聚丙烯酰胺水凝膠臨床應用并發(fā)癥及其處理

韋 琪

[摘要]目的：探討聚丙烯酰胺水凝膠軟組織注射填充并發(fā)癥的成因及防治方法。方法：總結214例聚丙烯酰胺水凝膠臨床應用并發(fā)癥臨床資料，對并發(fā)癥統(tǒng)計、分析，針對不同情況進行相應處理。結果：隆乳并發(fā)癥194例，其中硬結116例；血腫17例：創(chuàng)傷性無菌性炎癥18例；胸大肌炎6例；乳房不對稱14例；凝膠移位12例；感染8例：其他3例。面部填充并發(fā)癥15例，其中隆顳不對稱4例，凝膠移位2例；隆頰凝膠移位2例，感染l例，其他6例。臀部，下肢等部位填充局部感染、不對稱、凝膠移位等5例。經(jīng)對癥治療、按摩、理療、穿刺抽吸處理后，多數(shù)患者獲得滿意療效。結論：聚丙烯酰胺水凝膠軟組織注射填充并發(fā)癥主要是操作方法不正確和使用不當?shù)慕Y果，及時正確地處理大多能獲得滿意的療效。

[關鍵詞]聚丙烯酰胺水凝膠；軟組織充填：并發(fā)癥

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008—6455(2007)01—0054－04

醫(yī)用聚丙烯酰胺水凝膠，系指1997年12月國家藥品監(jiān)督管理局批準進口烏克蘭生產(chǎn)的親水性聚丙烯酰胺凝膠(英文名Interfall，中文名英捷爾法勒)和2000年12月國家藥品監(jiān)督管理局批準吉林富華醫(yī)用高分子材料有限公司生產(chǎn)的醫(yī)用聚丙烯酰胺水凝膠(英文名Amazing，中文名奧美定)。曾因其具有穩(wěn)定的理化性能、良好的生物相容性和優(yōu)異的臨床效果，1997年12月至2006年4月作為整形外科一種新型的軟組織注射填充材料，較為廣泛的應用于整形美容外科臨床。2006年4月30日國家食品藥品監(jiān)督管理局以“聚丙烯酰胺水凝膠(注射用)不能保證使用中的安全性”，禁停生產(chǎn)與使用該產(chǎn)品。然而，該產(chǎn)品使用后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，可能在今后一段時間內(nèi)仍需妥善處理。本文依據(jù)作者的臨床實踐及相關文獻，總結聚丙烯酰胺水凝膠臨床應用并發(fā)癥及處理經(jīng)驗，與同道商榷，以求能根據(jù)不同情況采取不同的處置方法，處理好這些并發(fā)癥。

１臨床資料

自2000年4月至2006年3月，筆者在英捷爾法勒注射豐乳并發(fā)癥治療中心共處理并發(fā)癥214例，年齡22～46歲，均為女性。包括隆乳后并發(fā)癥194例：血腫17例，其中雙側l例；感染8例，其中乳腺及腋下異物肉芽腫性炎1例，創(chuàng)傷性無菌性炎癥12例，其中潰瘍性乳腺炎6例；胸大肌炎6例，均為單側；硬結122例，其中雙側69例；乳房不對稱14例：凝膠移位12例，均為單側；其他3例。面部充填術后并發(fā)癥15例：隆顳6例，其中凝膠移位2例，不對稱4例；隆頰3例，其中凝膠移位2例，感染1例；隆鼻4例，其中感染3例，凝膠移位1例；隆下頜凝膠移位1例；上瞼充填腫脹變形1例。臀部，下肢等部位填充并發(fā)癥5例：主要為局部感染，不對稱，凝膠移位等。

2 并發(fā)癥種類

2．1血腫：多為早期，晚期創(chuàng)傷血腫時有發(fā)生，因水凝膠的停用及作者曾發(fā)表過的文章已有較詳論述，故不重述。

2．2感染：主要是消毒不嚴，操作環(huán)節(jié)污染，受術者自身抵抗力弱、免疫功能差或體內(nèi)有感染灶，血腫后繼發(fā)感染等，穿刺物細菌培養(yǎng)陽性。

2．3創(chuàng)傷性無菌性炎癥：表現(xiàn)分為早期和晚期，多在術后一個月左右發(fā)生。開始表現(xiàn)為乳房局部炎癥反應，隨后出現(xiàn)明顯腫脹和局限性波動感，穿刺涂片可見紅細胞、中性粒細胞以及組織細胞碎片，但晚期隨炎癥反應的進一步加重，由于組織滲液，患側乳房明顯增大或反復增大，如未及時處理，暗紅色的凝膠可經(jīng)患處或針眼破潰溢出，形成潰瘍性乳腺炎。穿刺物細菌培養(yǎng)陰性。

2．4胸大肌炎：主要是因為穿刺過深，凝膠進入胸大肌筋膜下所致，并非真正病原微生物感染，但可致材料周圍局部肌纖維變脆，甚至失去彈性。表現(xiàn)為患側上肢外展、上抬明顯受限和牽拉痛，乳房形態(tài)改變。

2．5硬結：主要是注射的部位層次不正確。注射過淺形成皮下結節(jié)；注射至乳腺包膜或乳腺內(nèi)亦易形成痛性硬結；注射過深會注入胸大肌筋膜下形成固定的散在性硬結或彌漫性深部硬結，隨著注射量的增加凝膠極易滲入肌肉，沿胸肌上部肌束移向鎖骨區(qū)域或腋區(qū)。乳房后間隙分離不充分，亦易形成硬結。其次，術后沒有進行正確的按摩，凝膠沒有均勻散開，形成聚合的整體團塊，局部張力高、順應性差，也是形成硬結的重要原因之一。注射時凝膠稀稠不一或凝膠型號不一致也可導致形成質地、硬度不一的硬結。多點注射終將導致多發(fā)硬結。

2．6乳房不對稱：包括注射后，乳房大小、形狀不對稱，術后3～6個月如左右明顯不對稱，以及處理各種并發(fā)癥后，出現(xiàn)乳房不對稱者。

2．7凝膠移位：主要是因為注射的部位不在乳房后間隙，隆乳后外形輪廓失去對稱，凝膠移位于原設計注射部位以外，形成皮下或隨體位移動的包塊；其次是針道內(nèi)殘留凝膠，使針道未愈合，形成串珠樣皮下結節(jié)；也可因體內(nèi)未形成材料包膜前，按摩乳房后凝膠進入皮下，形成皮下包塊。其次是后期暴力擠壓，致使原先凝膠形成的包膜破裂，導致凝膠移位。有的甚至出現(xiàn)遠處轉移比如腋下，前臂移位。在豐顳時凝膠材料移位至上下瞼及面頰部，填充隆鼻時材料移位至眼內(nèi)眥部位及下瞼區(qū)域，豐下頜時材料下移至頜下區(qū)。

2．8橡皮泥樣改變：表現(xiàn)為指壓乳房后出現(xiàn)局部凹陷，數(shù)分鐘后方可緩慢復原。乳房各種組織的過度萎縮，乳房整體失去彈性是其根本原因。還見于額部大劑量填充患者。

2．9其他較少見的并發(fā)癥：如月經(jīng)期乳房脹痛，乳頭刺痛，瘙癢及感覺異常，主要是因為少量凝膠進入乳腺管或乳頭周圍組織，或乳房彌漫性硬結刺激乳頭所致。以及局部色澤改變，皮疹，月經(jīng)周期紊亂等。后者發(fā)生的原因，主要為手術刺激所致，主要表現(xiàn)有經(jīng)期延長，月經(jīng)頻發(fā)，月經(jīng)紊亂。無需特殊處理，多在術后2～4個月內(nèi)恢復正常。

3 結果

本組水凝膠注射隆乳術后并發(fā)癥病例中，血腫17例，包括創(chuàng)傷血腫，均為單側發(fā)生，經(jīng)B超及診斷性穿刺檢查確診，在局麻下穿刺部分或全部抽出血性凝膠；感染7例，在全身應用大劑量敏感抗生素，全部抽出凝膠。用含有抗生素的生理鹽水反復沖洗，放置引流管，無明顯滲液后第三天拔除。乳房不對稱14例，均予以抽吸調整，縮小差別。凝膠移位12例，通過穿刺抽吸移位的凝膠均治愈。創(chuàng)傷性無菌性炎癥早期3例，常存在明確的內(nèi)外傷史，術后血腫也是引起創(chuàng)傷性無菌性炎癥的原因之一。經(jīng)對癥治療緩解，晚期3例以穿刺抽出水凝膠及積液后治愈，潰瘍性乳腺炎6例經(jīng)抗炎、抽吸沖洗和瘺管封閉治愈。乳腺及腋下異物肉芽腫性炎1例，光鏡所見為：(乳腺腺體，包膜及肌肉)纖維脂肪組織及肌肉間可見藍色深染無定形的異物及多核巨細胞，淋巴細胞浸潤，纖維組織增生伴透明變性。同時發(fā)生的腋下的異物肉芽腫，光鏡所見：為纖維腺瘤形成趨勢伴纖維組織玻璃樣變，其間大量嗜天藍色膠樣物，灶性組織細胞浸潤。以穿刺部分抽出水凝膠，負壓閉式引流，彈力繃帶加壓包扎，同時予以局部及全身抗感染明顯好轉出院。胸大肌炎6例，采用熱敖、按摩、理療及部分或全部抽出水凝膠方法治愈。硬結病例中一次穿刺治愈的101例，其中兩次以上穿刺治愈的12例，好轉6例，選擇他院繼續(xù)治療的3例。乳房皮膚色澤改變，乳頭刺痛3例，做觀察處置。面部充填術并發(fā)癥15例，多數(shù)采用切開取出或經(jīng)破潰處沖洗取出治愈。隆顳水凝膠移位至頰部可穿刺抽出，或在做其他手術的同時取小水凝膠，不對稱者采用穿刺抽出部分材料調整。臀部，下肢等部位填充并發(fā)癥5例，均采用穿刺抽出材料的方法治愈。

4 討論

4．1并發(fā)癥發(fā)生率：聚丙烯酰胺水凝膠注射充填術并發(fā)癥發(fā)生率文獻資料報道為2．6～8％。筆者手術病例資料：共計549例(2000．7～2004．6)，出現(xiàn)并發(fā)癥23例，發(fā)生率4．2％。其中：出血13例，2．4％：感染1例，0．2％；移位2例，0．4％；硬結3例，0．5％；創(chuàng)傷性無菌性炎癥4例，0．7％。本組及國內(nèi)外并發(fā)癥發(fā)生率報道基本相同。臨床表現(xiàn)期大多為術后6小時到一年。早期并發(fā)癥主要有：血腫、感染、創(chuàng)傷性無菌性炎癥、胸大肌炎、乳房不對稱等。晚期并發(fā)癥主要有：創(chuàng)傷血腫、繼發(fā)感染、硬結、創(chuàng)傷性無菌性炎癥、凝膠移位、異感、色素改變等。從統(tǒng)計時段上看并發(fā)癥的發(fā)生率，使用早期遠大于后期，后期逐漸減少的原因，與注射技術的日趨完善，包括乳房后間隙一點連續(xù)注射等理論的確立和實踐，加上主管部門對醫(yī)院和手術醫(yī)生資質的要求及監(jiān)控有關。

4．2處理方法

4．2．1一旦發(fā)生并發(fā)癥，應以抗感染、止血、部分抽吸等方法先保守對癥處理，不必濫用抗生素和激素類藥。當保守對癥治療無效時，材料在包膜完整腔隙中的，可在局麻下用生理鹽水、利多卡因、慶大霉素混合液適量注入結節(jié)內(nèi)，利用水凝膠的溶脹特性，結合穿刺針點刺使其包膜破裂，或直接抽出凝膠，恢復術前的狀態(tài)，不會造成嚴重的后果。應當遵循先易后難，先閉合后開放的手術原則，而直接采用手術切開取出水凝膠的方法是不可取的。因為切開也不可能做到“完全”取出，反而造成再次損傷，除了留下難以消除的手術痕跡外，還易造成較重的心理負擔。更不得違反外科基本原則將注射后發(fā)炎的乳房作乳腺全切除。形成潰瘍性乳腺炎者，盡量排出殘存凝膠，否則皮膚破口很難愈合，瘺口反復不愈者需關閉瘺管。個別病例硬結呈多發(fā)、分層、散在，抽吸凝膠耗時較長也較困難，且有的病人耐受性較差，則可考慮分次、反復抽吸，同時輔以必要的按摩。一般經(jīng)2～3次抽吸后，絕大部分凝膠可被抽出。深部硬結：一般需穿刺盡可能抽出所有水凝膠，常較為困難，需多次反復稀釋抽吸或切開，輔以必要的按摩和擠壓，盡可能取出大部分水凝膠。少部分因局部材料量少而無法完全取出。水凝膠注入胸大肌內(nèi)時可引起肌肉組織水腫變性、變脆，或者是組織中的凝膠材料吸收水分發(fā)生溶脹，取膠處理時且不可盲目擴大損傷范圍，以免影響胸大肌功能。凝膠移位即隆乳材料腔隙范圍大于原注射部位或呈體位性改變，B超檢查明確部位后，穿刺抽吸移位的凝膠是其唯一方法。也可在擬行假體隆乳的病例中，采用乳暈切口切開取出凝膠材料，在確認沒有感染的前提下Ⅰ期置入隆乳假體。

4．2．2對尚無不適癥狀及并發(fā)癥的，如受術者堅決要求取出的，可利用穿刺或切開的方法抽出水凝膠。特別是那些心理不穩(wěn)定者，暫無必要取出材料，避免造成新的身心創(chuàng)傷。

4．2．3在取出材料的同時要求假體隆乳術(即假體替換注射材料術)，則要遵循假體隆乳術要求，確認患者有訴求，材料取出且局部腔隙明確，確認材料和局部組織無感染的情況下，一期將假體植入乳房后間隙即可。由于手術方法的不同，假體隆乳是聚集狀填充，注射的方法是組織彌散狀填充。所以利用置換假體隆乳術的切口，耐心細致的反復沖洗基本上可達到比較徹底的清除水凝膠，又恢復了乳房外形，是一種可供選擇的處置方法。

4．4．4橡皮泥樣改變一般只有體征沒有癥狀，主張抽出凝膠。

4．2．5由于面部填充材料時常規(guī)進行注射部位局部按壓，使注射的材料在局部成彌漫狀散在，且無可供操作的包膜腔，導致穿刺抽吸往往比較困難，對于移位至頜下區(qū)的可采用口腔前庭齒齦溝切開取出凝膠材料。對于眼周、鼻部的注射材料均可采用針吸或和切開方法取出。部分病例還可采用16～18號針穿刺擠出的辦法取出。解剖學證實當凝膠材料注入顳深脂肪墊時，膠體可自咬肌前緣上方，即材料穿過咬肌和顳肌之間的間隙進入頰脂墊區(qū)，滲入頰脂肪墊內(nèi)。另外材料可沿肌間隙移動在動物實驗中已獲證實。

4．3術后懷孕及產(chǎn)后哺乳問題：早期無何影響，有的僅有乳房脹感，與平時月經(jīng)來潮感覺相似。中期乳房脹感明顯，但多數(shù)可以耐受。本組曾有2例哺乳期乳腺炎，經(jīng)將感染的乳汁及材料全部抽出，同時放置負壓引流一段時間后而治愈。后期乳房變軟，脹感減輕。多數(shù)選擇不哺乳。也有產(chǎn)后因積乳、化膿導致組織間炎性破潰，最后引起材料感染而被迫取出。

4．4并發(fā)癥的輔助診斷及其安全性問題

4．4．1聚丙烯酰胺水凝膠軟組織填充術并發(fā)癥的臨床診斷一般不難，但如何合理使用輔助檢查手段，則有講究。除了病史、體征外，診斷性穿刺，結合病理檢查則可明確診斷。由于聚丙烯酰胺水凝膠呈化學惰性，國內(nèi)外學者認為核磁共振和B超檢查可滿足查明材料在體內(nèi)分布的影像資料的要求，而不選擇CT和乳腺紅外線檢查。

4．4．2聚丙烯酰胺水凝膠安全性的問題：包括材料本身和手術兩個方面。后者前文已敘述。而就材料本身的安全性而言目前沒有證據(jù)顯示對人體有毒性，有作者認為“聚丙烯酰胺是無毒的和不可降解的”。但有幾個問題需要澄清：如聚丙烯酰胺水凝膠在體內(nèi)、體外的穩(wěn)定性究竟如何?在哪些情況下分解或者降解出單體?達到什么程度、多少量及多長時間對人體有哪些危害?解決的方法?這些問題都有待應用化學工作者研究的結果來回答，不能只是猜測有毒或者無毒，我國畢竟已有眾多女士接受過此項手術。從國家禁用聚丙烯酰胺水凝膠的理由上看，違規(guī)使用材料，違規(guī)手術操作是不安全因素之一，而出現(xiàn)并發(fā)癥處理不當也肯定是不安全因素。試問不曾使用過該材料，不了解其特性的醫(yī)生，只憑一般方法就能處理好并發(fā)癥，顯然不可靠。

5 結論

使用聚丙烯酰胺水凝膠注射充填軟組織，曾由于手術操作創(chuàng)傷小、痛苦輕，能較長期的植入人體，易被求美者接受。同樣由于使用不當，也較易造成各種并發(fā)癥。在所有并發(fā)癥中，臨床上以出血，潰瘍性乳腺炎的處理最急迫，硬結的發(fā)病率最高，其中深部及多處硬結或乳腺組織內(nèi)的硬結取出最困難?？傊?，無論是出血、硬結或感染在保守治療無效的情況下，都可以通過穿刺或切開解決。在擬行假體隆乳的病例中，采用乳暈或腋下切口取出水凝膠，在確認沒有感染的前提下可以一期植入隆乳假體。面部、臀、下肢等部位填充的并發(fā)癥，可采用針吸或切開方法取出或經(jīng)破潰處沖洗取出。

聚丙烯酰胺水凝膠臨床應用發(fā)生并發(fā)癥的主要原因有：①是選擇病例不當，包括適應證，禁忌證掌握不嚴格，術前相關檢查不全面：②施術者對材料理化特性、解剖部位、注射層次不掌握，操作方法不正確；③術后處理不及時，不正確；④受術者產(chǎn)生恐懼心理，心理負擔加重。

綜上所述，幾乎所有并發(fā)癥的發(fā)生，均為手術操作和使用不當所致，是可以治療的，水凝膠材料自身原因的研究仍在進行中。

編輯／張惠娟

注：本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請以PDF格式閱讀原文。