附加異體軟骨支架矯正下瞼瘢痕性外翻

許明火 陳寶駒

[摘要]目的：本研究在傳統(tǒng)的下瞼外翻矯正術(shù)中，采用異體軟骨內(nèi)置于外翻矯正中的下眼瞼，觀察其對瘢痕性下瞼外翻的臨床矯治效果。方法：于眼輪匝肌淺面或深面植入半月形異體軟骨支架。結(jié)果：2000年1月至2003年12月間燒傷后下瞼外翻患者18例，術(shù)后17例患者下瞼外翻得到徹底矯正，另僅l例因植皮后皮片存活欠佳，導致異體軟骨外露，取出后重新植皮修復，4月后再度下瞼外翻，經(jīng)上法修復。經(jīng)過6個月以上的隨訪，眼裂啟閉功能良好，下瞼外翻未復發(fā)。結(jié)論：在傳統(tǒng)的瘢痕性瞼外翻矯正術(shù)中附加異體軟骨支架支撐下瞼，可以拮抗其表面皮膚組織的攣縮，防止再度出現(xiàn)下瞼外翻。

[關(guān)鍵詞]異體軟骨；下瞼；瘢痕：外翻

[中圖分類號]R739 [文獻標識碼]A [文章編號]1008—6455(2007)01—0065－02

涉及眼瞼或眼周的燒傷，后期通常遺留眼瞼瘢痕，往往因其攣縮出現(xiàn)眼瞼外翻，導致眼裂閉合功能障礙，可出現(xiàn)結(jié)膜干燥、結(jié)膜炎、溢淚，重者角膜出現(xiàn)浸潤潰瘍，甚至導致失明。傳統(tǒng)的瘢痕性下瞼外翻矯正術(shù)，有時會欠矯或復發(fā)，需要多次手術(shù)才得以矯正，加重患者的經(jīng)濟負擔和心理負擔。如何尋找一種更完美的手術(shù)方式，一直是整形外科的追求目標。本研究在應用傳統(tǒng)的瘢痕性下瞼外翻矯正術(shù)的同時，附加異體軟骨支架內(nèi)置于外翻的下眼瞼，其下方以眶下壁為支撐點的方法應用于2000年1月至2004年1月間燒傷后下瞼外翻18例，效果滿意，報道如下。

1 資料和方法

1．1一般資料：本組18例共26只患眼，男性10例，女性8例，年齡10歲～43歲，均為中重度燒傷后瘢痕性下眼瞼外翻，下眼瞼外翻的時間最短2個月，最長13年，其中16只眼下瞼瞼緣外翻，10只眼下瞼結(jié)膜同時外翻，所有患者均存在明顯溢淚表現(xiàn)，下眼瞼結(jié)膜粗糙或肉芽組織增生。采用異體軟骨片(一般25mm×10mm，取自捐獻尸體的肋軟骨，去除軟骨膜后，75％酒精浸泡備用)作支架，以中厚皮片覆蓋(14例)、局部皮辦(4例)覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后療效評價根據(jù)眼瞼閉合程度和術(shù)后6個月以上的眼部外觀，并結(jié)合患者及其家屬對手術(shù)的滿意程度。以6個月以上的遠期隨訪者的滿意程度進行統(tǒng)計，滿意程度分為非常滿意、滿意、不滿意、無效四級標準。

1．2手術(shù)方法

1．2．1術(shù)前準備：術(shù)前3天每日用溫生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，滴入0．25％氯霉素眼藥水并涂眼膏，控制結(jié)膜炎癥。

1．2．2手術(shù)經(jīng)過：采用區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉或局部浸潤麻醉，距下瞼緣2mm處作與瞼緣平行的皮膚切口，切除部分瘢痕組織并充分松解瘢痕粘連，先將外翻的瞼板復位。根據(jù)創(chuàng)面的大小和創(chuàng)面覆蓋的方式選擇異體軟骨埋植的位置。在眼輪匝肌下方鈍性剝離，注意保持眼輪匝肌的完整性，異體軟骨修剪成類似于下瞼板的形狀，但下部要偏長，最好支撐于眼眶下壁。如果患者存在下眼瞼組織增長，可以同時行瞼板瞼結(jié)膜三角形切除縮短下瞼緣，但避免形成切跡畸形。創(chuàng)面如果較小，可以考慮采用顴部旋轉(zhuǎn)皮瓣、顳部旋轉(zhuǎn)皮瓣、上眼輪匝肌肌皮瓣等覆蓋，異體軟骨可以置于眼輪匝肌表面，表面以皮瓣封閉覆蓋創(chuàng)面。創(chuàng)面如果較大，可以考慮上臂內(nèi)側(cè)切取全厚或中厚皮移植修復。術(shù)中觀察眼裂閉合正常，外觀滿意。行“8”字繃帶或雙“8”字繃帶包扎固定或打包加壓包扎。

1．2．3術(shù)后處理：經(jīng)采用異體軟骨支架內(nèi)置后，皮瓣修復患者術(shù)后2天首次換藥，植皮修復患者術(shù)后10天首次換藥。

2 結(jié)果

2．1本組18例中17例25只眼，眼裂閉合完全，瞼緣復位，淚小點無外翻，雙眼瞼緣長度一致，并保持了良好的啟閉功能，無復發(fā)。另1例因移植皮片存活不佳，導致異體軟骨外露，經(jīng)取出再次清創(chuàng)植皮修復，術(shù)后4個月又出現(xiàn)下眼瞼外翻，采用瘢痕松解，上眼輪匝肌肌皮瓣和顴部旋轉(zhuǎn)皮瓣聯(lián)合覆蓋創(chuàng)面，內(nèi)置異體軟骨支架，術(shù)后恢復良好。術(shù)后7～10天拆線，見眼裂閉合正常，功能和外觀滿意。所有患者術(shù)后6個月以上隨訪，眼瞼閉合功能和眼部外形均較好。滿意程度統(tǒng)計分析，非常滿意16例，占94％：滿意1例，占6％。

2．2典型病例如圖1、2、3。

3 討論

眼瞼與眼周燒傷后容易產(chǎn)生瘢痕攣縮，尤其下眼瞼的瘢痕攣縮更容易出現(xiàn)下瞼外翻，導致結(jié)膜長時間暴露和淚小點外露，結(jié)膜得不到淚液的滋潤，結(jié)膜容易干燥、充血、慢性炎癥和肉芽組織增生。淚小點外露可出現(xiàn)溢淚，頻繁拭淚，使下瞼組織逐漸松弛，瞼外翻更趨嚴重。往常單純皮片移植修復下瞼外翻的復發(fā)率較高，有的需要經(jīng)歷多次手術(shù)。

既然下瞼外翻的動力來源于皮膚組織瘢痕攣縮的回縮力量和重力的雙重作用，那么是否可以在下瞼內(nèi)放置一種支撐物加強瞼板的作用，拮抗這兩種力量，同時對局部外觀和功能無影響，而且患者本人及家屬能夠接受。關(guān)于選材問題，選擇金屬，支撐力量最強，但本身重量較大，后期可能位置容易改變，加重重力的作用，導致下瞼外翻再度出現(xiàn)。選擇骨性組織，在外力作用下，可能造成眼球的傷害。選擇自體軟骨組織，需要從自身取材，患者需要較多地解釋才有可能接受。目前較為流行的生物材料，我們也曾經(jīng)采用過，也可取得較好的效果，但總體感覺偏硬，而且價格昂貴，多數(shù)患者經(jīng)濟負擔困難。曾經(jīng)有報道采用異體鞏膜做支架，但取材量較小，而異體軟骨取材較大，而且保存方便，滅菌也方便。

基于以上考慮，根據(jù)患者局部情況，選擇不同的創(chuàng)面覆蓋方式，包括游離皮片移植和局部皮瓣轉(zhuǎn)移等，但深面均放置異體軟骨支架，只要傷口愈合良好，異體軟骨不發(fā)生外露，均可取得滿意的修復效果。對于眼部嚴重燒傷后眼輪匝肌缺如的患者，異體軟骨支架甚至可以考慮植入眶隔，這種方式我們也采用過，對患者無明顯不良影響和并發(fā)癥，術(shù)后遠期效果非常好。

關(guān)于異體軟骨支架埋植的位置，主要根據(jù)患者周圍皮膚組織的正常與否和眼輪匝肌的完整程度，如果單純下瞼瘢痕性外翻，周圍組織為正常皮膚，采用單純或聯(lián)合局部皮辦轉(zhuǎn)移修復效果較好，不用游離眼輪匝肌，避免在別處取皮，減少繼發(fā)性瘢痕，而且外觀更好。如果周圍組織均為瘢痕組織覆蓋，局部皮辦轉(zhuǎn)移又困難，而且皮瓣血運較難保證，硬性轉(zhuǎn)移皮瓣容易成角畸形，需要后期皮瓣整復，還不如移植中厚皮片，慎用全厚皮片，主要因為其重力牽拉作用。異體軟骨的大小也要掌握合適，太小或太大均起不到支撐作用，以上界達下瞼緣，下界接近眶下壁最為合適，依靠眶下壁骨性結(jié)構(gòu)的支撐，起到防止下瞼再度外翻的作用。

目前修復下眼瞼外翻的手術(shù)方式較多，皮片移植包括單純植皮、擴大植皮等，皮瓣轉(zhuǎn)移包括局部皮瓣和遠位皮瓣轉(zhuǎn)移，如耳后島狀皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移，但顳淺動脈耳后支細小，容易損傷，難以推廣。而本手術(shù)方法操作較為簡單，材料較容易獲取，保存也非常方便，對患者不造成新的痛苦。

鑒于此，我們認為附加異體軟骨支架支撐，結(jié)合傳統(tǒng)的皮片移植或局部皮辦轉(zhuǎn)移覆蓋的方式修復下眼瞼外翻，不僅糾正了眼裂閉合不全，而且遠期隨訪效果仍滿意，功能及外觀良好，減少了眼球損傷機會和患者反復手術(shù)的痛苦，手術(shù)操作并不復雜，值得推廣應用。

編輯／張惠娟

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