擴(kuò)張的超薄皮瓣分區(qū)修復(fù)顏面部燒傷瘢痕

張君毅 馬婷婷 范金財(cái)

[摘要]目的：對于燒傷后大面積面部瘢痕，探討一種能最大限度達(dá)到面部特殊功能和形態(tài)要求的組織修復(fù)方法。方法：根據(jù)瘢痕的范圍結(jié)合美容分區(qū)將擴(kuò)張器置入真皮下血管網(wǎng)下；術(shù)后5天開始注水，間隔3～5天，平均約60天完成注水過程；瘢痕切除，擴(kuò)張皮辦分葉或不分葉轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損，必要時(shí)輔以擴(kuò)張后的真皮下血管網(wǎng)皮片移植，均取得良好的效果。結(jié)果：術(shù)后隨訪6個(gè)月到2年，38個(gè)病例轉(zhuǎn)移后的皮辦不需要修薄，外觀和功能均比較滿意。結(jié)論：保留真皮下血管網(wǎng)的擴(kuò)張皮辦結(jié)合擴(kuò)張后的真皮下血管網(wǎng)皮片移植能夠提供較多的高質(zhì)量的額外皮膚，是一種高效、實(shí)用并且更接近顏面部美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的組織修復(fù)方法。

[關(guān)鍵詞]燒傷瘢痕；組織擴(kuò)張；超薄皮辦；分區(qū)修復(fù)

[中圖分類號]R619^＋．6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號]1008—6455(2007)01—0047－04

面部燒傷后往往遺留大面積瘢痕和器官畸形，容貌的丑陋以及語言、呼吸、視聽、進(jìn)食等功能的障礙，給患者身心都帶來極大的影響。傳統(tǒng)的直接縫合，局部皮辦，皮片移植川等方法都存在著不少缺陷。而組織擴(kuò)張技術(shù)在臨床應(yīng)用以來，以其諸多優(yōu)點(diǎn)一直是修復(fù)面部瘢痕的主要方法，但仍很難達(dá)到面部特殊的功能和形態(tài)要求，如何恢復(fù)重建面部的外形和功能就成為整形外科醫(yī)生面臨的重要問題。本文擬在大面積面部燒傷瘢痕修復(fù)的臨床應(yīng)用中，運(yùn)用組織擴(kuò)張技術(shù)結(jié)合顏面部美學(xué)的特殊要求，探討修復(fù)顏面瘢痕的有效方法和手術(shù)技巧。

1 對象和方法

1．1對象：2004～2005年，本科運(yùn)用組織擴(kuò)張技術(shù)治療燒傷后面部瘢痕患者共38例，該組病人年齡6～42歲。根據(jù)面部瘢痕所累及的美學(xué)單位的數(shù)量我們將該組病例分為三種類型：第一類瘢痕只局限在一個(gè)美學(xué)單位內(nèi)(n=7)；第二類累及到2到3個(gè)美學(xué)單位(n=22)；第三類為全顏面瘢痕(n=9)。瘢痕切除后面部皮膚的缺損最小為4cm×2cm，最大為20cm×18cm。

1．2方法：Ⅰ期：擴(kuò)張器置入。手術(shù)切口一般垂直或平行于擴(kuò)張器的邊緣，位于瘢痕上。根據(jù)缺損周圍的正常皮膚情況和瘢痕范圍選擇適當(dāng)形狀和大小的皮膚擴(kuò)張器，在斑痕上選擇與擴(kuò)張器垂直或平行于擴(kuò)張器邊緣的手術(shù)切口，切開后在淺筋膜層行鈍性分離，注意保留真皮下血管網(wǎng)的完整性。術(shù)后5天內(nèi)開始注水?dāng)U張，間隔3～5天注水一次，根據(jù)擴(kuò)張過程中皮瓣的色澤和病人的疼痛感適當(dāng)調(diào)整每次的注水量，平均注水約60天左右，達(dá)到皮膚擴(kuò)張的最佳狀態(tài)后停止注水，休養(yǎng)1～2周準(zhǔn)備二期手術(shù)。

Ⅱ期：瘢痕切除，擴(kuò)張器取出，擴(kuò)張皮辦旋轉(zhuǎn)、推進(jìn)，結(jié)合擴(kuò)張后皮片移植的方法，分區(qū)修復(fù)瘢痕切除后的缺損，供區(qū)直接縫合。

2 結(jié)果

本組38個(gè)病例均在一個(gè)擴(kuò)張治療周期內(nèi)完成。其中一例在擴(kuò)張皮辦轉(zhuǎn)移后發(fā)生3cm×2cm的皮辦末端淺表壞死，經(jīng)后期換藥愈合：一例在皮膚擴(kuò)張末期，因兩個(gè)擴(kuò)張皮辦之間的相互壓迫，擴(kuò)張皮辦出現(xiàn)小面積的壞死破潰，在Ⅱ期皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)切除壞死的部分，沒有影響最終的手術(shù)效果。其余病例均沒有感染、擴(kuò)張器外露等并發(fā)癥的出現(xiàn)，轉(zhuǎn)移后的皮辦不需要修薄，供區(qū)均為直接縫合，無增生性瘢痕。術(shù)后隨訪6個(gè)月到2年，外觀和功能均比較滿意。

3 典型病例

病例一：某男，33歲，工作中鐵水燙傷面部一．年。創(chuàng)面愈合后在右耳前、和右側(cè)上下唇增生性瘢痕。入院后擬采用擴(kuò)張皮辦修復(fù)，設(shè)計(jì)Ⅰ期在右頰部瘢痕旁埋置100ml圓形擴(kuò)張器一枚，部分位于瘢痕下。右側(cè)頸部埋置300ml長方形擴(kuò)張器一枚。手術(shù)切口選擇瘢痕上靠近剝離腔隙，切開皮膚，面部于淺筋膜層，頸部在頸闊肌上行鈍性剝離。擴(kuò)張器置入術(shù)后一周開始注水?dāng)U張，10周完成擴(kuò)張，頸部擴(kuò)張器共注水400ml，面部擴(kuò)張器注水230ml。休養(yǎng)一周后開始二期手術(shù)。Ⅱ期切除右頰部、右耳后瘢痕，取出面部和頸部擴(kuò)張器，形成兩個(gè)擴(kuò)張皮辦，分別修復(fù)頰部和右耳后的缺損，切口線留在右耳前、后隱蔽處。右上下唇瘢痕采用瘢痕組織掏除，保留瘢痕表皮，使瘢痕平整。供區(qū)直接拉攏縫合，術(shù)后一年隨訪，效果滿意(圖1)。

病例二：某女，31歲，燒傷后全顏面瘢痕2年入院，入院檢查：瘢痕在鼻旁、口周增厚，形成環(huán)狀攣縮，致鼻孔、口裂縮小，張口受限，但呼吸、進(jìn)食等功能正常。我們在雙側(cè)頸部擴(kuò)張器埋置部位剝離兩個(gè)腔隙，每個(gè)腔隙各重疊置入300ml長方形擴(kuò)張器兩枚，共4枚，另外在雙側(cè)胸鎖部各置入500ml擴(kuò)張器一枚。經(jīng)12周時(shí)間擴(kuò)張完成后，行Ⅱ期手術(shù)。頸部擴(kuò)張器取出后，將兩個(gè)擴(kuò)張囊腔之間中隔切斷，形成一個(gè)18cm×30cm的巨大擴(kuò)張皮瓣。雙側(cè)頰部瘢痕切除后，將巨大擴(kuò)張皮辦中間縱行切斷分成兩葉，分別修復(fù)雙側(cè)頰部缺損。額部瘢痕切除后的皮膚缺損則利用右胸鎖部擴(kuò)張后的真皮下血管網(wǎng)皮片移植修復(fù)，切口線均留在發(fā)際、耳前、口周、鼻旁等隱蔽部位和美容單位的分界部位。頸胸部供區(qū)均直接縫合。術(shù)后9個(gè)月隨訪效果滿意，下一步治療計(jì)劃擬修復(fù)眶鼻等美學(xué)單位(圖2)。

病例三：某男，6歲，額、鼻、雙側(cè)顴頰部燒傷后瘢痕，雙側(cè)下頜區(qū)為正常皮膚。Ⅰ期于雙側(cè)下頜區(qū)和頸部各置入兩枚100ml圓形擴(kuò)張器和兩枚150ml長方形擴(kuò)張器。擴(kuò)張后期，因上下擴(kuò)張皮辦之間的相互壓迫，雙側(cè)頸部擴(kuò)張皮辦接觸部位發(fā)生小面積的壞死。Ⅱ期手術(shù)雙側(cè)下頜區(qū)擴(kuò)張皮瓣分別修復(fù)同側(cè)顴頰部瘢痕切除后的缺損。切除頸部擴(kuò)張皮瓣小面積的壞死部分，切取部分?jǐn)U張后的真皮下血管網(wǎng)皮片用以修復(fù)額部、鼻部瘢痕切除后的創(chuàng)面。供區(qū)直接縫合覆蓋，無瘢痕增生。修復(fù)后的額部、鼻部、顴頰部外形滿意。術(shù)后14個(gè)月隨訪效果良好(圖3)。

病例四：某男，7歲，眶下緣水平以下燒傷后增生性瘢痕，尤其以口周、鼻周以及鼻背增生明顯，張口明顯受限。一期手術(shù)于雙側(cè)頸部埋置長方形擴(kuò)張器兩枚。擴(kuò)張完成后，切除右側(cè)鼻基底以下，左側(cè)口角以下瘢痕，取出擴(kuò)張器，擴(kuò)張皮辦向上推進(jìn)轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損，未切除瘢痕局部削薄修整。術(shù)后皮瓣全部成活，無手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪，面部及口鼻等器官外形得到明顯改善。下一步治療擬繼續(xù)行擴(kuò)張皮瓣修復(fù)頰部和鼻背殘余瘢痕(圖4)。

4 討論

在面部燒傷后大面積瘢痕的修復(fù)中，如何獲得足夠的、高質(zhì)量的皮膚組織是整形外科具有挑戰(zhàn)性的難題。傳統(tǒng)的方法只能進(jìn)行皮片移植和遠(yuǎn)位皮瓣的轉(zhuǎn)移，但移植物與受區(qū)皮膚在質(zhì)地、色澤的不相匹配以及供區(qū)的繼發(fā)缺損往往不被患者所接受。自從Dr．Chedomir Radovan將組織擴(kuò)張技術(shù)運(yùn)用到整形外科以來，因缺損區(qū)臨近的擴(kuò)張皮辦具有在質(zhì)地、色澤更接近于受區(qū)正常皮膚，轉(zhuǎn)移方便，同時(shí)，能夠提供額外的、高質(zhì)量的皮膚組織，而沒有供區(qū)的繼發(fā)缺損等諸多優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。

面部皮膚具有獨(dú)特的性質(zhì)，其深部的表情肌借皮下支持帶與皮膚組織相連，具有豐富的表情作用。用身體其他部位的厚皮辦或皮片覆蓋面部瘢痕切除后的缺損，因較厚的皮下組織或較差的皮膚彈性．很難再現(xiàn)面部的表情，而采用面頸部擴(kuò)張后的超薄皮辦來修復(fù)缺損，由于皮辦較薄，很容易使表情肌和轉(zhuǎn)移的皮膚組織間建立連接，在一定程度上再現(xiàn)面部的表情。

面部皮膚缺損的修復(fù)不同于身體其他部位，不是一個(gè)對被覆組織簡單的覆蓋過程。Gonzales-Ulloat首先提出面部美容單位這個(gè)概念，這為整形外科醫(yī)生在修復(fù)面部不同區(qū)域缺損時(shí)提供了一個(gè)面部整形美容應(yīng)遵循的美學(xué)原則，我們將面部瘢痕按所累及的美容單位進(jìn)行分類，就是遵循這個(gè)原則，使治療能系統(tǒng)化、個(gè)性化，符合面部的美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

對于第一種類型僅僅累及一個(gè)美學(xué)單位的面部瘢痕，手術(shù)治療相對簡單，療程也相對較短。此類型所累及的大部分是頰部或額部，所以往往局部擴(kuò)張一次就能夠修復(fù)缺損。額部瘢痕切除后，如果缺損僅僅只占額部的一部分而又不能夠直接縫合，那么剩下的正常皮膚則是置入擴(kuò)張器的最佳部位，這樣皮瓣轉(zhuǎn)移后能使額部成為一個(gè)整體，并且切口有可能位于發(fā)際內(nèi)而不明顯。如果額部大部分都為瘢痕組織，那么可將瘢痕連同少量的正常皮膚一并切除，造成整個(gè)額部的皮膚缺損，而采用頸部或胸鎖區(qū)擴(kuò)張后的真皮下血管網(wǎng)皮片移植，將縫線留在發(fā)際和美容分區(qū)交界處，也能獲得較好的效果。雙側(cè)頰部中上部的瘢痕切除后，采用頸部或下頜區(qū)的擴(kuò)張皮辦修復(fù)缺損是一種很好的選擇。而下面部的缺損則可以擴(kuò)張中面部的皮膚來修復(fù)，而將縫線留在下頜緣，由此造成的下瞼外翻和內(nèi)外眥變形可以靠擴(kuò)張足夠的皮膚量和旋轉(zhuǎn)皮瓣改變張力線來避免。

第二種類型面部瘢痕，因涉及到二到三個(gè)美學(xué)單位，治療相對復(fù)雜。眼瞼、鼻部、上下唇等部位常被累及，而這些部位極易因瘢痕牽拉出現(xiàn)瞼外翻、鼻翼及口角偏斜、小口等畸形。如果不考慮美學(xué)分區(qū)，僅僅采用皮膚擴(kuò)張后的簡單覆蓋，除了皮膚厚度不相匹配的缺點(diǎn)外，擴(kuò)張皮辦縫合后略有張力就會(huì)引起面部器官畸形和移位。對于鼻背和頰部的缺損，如單純一個(gè)擴(kuò)張皮辦覆蓋，會(huì)使鼻部顯扁平，失去鼻的空間立體感，我們首先利用擴(kuò)張后的超薄皮辦修復(fù)面頰部，其次采用擴(kuò)張的真皮下血管網(wǎng)皮片移植修復(fù)鼻背缺損區(qū)，如果再考慮到亞單位的特點(diǎn)，則效果更佳。我們發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張后的真皮下血管網(wǎng)皮片的移植效果明顯優(yōu)越于單純的真皮下血管網(wǎng)皮片而更接近于皮瓣，這可能與兩方面因素有關(guān)：①在皮膚組織擴(kuò)張過程中，由于皮膚組織膠原和基質(zhì)的增生，使擴(kuò)張后的真皮下血管網(wǎng)皮片除具有血運(yùn)豐富的特點(diǎn)外，在質(zhì)地、色澤、彈性等方面更接近于受區(qū)正常皮膚。②擴(kuò)張過程中的延遲作用使毛細(xì)血管以及小血管的密度增強(qiáng)，能加速皮片移植后血運(yùn)的重建。

全顏面瘢痕的修復(fù)是一個(gè)棘手的難題，需要一個(gè)詳盡而周密的治療計(jì)劃。首先需要考慮功能損壞的恢復(fù)問題。因?yàn)槊娌坎荒芴峁┛衫玫恼Ｆつw以及頸部皮膚條件的限制，運(yùn)用常規(guī)的皮膚擴(kuò)張技術(shù)往往很難滿足全顏面缺損修復(fù)的需要。有計(jì)劃，有步驟的按照美學(xué)單位逐步修復(fù)是我們應(yīng)該遵循的原則。在我們接診的數(shù)例全顏面瘢痕的治療中，仍是以皮膚擴(kuò)張為主要手段進(jìn)行逐步修復(fù)，其具體的技巧：①擴(kuò)張器埋置于真皮下層，剝離時(shí)盡量不帶脂肪，保留真皮下血管網(wǎng)，提高皮瓣成活率，使其成為兼有皮片和皮辦優(yōu)點(diǎn)的超薄皮辦；②同一個(gè)擴(kuò)張囊腔內(nèi)重疊埋置兩個(gè)擴(kuò)張器，提高擴(kuò)張效率，提供更多的皮源：③轉(zhuǎn)移過程中采用分葉旋轉(zhuǎn)等手段提高皮瓣的利用率；④連續(xù)接力擴(kuò)張，縮短治療時(shí)間。

總之，對于燒傷后大面積面部瘢痕，根據(jù)瘢痕的范圍結(jié)合美容分區(qū)，應(yīng)用擴(kuò)張后的超薄皮辦及擴(kuò)張后的真皮下血管網(wǎng)皮片移植，不僅能夠提供較多的額外皮膚，而且能夠最大限度地達(dá)到顏面部特殊的功能和形態(tài)要求，是一種高效、實(shí)用并且符合美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的組織修復(fù)方法。

編輯／張惠娟

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