中面部除皺術的進展

亓發(fā)芝 復旦大學附屬中山醫(yī)院整形外科主任，教授，碩士研究生導師，中山醫(yī)院乳腺病診療中心副主任，上海市中華醫(yī)學會整形外科學會、醫(yī)學關學美容學會、上海市醫(yī)學美容質量控制委員會委員，上海市科技進步獎專家評委、中華醫(yī)學會上海市醫(yī)療技術事故首批鑒定專家成員，《中國美容醫(yī)學》、《中國臨床醫(yī)生》、《組織工程與重建外科雜志》、《美容外科時訊》雜志編委。擅長笑容外科、乳房整形再造、毛發(fā)移植以及血管瘤和淋巴水腫的治療等。主編《乳房整形再造外科》、《笑容外科學》、《乳房疾病防治必讀》，參編專著9部，發(fā)表論文余篇(其中第一作者30余篇，SCI收錄5篇)。在國內率先開展了保留皮膚的改良根治術后乳房再造手術、單一毛發(fā)移植治療禿發(fā)和唇裂術后上唇瘢痕、微創(chuàng)手術進行巨孔縮小整形術以及抽吸法治療淋巴水腫等臨床醫(yī)療研究工作。研究方向為毛囊干細胞在創(chuàng)傷愈合中的作用及血管瘤的發(fā)病機制。

面部衰老是多種因素作用的結果，包括皮膚本身的老化，軟組織的萎縮松弛、下垂，重力作用的長期影響以及骨組織的吸收、退縮等。而要使面部年輕化需要多方面的綜合處理，包括改善皮膚質地的激光除皺、光子嫩膚、肉毒桿菌毒素注射除皺，還有骨移植、脂肪移植及提面術等，提面術主要是針對重力長期作用導致的組織松弛而進行的手術方法，手術方式經歷了漫長的演變過程，仍有待進一步的發(fā)展完善。面部軟組織老化表現(xiàn)為脂肪下垂、體積萎縮和皮膚松弛等幾個方面，在面中部具體表現(xiàn)為下眼瞼延長、顴脂肪墊下垂、顴頰溝加深、下頜緣脂肪堆積、鼻唇溝加深以及皮膚松垂。自1976年MitZ、Peyronie發(fā)現(xiàn)面部表淺肌筋膜系統(tǒng)(superfl－cial musculoaponeurotic system，SMAS筋膜)以來，SMAS提緊術便成為面部除皺術的重要組成部分，手術方法包括SMAS折疊、SMAS部分切除及SMAS辦后提等，SMAS除皺明顯改善并延長了手術效果，特別是下頜緣更加明顯，線條清晰且顯的年輕化，但鼻唇溝的形態(tài)沒有明顯改善。為了進一步提高面中部的除皺效果，改善鼻唇溝的形態(tài)，Hamra提出在SMAS下廣泛分離的深層除皺以及多層次分離的復合除皺，通過SMAS帶動皮下脂肪組織向后上提升。Ramirez等提出骨膜下除皺，通過提升骨膜帶動下垂的面中部脂肪組織向后上方向移位。隨后，Hamra又提出了向上方垂直提升下垂脂肪的概念，得到了大家的認同。隨著面中部提面術的進展，人們開始認識到顴脂肪墊在面中部衰老中的作用，顴脂肪墊的下垂是顴頰溝出現(xiàn)和鼻唇溝加深的關鍵，將顴脂肪墊上提開始成為中面部除皺關注的焦點?，F(xiàn)將有關進展結合我們的方法報道如下。

1 手術方式的演變

SMAS除皺方法的廣泛開展使面頰部的手術效果得到明顯改善。自20世紀90年代開始，人們注意到單純SMAS除皺對中面部衰老的改善效果并不理想。為此，Hamra提出深層除皺(deep planerhytidectomy，extended SMAS rhytidectomy)的方法，試圖改善鼻唇溝過深畸形，但長期隨訪效果仍不夠理想。后來，Hamra提出中面部提緊的方向應該垂直向上(vertical vector)，得到廣泛贊同。Little等提出了面部凸出年輕曲線的概念(Ogee Plas-tV)，他觀察到嬰幼兒及年輕女性的中面部為一柔和的凸出曲線，軟組織的凸出曲線與骨骼的凸出曲線重合在一起，隨著年齡的增長，面部軟組織下垂，中面部單一曲線變?yōu)殡p凸部分曲線，呈現(xiàn)衰老形態(tài)，指出面中部的年輕化根本上應將下垂的脂肪組織上提，使顴骨隆凸與軟組織隆凸處重疊為一起，重現(xiàn)年輕的面部曲線，為現(xiàn)代中面部除皺手術指明了方向。隨著對中面部除皺探討的不斷深入，以及對淚槽畸形的解剖學研究，提出了顴脂肪墊(malar fatpad)的概念，認為位于鼻唇溝外上方存在一皮下脂肪墊，它不同于傳統(tǒng)的頰脂肪墊(buccal fat pad)，顴脂肪墊的下垂是導致鼻唇溝過深，淚槽畸形出現(xiàn)等面中部衰老的主要原因。因此將下垂的顴脂肪墊上提復位已成為現(xiàn)代面部除皺術的關鍵。

2 手術切口

傳統(tǒng)的面部除皺手術切口在耳后延長至枕部，而乳突部位瘢痕易于增生，切口顯露。對于衰老以中面部為主，頸部變化不明顯的中老年患者，縮短切口至耳垂部位，不延伸到耳后。僅在SMAS提緊后耳垂部皮膚隆起明顯者，為了修整“貓耳朵”將小切口延伸到耳后，減少瘢痕的手術方法應運而生。減少瘢痕的面部除皺最早被稱為“S”除皺(S－lift)，經過不斷演變，逐漸被演變?yōu)槊阅愠?mini face-lift)或減少瘢痕的除皺(short scar face-lift)。由于國人頸部衰老普遍較西方人種輕，很少有“火雞脖”樣畸形出現(xiàn)，因此減少瘢痕的手術方法比較適合國人的面部除皺，對頸部衰老明顯的患者仍以傳統(tǒng)的手術切口延長到乳突發(fā)際為宜。減少瘢痕的除皺切口自顳部開始，經鬢角轉向耳前，順耳輪腳，經耳屏緣到達耳垂部。在耳屏部位以順應耳屏邊緣為宜，耳屏前切口瘢痕較明顯，不適合東方人種(見圖1)。

3 分離層次

自Mitz和Peyronie報道SMAS筋膜以后，SMAS折疊與切除提緊成為提面手術的重要部分，對面頰部的除皺取得了良好的效果。依據手術的解剖層次，提面手術有皮下分離除皺、SMAS折疊除皺以及骨膜下分離除皺等方法。隨著年齡的增長，雖然骨骼有所吸收萎縮，但骨膜與骨骼的粘連仍然非常緊密，并不存在松弛下垂的間隙，因此骨膜下分離除皺不符合解剖生理學基礎。Wemer認為面部衰老松垂的病理基礎位于皮下層，與女性乳房下垂相比較，乳房下垂主要是乳腺組織松垂，胸大肌并沒有松垂的改變，與其相似，面部的改變主要是皮下松垂，SMAS筋膜沒有松弛的改變，面部除皺應在皮下層進行。我們認為既然額肌、頸闊肌作為SMAS筋膜的組成部分存在松垂現(xiàn)象，SMAS筋膜在面頰部同樣也有松弛的改變，在面部與胸大肌相似，松垂改變不明顯的是咬肌等肌肉組織。因此兩側面頰部除皺我們采用SMAS筋膜向后上方向提緊、部分切除縫合的方法。由于顴脂肪墊的下垂是中面部衰老的主要原因，顴脂肪墊的懸吊方向以垂直向上為宜，因此顴脂肪墊的懸吊方向與SMAS的提升方向不同，皮下層分離便于顴脂肪墊和SMAS的處理。

4 顴脂肪墊懸吊

顴脂肪墊(malar fat pad)位于鼻唇溝外上側，屬皮下脂肪墊，與皮膚粘連緊密，不同于傳統(tǒng)的頰脂肪墊(buccal fat pad)。年輕者的顴脂肪墊呈三角形，三角形的底邊位于鼻唇溝，頂部朝向顴骨，越近鼻唇溝部位脂肪組織越肥厚、致密(見圖2)。年長者顴脂肪墊堆積于鼻唇溝外側，近似于長條形。

下垂的顴脂肪墊復位方法有向外上方向懸吊于顳深筋膜以及向上方懸吊于眶下緣和眶外側緣的骨膜上兩種方法。手術入路有經顳部、耳前切口皮瓣剝離方法，經瞼緣切口骨膜上剝離和骨膜下剝離方法或經口內切口骨膜上剝離和骨膜下剝離的方法。經瞼緣切口或口內切口廣泛分離，需要將分離的組織瓣充分固定，如果固定不確實，下眼瞼因重力的作用有牽拉外翻的可能。我們采用經顳部以及耳前切口皮瓣剝離的方法，用不吸收縫線將顴脂肪組織向上懸吊固定于顳深筋膜，取得了良好的效果。顴脂肪墊的縫合位置位于經外眥的垂線與經過鼻翼基底水平線的交點，用不吸收線縫合，向上懸吊于顳深筋膜，每側縫合兩針。

5 SMAS處理

在腮腺表面切開SMAS筋膜，于SMAS下向頰部分離，越過腮腺前緣，在顴弓下緣橫行剪開SMAS筋膜，長約2cm，形成SMAS辦。SMAS辦的處理有折疊法(plication)、多余組織切除縫合法和SMAS辦耳后移位提升懸吊等方法，前者SMAS下不需要分離，后兩者需要SMAS下適當分離，在顴脂肪墊處理的同時，SMAS下不需要廣泛分離。我們在縮短瘢痕的手術時采用SMAS多余組織切除縫合法，在傳統(tǒng)切口手術時采用SMAS辦耳后移位提升懸吊的方法。

6 除皺方式的選擇

上面部除皺通過小切口額部懸吊(內窺鏡下／非內窺鏡下)進行，只對額部皺紋嚴重者采用傳統(tǒng)的冠狀切口手術。頸部采用頦部脂肪抽吸、頸闊肌折疊等術式。頜下脂肪和頦下脂肪量多者，用細管進行抽吸。對于衰老以中面部為主、頸部變化不明顯的中老年患者，采用減少瘢痕的除皺(short scar face-lift)方式，縮短切口至耳垂部位，對頸部衰老明顯的患者仍以傳統(tǒng)的手術切口延長到乳突發(fā)際為宜。

編輯／李陽利

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