不同皮瓣修復(fù)虎口電燒傷的功能與美學(xué)效果比較

韓軍濤 姚慶君

[摘要]目的：比較三種皮辦修復(fù)虎口電燒傷的功能與美學(xué)效果。方法：本組共有13例15處虎口電燒傷，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下急診清創(chuàng)，依據(jù)傷口情況，分別采取3種皮辦修復(fù)。①設(shè)計(jì)以第一掌背動(dòng)脈為蒂的示指背皮辦，寬約5cm，遠(yuǎn)端達(dá)近側(cè)指間關(guān)節(jié)：可攜蒂部分中指背皮膚，形成的皮辦遠(yuǎn)端為雙葉。②骨間背則動(dòng)脈為蒂的前臂背側(cè)逆行島狀皮辦，通過(guò)腕部皮下隧道轉(zhuǎn)移。③以旋髂淺或腹壁淺血管為蒂的同側(cè)下腹部薄皮辦帶蒂轉(zhuǎn)移，術(shù)后2周斷蒂。全部病例隨訪(fǎng)6個(gè)月～3年，評(píng)價(jià)修復(fù)虎口功能與外形。結(jié)果：8例11處虎口電燒傷創(chuàng)面以第一掌背動(dòng)脈皮辦修復(fù)．4例4處虎口損傷以同側(cè)前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈逆行島狀皮辦修復(fù)。1例以下腹部皮辦帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)。15例皮瓣轉(zhuǎn)移后循環(huán)良好，創(chuàng)面Ⅰ期修復(fù)。1例前臂背側(cè)島狀逆行皮瓣邊緣因靜脈回流障礙，皮瓣邊緣0．5cm壞死。第一掌背動(dòng)脈皮辦和同側(cè)前臂逆行皮瓣血運(yùn)可靠，質(zhì)地較薄，虎口修復(fù)后外形及功能良好。腹部皮瓣可提供較大面積修復(fù)組織，供區(qū)隱蔽，但修復(fù)后虎口外形和功能欠佳。結(jié)論：以同側(cè)第一掌背動(dòng)脈皮瓣或前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)虎口電燒傷是比較理想的方法。

[關(guān)鍵詞]電燒傷：虎口；皮瓣；修復(fù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R647 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455(2007)01—0042－03

拇指功能占全手功能的50％，其功能的正常發(fā)揮，必須以良好的虎口結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)。而虎口區(qū)外形、功能的完好體現(xiàn)在三個(gè)方面：皮膚及皮下組織的良好的延伸性；穩(wěn)健有力的肌動(dòng)力系統(tǒng)；正常的骨結(jié)構(gòu)關(guān)系。手部虎口電燒傷組織損傷常深達(dá)肌肉、神經(jīng)、骨骼。對(duì)手部功能影響大，通常需要以皮瓣來(lái)修復(fù)。如何選擇合適的皮辦，使修復(fù)的虎口既符合功能要求，又能使供瓣區(qū)和修復(fù)后的虎口符合美學(xué)要求，仍然有待進(jìn)一步探索。本文對(duì)分別應(yīng)用3種不同皮瓣修復(fù)13例16處虎口電燒傷的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料和方法

1．1臨床資料：本組13例16處手虎口電燒傷，患者平均年齡25歲(6～38歲)，男性12例，女性1例，損傷電壓為220～380V，單純虎口損傷10例13處，合并腕部損傷3例，6例為陳舊性損傷，3例指骨外露；其余為傷后48h內(nèi)急診入院患者。

1．2治療方法：在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下急診清創(chuàng)，切除壞死皮膚，探查內(nèi)收拇短肌、第一骨間背側(cè)肌、指固有神經(jīng)。清除壞死肌肉，保留指固有神經(jīng)連續(xù)性。修復(fù)方法：①如第一掌背動(dòng)脈及皮膚正常，設(shè)計(jì)以第一掌背動(dòng)脈為蒂的示指背皮辦，寬約3～5cm，遠(yuǎn)端達(dá)近側(cè)指間關(guān)節(jié)，如創(chuàng)面需要可攜蒂部分中指背皮膚，形成的皮辦遠(yuǎn)端為雙葉，修復(fù)虎口；②如第一掌背皮膚損傷，而不合并有較嚴(yán)重的腕部電損傷，則設(shè)計(jì)以骨間背則動(dòng)脈為蒂的前臂背側(cè)逆行島狀皮辦，以尺骨小頭至肱骨外上髁連線(xiàn)為皮瓣的軸心，遠(yuǎn)1／3設(shè)計(jì)皮瓣，兩側(cè)切開(kāi)皮瓣邊緣，于深筋膜與肌膜之間游離皮瓣，于尺側(cè)伸腕肌與小指伸肌之間找到骨間背側(cè)血管，游離皮辦及血管蒂，于腕部及手背形成皮下隧道，皮瓣通過(guò)皮下隧道轉(zhuǎn)移修復(fù)虎口：③設(shè)計(jì)以旋髂淺或腹壁淺血管為蒂的同側(cè)下腹部薄皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)虎口創(chuàng)面，術(shù)后2周斷蒂。上肢供皮瓣區(qū)均以全厚皮移植修復(fù)，下腹部供瓣區(qū)直接縫合。

2 結(jié)果

13例16處手虎口電燒傷病例中，8例11處創(chuàng)面以第一掌背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)，4例4處以同側(cè)前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈逆行島狀皮辦修復(fù)，1例虎口創(chuàng)面以下腹部皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)。15例皮瓣轉(zhuǎn)移后循環(huán)良好，創(chuàng)面Ⅰ期修復(fù)。1例前臂背側(cè)島狀逆行皮瓣遠(yuǎn)端邊緣因靜脈回流障礙壞死，經(jīng)多次換藥后愈合。隨訪(fǎng)6個(gè)月～3年，16處虎口均無(wú)明顯攣縮，對(duì)掌功能良好。第一掌背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)的虎口外形最佳，對(duì)拇外展與內(nèi)收功能影響最小；下腹部皮瓣較臃腫，皮膚延展性差，對(duì)拇內(nèi)收功能影響最大。前臂逆行島狀皮辦供區(qū)較暴露，遺留的線(xiàn)性瘢痕和全厚皮移植后的色素沉著對(duì)患者心理影響較大。6只手因損傷早期內(nèi)收拇短肌損傷，致拇內(nèi)收功能部分喪失。

典型病例：男，27歲，左手虎口電擊傷15天于2001年4月10日住院，左手虎口創(chuàng)面5cm×4cm，拇內(nèi)收肌部分壞死，拇指橈側(cè)感覺(jué)減退，拇內(nèi)收功能受限。傷后17天在臂叢麻醉下行左手虎口清創(chuàng)，設(shè)計(jì)同側(cè)第一掌背動(dòng)脈皮瓣4cm×7cm轉(zhuǎn)移修復(fù)左手虎口，示指背供瓣區(qū)全厚皮膚移植。皮瓣循環(huán)良好，傷口一期愈合。術(shù)后5個(gè)月隨訪(fǎng)，虎口夾角為80°，拇指對(duì)掌功能正常，內(nèi)收功能輕度受限，示指背植皮區(qū)輕度色素沉著，示指掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈伸自如(圖1、2)。

3 討論

手電燒傷在電燒傷中最為常見(jiàn)，有報(bào)導(dǎo)占全部電燒傷67％。高壓電燒傷易損傷全手、腕部，截肢率高：而手部低壓電燒傷，則以虎口及指掌側(cè)損傷多見(jiàn)，除皮膚損傷外，常有內(nèi)收拇短肌、拇指固有神經(jīng)、血管及示指神經(jīng)、血管損傷；嚴(yán)重者可合并有拇短展肌及拇短屈肌損傷，修復(fù)不當(dāng)可嚴(yán)重影響手功能。

虎口電損傷的修復(fù)原則：應(yīng)盡早清除壞死組織，創(chuàng)面以皮瓣或皮瓣與游離植皮聯(lián)合應(yīng)用Ⅰ期修復(fù)，可避免傷口感染，保留殘留拇內(nèi)收肌功能，避免指神經(jīng)繼發(fā)性壞死，最大限度保留拇指功能。

選擇合適的皮辦供區(qū)是保證修復(fù)后虎口功能與美學(xué)效果的重要因素。應(yīng)以臨近皮瓣，簡(jiǎn)便安全的方案為首選。如第1掌背血管、皮膚未受損，則示指近節(jié)背側(cè)皮辦應(yīng)作為虎口開(kāi)大首選方案，此皮瓣以第一掌背動(dòng)脈的示指橈背側(cè)分支為蒂，可作為局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)虎口創(chuàng)面。該皮瓣血管恒定，血運(yùn)可靠，皮瓣質(zhì)地較薄，皮瓣內(nèi)含有橈神經(jīng)皮支，有感覺(jué)，修復(fù)后外形及功能良好。如虎口創(chuàng)面較寬，或攜帶部分中指正常皮膚。如第1掌背皮膚受損，則同側(cè)前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣亦為良好的供區(qū)，皮瓣質(zhì)地較薄，修復(fù)后功能、外形良好，一次手術(shù)就可完全修復(fù)創(chuàng)面。下腹部皮瓣亦可作為一個(gè)可選擇的皮瓣供區(qū)，操作簡(jiǎn)單，可提供較大面積修復(fù)組織：如果合并有腕部損傷，腹部皮辦還可設(shè)計(jì)成雙葉瓣，可同時(shí)修復(fù)腕部電損傷。但該皮瓣較厚，影響拇內(nèi)收功能，外形欠佳；需兩次以上手術(shù)，也是其缺點(diǎn)。

醫(yī)學(xué)美學(xué)的理念，不僅體現(xiàn)在美容醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐中，也體現(xiàn)在其他臨床醫(yī)學(xué)各專(zhuān)科的臨床實(shí)踐中。臨床醫(yī)學(xué)各專(zhuān)科醫(yī)師在治療各自相關(guān)疾病，使患者恢復(fù)身體健康的同時(shí)，也都在力求對(duì)人體外觀(guān)形態(tài)的最小損傷和最小破壞，最大限度地維護(hù)人體正常肌膚的完整。選擇皮瓣修復(fù)創(chuàng)面時(shí)，既要考慮受區(qū)的功能與美學(xué)要求，還應(yīng)該重視對(duì)供區(qū)的功能與外形的影響。手作為一個(gè)完整的美容功能單位，皮瓣受區(qū)和供區(qū)在一個(gè)美容功能單位內(nèi)，第一掌背動(dòng)脈皮瓣供區(qū)全厚皮移植后，雖然也遺留輕度瘢痕增生和色素沉著，對(duì)患者的審美心理的影響要小：同樣是全厚皮移植后的前臂供區(qū)，因?yàn)槲挥诹硪粋€(gè)美容功能單位，對(duì)美感的損害要大。

虎口的完好結(jié)構(gòu)是拇指發(fā)揮正常功能的基礎(chǔ)，在處理虎口的電損傷時(shí)，應(yīng)時(shí)刻注意防止各種可能導(dǎo)致虎口攣縮的情況發(fā)生。術(shù)中切口應(yīng)沿皮紋方向延伸，清創(chuàng)及止血徹底，皮瓣下置負(fù)壓引流管充分引流，術(shù)后用石膏將拇指固定于虎口開(kāi)大的功能位，都可以從一定程度上減少虎口攣縮的發(fā)生率，改善虎口修復(fù)后的遠(yuǎn)期療效。

編輯／張惠娟

注：本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請(qǐng)以PDF格式閱讀原文。