泛應(yīng)用于頭發(fā)、眉毛、胡須，甚至是陰毛的修復(fù)。2001年，Goldman、報(bào)道治療因紅寶石Q開關(guān)激光洗眉致禿眉的1例33歲的女性患者時(shí)，他們?cè)?年期間將枕部自體供發(fā)分為4期，采用毛囊單位移植成功地再造了雙側(cè)外形滿意的眉毛。毛囊單位移植的優(yōu)點(diǎn)在于可以獲得較高的毛發(fā)密度，一次手術(shù)每平方厘米可有61根頭發(fā)，且損傷低于其他方法。但該技術(shù)缺點(diǎn)是費(fèi)時(shí)，移植相同數(shù)量的頭發(fā)需花費(fèi)普通治療方法2～3倍的工作時(shí)間。

2 現(xiàn)代毛發(fā)修復(fù)外科技術(shù)的進(jìn)展

綜合以上幾種現(xiàn)代毛發(fā)修復(fù)外科技術(shù)，雖然其療效肯定、持久，曾得到廣大禿發(fā)患者的認(rèn)可，但實(shí)踐證明無(wú)論是哪一種修復(fù)技術(shù)的采用，都是以患者自體擁有充足的供區(qū)毛發(fā)為前提。對(duì)于禿區(qū)而積大，甚至毛發(fā)完全缺失的患者，這些修復(fù)技術(shù)常無(wú)法開展，即便開展，由于供區(qū)不足、移植成活率不穩(wěn)定等因素，手術(shù)后的毛發(fā)密度也無(wú)法達(dá)到滿意效果。況且任何外科手術(shù)都不會(huì)產(chǎn)生新的頭發(fā)，不會(huì)增加頭發(fā)的數(shù)量。許多禿發(fā)患者頭發(fā)的丟失是進(jìn)行性的，毛發(fā)修復(fù)也不能逆轉(zhuǎn)或使其停上，也無(wú)法預(yù)測(cè)其發(fā)展情況。所以，供區(qū)毛發(fā)資源明顯不足，成為現(xiàn)今毛發(fā)修復(fù)外科較難解決的問(wèn)題。科研人員正在為解決這一問(wèn)題探索新的思路。具體如下：

2．1體外重建毛囊：自1990年P(guān)hilpott等首先成功地培養(yǎng)了游離的人頭發(fā)毛囊后，近十幾年毛發(fā)組織工程的相關(guān)研究似乎給我們帶來(lái)了希望，研究者們正在試圖通過(guò)組織工程學(xué)體外培養(yǎng)自體毛囊細(xì)胞，并擴(kuò)增其數(shù)量，在體外重建毛囊，為臨床上治療脫發(fā)疾病提供新的方法。眾多國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)，毛乳頭細(xì)胞是毛發(fā)再生的關(guān)鍵，具有誘導(dǎo)毛囊再生和支持毛發(fā)生長(zhǎng)的重要特征，并已在體外成功培養(yǎng)出了人頭皮、胡須、陰毛與腋毛，小鼠觸須與體毛、單體毛，大鼠體毛和紅猴等毛囊的毛乳頭細(xì)胞。1984年，Jahoda等首次利用培養(yǎng)的毛乳頭細(xì)胞移植到切去下半部分的大鼠毛囊中，移植的毛乳頭細(xì)胞重新形成毛乳頭，誘導(dǎo)外根鞘細(xì)胞增殖產(chǎn)生新的能夠生成毛干的毛球部，這提示DPC在一定條件下能夠重新聚集，誘導(dǎo)毛囊再生。低傳代培養(yǎng)的毛乳頭接種到鼠耳廓的小切口上，發(fā)現(xiàn)在切口上長(zhǎng)出成簇的毛發(fā)纖維，比耳廓固有的毛發(fā)粗、長(zhǎng)，類似于取毛乳頭細(xì)胞部位的觸須。Matsuzaki等用培養(yǎng)的DPC注入到鼠跖皮膚的真表皮交界處，再把該皮膚置于小室中移植到同一動(dòng)物的背部仍可見(jiàn)到大量毛囊和毛發(fā)形成，說(shuō)明毛乳頭細(xì)胞具有誘導(dǎo)和維持毛囊形態(tài)發(fā)生的信息。國(guó)內(nèi)伍津津等用酶消化法從人頭皮毛囊中分離獲得毛乳頭細(xì)胞、真皮鞘細(xì)胞與膠原混合制成膠原凝膠，再將毛囊上皮上段、下段和球部細(xì)胞接種于該膠原凝膠上進(jìn)行器官型培養(yǎng)；同時(shí)將真皮毛乳頭細(xì)胞與外根鞘角化細(xì)胞混合后移植于裸鼠背部皮下組織。結(jié)果在毛囊真皮鞘細(xì)胞與毛囊各段上皮細(xì)胞的器官型培養(yǎng)中可見(jiàn)毛囊樣結(jié)構(gòu)形成，低傳代真皮毛乳頭細(xì)胞與毛囊上皮細(xì)胞混合后移植到裸鼠皮下可形成典型的毛囊結(jié)構(gòu)并長(zhǎng)出毛發(fā)纖維。證實(shí)毛囊真皮部分如毛乳頭細(xì)胞、真皮鞘細(xì)胞與毛囊上皮細(xì)胞的相互作用可以誘導(dǎo)毛囊形成，并進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮素-1(ET-1)和十細(xì)胞因子(SCF)的表達(dá)與毛乳頭細(xì)胞誘導(dǎo)毛囊再生的能力密切相關(guān)。雖然大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)通過(guò)體外培養(yǎng)自體甚至異體毛囊真皮細(xì)胞，誘導(dǎo)表皮細(xì)胞再生出新的毛囊和毛發(fā)，并大量擴(kuò)增，再植入人體具有可行性。但毛囊真皮細(xì)胞的大量分離、擴(kuò)增，理想的植入方法及細(xì)胞支架等方面的技術(shù)操作復(fù)雜，至今仍停留于實(shí)驗(yàn)階段，難以用于臨床。故目前尚無(wú)應(yīng)用于臨床的報(bào)道，還有許多工作有待完成。

2．2異體毛囊移植：隨著對(duì)毛囊移植技術(shù)的開展，毛囊免疫學(xué)方面的研究正在引起人們的關(guān)注，可能山于毛囊的主要組織相容性抗原－Ia(MHC-Ia)的-低表達(dá)和依賴主要組織相容性抗原－Ⅱ(MHC-II)的抗原遞呈作用受抑制，并伴有MHC-Ⅰ下調(diào)產(chǎn)生具有較強(qiáng)的免疫抑制作用的局部產(chǎn)物，使毛囊成為一個(gè)獨(dú)特的免疫赦免器官。Reynolds等成功將一個(gè)人毛囊球部的結(jié)締組織鞘移植到另外一個(gè)不同性別的人皮膚中，并促使毛囊長(zhǎng)出毛發(fā)，顯示該過(guò)程沒(méi)有經(jīng)歷同種異體的免疫排斥反應(yīng)，現(xiàn)已充分證實(shí)嚙齒類動(dòng)物毛囊之間有特殊的免疫逃逸。異體甚至異種間的毛囊移植在臨床應(yīng)用方面也具有廣泛的前景。

2．3可移植假發(fā)仿真技術(shù)：國(guó)內(nèi)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院整形科正試圖研發(fā)一種可移植假發(fā)植入禿區(qū)，該移植物主干為圓柱形，頂端固定發(fā)束，側(cè)面分布鋸齒狀錨刺。移植物主干和錨刺使用均具有良好的生物相容性，柔韌性及抗?fàn)坷缘木郾┲谱?。發(fā)束由單根或多根真人毛發(fā)或其他動(dòng)物毛發(fā)組成，根部插在主干端頭的埋入孔內(nèi)，加壓融合。錨刺在移植物主干上呈多排排列，向發(fā)東方向傾斜角度10°～30°。設(shè)計(jì)原理吸收了流行于歐美的面部除皺鋸齒線的特點(diǎn)，具有較好的錨定效果及較強(qiáng)的抗?fàn)坷员阌陂L(zhǎng)期牢固地存留于頭皮內(nèi)。該移植物的頭皮植入方法是采用毛囊單位移植技術(shù)，即在頭皮用微型鉆頭鉆一個(gè)小孔，用精細(xì)鑷子夾持移植物插入孔內(nèi)，然后小心抽出細(xì)鑷子，移植物便埋于頭皮下。由于移植物側(cè)面分布有鋸齒狀錨刺，向外牽拉發(fā)束時(shí)，鋸齒狀錨刺可掛住移植物周圍的頭皮組織，使其牢固錨定于頭皮內(nèi)。植入過(guò)程省去了顯微解剖毛囊單位的程序，且無(wú)需供區(qū)頭皮，所以相比之下創(chuàng)傷更小，手術(shù)時(shí)間更短，易于被一些禿區(qū)面積大，甚至毛發(fā)完全缺失而無(wú)法采用其他毛發(fā)修復(fù)技術(shù)的患者所接受。這種毛發(fā)雖無(wú)生命，但可達(dá)到較佳仿真效果，外觀逼真，通風(fēng)透氣，通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)其長(zhǎng)期的固定效果好，不易脫落，在頭皮內(nèi)的組織相容性良好，無(wú)排斥反應(yīng)。

隨著毛發(fā)組織工程和毛囊異體移植技術(shù)、毛發(fā)仿真技術(shù)的發(fā)展和完善，毛發(fā)修復(fù)外科還存在較大的發(fā)展空間，目前禿發(fā)基因的發(fā)現(xiàn)，使毛發(fā)修復(fù)外科步入基因水平，在禿發(fā)的預(yù)防和治療方面有著更廣闊的前景。

編輯／李陽(yáng)利

注：本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請(qǐng)以PDF格式閱讀原文。