改良Ｚ形皮瓣修復(fù)圓形或橢圓形皮膚缺損

李記森 曹廣信 李 健

[摘要]目的：探討修復(fù)圓形或橢圓形皮膚缺損的有效方法。方法：在創(chuàng)面一側(cè)的切線上設(shè)計一舌形皮瓣，使其成為一不對稱Z形皮瓣，即一個皮辦呈三角形，另一個皮瓣呈舌形。在深筋膜表面(面部在脂肪淺層)同時掀起三角形及舌形兩個皮瓣，仔細(xì)止血，最后將兩皮瓣相互交錯，間斷縫合固定，進行轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果：105例皮瓣修復(fù)病例中，除有3例由于縫合張力稍大三角形皮瓣遠(yuǎn)端創(chuàng)緣表皮部分壞死外，余102處皮瓣均Ⅰ期愈合，全部病例均按時拆線，壞死表皮在傷后12天左右愈合，對修復(fù)效果無明顯影響。病變切除后創(chuàng)面最小者0．7cm×0．7cm，最大者6．0cm×6．0cm．全部患者術(shù)后未見明顯局部或五官變形，外觀良好，效果滿意。結(jié)論：改良Z形皮瓣是修復(fù)圓形或橢圓形皮膚缺損的有效方法。

[關(guān)鍵詞]切線；改良Z形皮瓣皮瓣； 圓形皮膚缺損；橢圓形皮膚缺損

[中圖分類號]R622 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號)1008—6455(2007)01—0059－03

人體表面經(jīng)常會因各種皮膚疾患手術(shù)后形成近似圓形及橢圓形創(chuàng)面，如何進行創(chuàng)面修復(fù)及形態(tài)恢復(fù)是整形外科醫(yī)生所面臨的課題。我們自1993年以來利用在缺損一側(cè)邊緣切線上形成的改良Z形皮瓣修復(fù)這種創(chuàng)面共105例病人，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者共105例，其中男65例，女40例。年齡6～83歲，平均52歲，其中50歲以上者30例。位于面頰部者22例，顳部33例，額部8例，頭皮5例，鼻翼部2例，眼瞼部6例，頸部8例，上臂9例，前臂7例，手掌2例，軀干3例。病變包括疣狀痣、扁平苔蘚、色素痣、鱗狀上皮乳頭樣瘤、皮膚癌、文身、增生性瘢痕、棘皮上皮瘤等。病變最小者0．5cm×0．5cm，最大者5．0cm×5．0cm。

2 手術(shù)方法

2．1設(shè)計原理：在缺損一側(cè)的切線上設(shè)計一略小于缺損的舌形皮瓣，在缺損與舌形皮瓣之間則形成一個三角形皮瓣，整個外觀像一個不規(guī)則的Z字形(圖1)。將兩皮瓣掀起并相互易位、簡單縫合固定后，由于皮辦、創(chuàng)周組織張力的重新分配，一方面使創(chuàng)面相對縮小，另一方面創(chuàng)面形態(tài)發(fā)生了變化，使原發(fā)創(chuàng)面更利于舌形皮瓣修復(fù)，繼發(fā)創(chuàng)面更適用于三角形皮瓣修復(fù)，從而達到閉合創(chuàng)面，最大限度維持局部形態(tài)的目的(圖2)。

2．2手術(shù)過程：常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉。如為惡性病變，僅行劃線外皮下浸潤麻醉，不行腫物下注射藥物。按不同病變對手術(shù)的要求切除病變組織及一定范圍的正常皮膚(良性者約0．1cm，惡性病變位于面部者大于0．5cm，其他部位大于1．0cm)。按設(shè)計在深筋膜表面(面部在脂肪淺層)同時掀起三角形及舌形兩個皮瓣，仔細(xì)止血，最后將兩皮瓣相互交錯，間斷縫合固定。

3 典型病例

3．1典型病例1：某女，39歲。左下瞼色素痣，病變大小0．8cm×0．7cm×0．2cm，有毛發(fā)生長。病變切除后創(chuàng)面大小1．0cm×0．9cm。在其下方的切線上設(shè)計一改良Z形皮瓣，脂肪淺層掀起皮辦，電凝止血，兩皮瓣交錯后修復(fù)缺損。術(shù)后6天拆線，傷口一期愈合，外觀良好(圖3)。

3．2典型病例2：某女，35歲。上唇人中處色素痣，病變大小0．5cm×0．5cm×0．1cm，有毛發(fā)生長。病變切除后創(chuàng)面大小約0．7cm×0．7cm。在其上方的切線上設(shè)計一改良Z形皮瓣，脂肪淺層掀起皮辦，電凝止血，轉(zhuǎn)移后修復(fù)缺損。術(shù)后7天拆線，傷口一期愈合，外觀良好，人中脊、唇弓緣、唇峰等無明顯變化(圖4)。

4 結(jié)果

105例皮辦修復(fù)病例中，除有3例由于縫合張力稍大三角形皮辦遠(yuǎn)端創(chuàng)緣表皮部分壞死外，余102處皮瓣均Ⅰ期愈合，全部病例均按時拆線，壞死表皮在傷后12天左右愈合，對修復(fù)效果無明顯影響。病變切除后創(chuàng)面最小者0．7cm×0．7cm，最大者6．0cm×6．0cm。所有患者均因創(chuàng)面大或病變部位特殊不能直接拉攏縫合。

全部患者術(shù)后6～12天拆線，未見明顯局部或五官變形，外觀良好，效果滿意。

5 討論

臨床上手術(shù)切除諸如皮膚癌、色素痣及某些皮膚病變時會經(jīng)常遺留近似圓形或橢圓形創(chuàng)面。如缺損范圍小，或局部皮膚較松弛時多行病變切除直接縫合，如缺損范圍過大可行皮膚軟組織擴張術(shù)或皮膚移植等手術(shù)修復(fù)。而另有一些頻繁遇到的較大而難以直接拉攏縫合或直接縫合后會造成局部變形或臨近器官移位的創(chuàng)面，往往采用局部皮辦進行修復(fù)是最佳選擇。

局部皮辦移植作為一種修殘補缺的重要手段，在創(chuàng)面修復(fù)中應(yīng)用廣泛，因其形成于皮膚缺損的鄰近部位，在色澤、質(zhì)地、厚度、毛發(fā)生長情況等方面與受區(qū)最為接近，具有修復(fù)及形態(tài)再造雙重功能。常用的皮辦，如推進皮瓣、Burow鍥形皮瓣、A-T皮瓣、易位皮瓣、菱形皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣、三葉形皮瓣等多用于修復(fù)方形、三角形、菱形等創(chuàng)面；而目前已報道用于修復(fù)圓形創(chuàng)面的皮辦有皮下蒂皮辦、雙葉易位皮瓣、O-Z皮瓣、插入皮瓣、雙葉皮瓣等，這些皮瓣各有其優(yōu)缺點及適應(yīng)癥。其中不乏設(shè)計較復(fù)雜，損傷正常皮膚偏大者。而本文介紹的方法，是利用整形外科最常用的Z成形原理，在一側(cè)創(chuàng)面上設(shè)計了一不規(guī)則Z形皮瓣，利用兩皮瓣相互交錯來完成創(chuàng)面修復(fù)。該手術(shù)具有設(shè)計靈活，操作簡單；切除非病變的組織量少，能充分利用鄰近組織；縫合后切口為非直線，符合整形外科原則；修復(fù)區(qū)平整，色澤、質(zhì)地正常一致，形態(tài)恢復(fù)好，恢復(fù)后瘢痕不明顯；應(yīng)用范圍廣泛，對五官周圍修復(fù)效果好等優(yōu)點。由于是兩皮瓣相互交錯、拉攏，在相對縮小創(chuàng)面的基礎(chǔ)上，又可順利閉合創(chuàng)面，這就為臨床修復(fù)圓形或橢圓形皮膚缺損增添了一新的選擇。

該手術(shù)要點：①設(shè)計舌形皮瓣時定要將皮瓣設(shè)計在創(chuàng)面一邊的切線上，只有這樣才能在皮辦與創(chuàng)面之間形成另一皮瓣，才可完成兩個不對等皮瓣的相互易位。②舌形皮瓣與創(chuàng)面間的夾角大小一般應(yīng)在45°～60°以內(nèi)為好。如角度太小勢必增加三角形皮瓣的長寬比，以致影響皮瓣的血運，而角度太大又必將增加舌形皮瓣的長度及旋轉(zhuǎn)角度，造成切口延長和手術(shù)困難。⑧可將舌形皮瓣設(shè)計得比創(chuàng)面小約20％。

手術(shù)注意事項：①設(shè)計該皮瓣時要選擇在皮膚相對松弛的部位，要考慮到皮瓣轉(zhuǎn)移后局部形態(tài)的變化，同時考慮到皮瓣轉(zhuǎn)移后瘢痕的方向，盡量使其順應(yīng)皮紋或輪廓線：②嚴(yán)格遵循隨意皮瓣的長寬比：⑧在皮膚較松弛部位及皮瓣旋轉(zhuǎn)角度很大時，可能在舌形皮瓣與創(chuàng)面間、三角形皮瓣與正常皮膚間產(chǎn)生貓耳朵，不明顯者可不予處理，待日后會自行消退。明顯者要予以稍微修整，但要注意修整的方向，不要影響皮瓣的血運。

本皮瓣適用于全身各部位圓形及橢圓形創(chuàng)面，尤其是顳部、面頰部、額及頸等各部位的創(chuàng)面修復(fù)，對位于眼、眉毛、口唇、鼻孔等邊緣且皮膚又較緊者要格外謹(jǐn)慎，設(shè)計時應(yīng)認(rèn)真考慮皮瓣的方向、部位及皮瓣轉(zhuǎn)移后局部形態(tài)的變化，以避免引起局部變形。下肢因易發(fā)生皮瓣血運障礙應(yīng)禁用該皮瓣，而改用旋轉(zhuǎn)皮瓣等修復(fù)。

編輯／張惠娟

注：本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請以PDF格式閱讀原文。