下頜角肥大女性顱面結(jié)構(gòu)的三維測量

劉育鳳 張 繼 歸 來

[摘要]目的：通過對下頜角肥大女性人群顱面結(jié)構(gòu)進(jìn)行三維測量，發(fā)現(xiàn)下頜角肥大人群與正常人群顱面結(jié)構(gòu)的差異。方法：對102例在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院顱頜面中心行下頜角截骨整形的患者做三維CT檢查，并對其顱面結(jié)構(gòu)進(jìn)行三維立體測量。結(jié)果：通過測量取得下頜角肥大女性群體顱面結(jié)構(gòu)的三維數(shù)據(jù)，通過與文獻(xiàn)中正常人群測量數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn)下頜角肥大與正常人群顱面結(jié)構(gòu)的差異．結(jié)論：下頜角肥大女性群體顱面三維結(jié)構(gòu)與正常女性人群存在明顯差異。

[關(guān)鍵詞]下頜角肥大；三維測量；顱面骨；螺旋CT

[中圖分類號]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008—6455(2007)01—0070－04

東方民族傳統(tǒng)上以鵝卵形或瓜子形面部輪廓為美，近年來，隨著以美容為目的的面部骨骼外形重塑手術(shù)的廣泛開展，下頜角肥大縮小整形術(shù)開展得越來越多。目前對于下頜角肥大的診斷尚無客觀而準(zhǔn)確的定義，臨床上多憑借術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和患者要求決定是否對患者進(jìn)行下頜角截骨整形術(shù)。我們通過三維CT掃描對下頜角肥大人群的下頜角角度、角區(qū)最大寬度、下頜升支長度及下頜體部長度等指標(biāo)進(jìn)行三維測量，與正常人群三維測量結(jié)果比較，研究下頜角肥大女性人群與正常人群在顱面結(jié)構(gòu)上的差異，對下頜角肥大這種畸形做出明確診斷，進(jìn)一步對下頜角肥大進(jìn)行形態(tài)分類，指導(dǎo)手術(shù)治療。

1 實(shí)驗(yàn)對象和方法

1．1研究對象：隨機(jī)選取102例在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院顱頜面中心行雙側(cè)下頜角截骨整形手術(shù)的女性患者，平均年齡29．8(18～42)歲。采用GE lightspeed plus 4層螺旋CT機(jī)進(jìn)行頭顱冠狀掃描，受測者均在牙尖交錯(cuò)位。掃描參數(shù)：層厚1．25mm，螺距比為1．5：1，球管電流180mA，電壓120kV，矩陣512×512，重建薄層厚度0．65mm。掃描后的數(shù)據(jù)傳輸?shù)絊UN AW4．0圖像工作站，在此進(jìn)行下頜骨影像三維重建，對所有患者的下頜骨及顱面結(jié)構(gòu)進(jìn)行三維測量，為保證實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，所有測量工作均由一人在同一工作站完成。

1．2定點(diǎn)及測量方法：利用重建的三維圖像可以隨意旋轉(zhuǎn)和切割的優(yōu)點(diǎn)，把三維圖像、軸位圖像、冠狀位圖像和矢狀位圖像相結(jié)合，精確標(biāo)定鼻根點(diǎn)(N)、蝶鞍點(diǎn)(S)、顱底點(diǎn)(Ba)、前鼻棘點(diǎn)(ANS)、顴突點(diǎn)(Tp)、頦前點(diǎn)(P0g)、頦頂點(diǎn)(Gn)、頦下點(diǎn)(Me)、下頜角點(diǎn)(GO)、上齒槽座點(diǎn)(A)、下齒槽座點(diǎn)(B)、髁突內(nèi)點(diǎn)(Cdi)、髁突外點(diǎn)(Cde)、髁突后點(diǎn)(Cdp)、乳突點(diǎn)(Mas)、冠狀突點(diǎn)(CO)等測量標(biāo)志點(diǎn)(見圖1)。

線距測量指標(biāo)包括：不同部位下頜骨寬度(中線、尖牙、頦孔、第七牙、角區(qū)、咬合平面、乙狀切跡水平)、前顱底長度S-N)、后顱底長度(S-Ba)、全面高(N-Me)、前上面高(N－ANS)、前下面高(ANS-Me)、顴突間距(Tp-Tp)、下頜角間距(Go-Go)、雙側(cè)升支長度(Cd-Go)、雙側(cè)下頜骨體部長度(Go-Me)、髁突內(nèi)側(cè)點(diǎn)間距(Cdi-Cdi)、髁突外側(cè)點(diǎn)間距(Cde-Cde)、乳突間距(Mas-Mas)、頦突度(Pog-NB)、面軸長度(S-Gn)、顱底長度(N-Ba)、冠狀突顴弓間距和雙側(cè)下頜骨曲線長等，軟組織測量包括中面部寬度、角區(qū)面部寬度、咬肌厚度、咬肌寬度和咬肌長度等指標(biāo)。

角度測量指標(biāo)包括：∠SNA、∠SNB、面軸角、∠Go-N-Go、∠Go-Me-Go、∠Cdi-Me-Cdi、∠Cde-Me-Cde、雙側(cè)下頜角角度(∠Cdp-Go-Me)、下頜弓角度(仰頭位下頜骨體部切線之間夾角，代表下頜體擴(kuò)展程度)、雙側(cè)下頜角外翻角、雙側(cè)下頜骨體部與升支交角。

2 結(jié)果

將測量結(jié)果輸入SPSS12．0軟件，首先使用Kolomogorov-Smirnov正態(tài)分布假設(shè)檢驗(yàn)，證實(shí)所得各項(xiàng)測量指標(biāo)的計(jì)量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，然后分析各結(jié)果的平均值、標(biāo)準(zhǔn)差并分析各測量值的相關(guān)性以及各測量值之間比例關(guān)系，結(jié)果見表1～3。

3 分析

3．1測量原理：隨著計(jì)算機(jī)軟件的完善和CT機(jī)的發(fā)展，出現(xiàn)了螺旋CT和完備的三維成像軟件，C7圖像質(zhì)量可靠，通過薄層連續(xù)掃描，所得數(shù)據(jù)傳送到計(jì)算機(jī)工作站，由相應(yīng)的軟件進(jìn)行三維影像的重建，由于三維圖像結(jié)構(gòu)在計(jì)算機(jī)里是由三維矩陣表達(dá)，任一點(diǎn)的三維座標(biāo)是確定的，這樣任意兩點(diǎn)在三維空間中的相對位置是恒定的，無論影像怎樣旋轉(zhuǎn)或放大、縮小，這種相對位置關(guān)系如實(shí)地反映了顱面結(jié)構(gòu)的客觀位置關(guān)系。因此測量不需要再確定定位平面，重建后的顱面骨圖像可以在計(jì)算機(jī)屏幕上作任意角度的旋轉(zhuǎn)，可以顯示圖像的任何一個(gè)側(cè)面，可以測量該三維影像中任何兩點(diǎn)間的直線距離，任意二點(diǎn)間的角度，多點(diǎn)間的面積和體積，甚至可以“切除”一部分重建影像而顯露深部結(jié)構(gòu)，也可以行肌肉等軟組織的重建。

顱面骨三維重建測量是傳統(tǒng)X線頭影測量的有力補(bǔ)充，它可以把軸位、冠狀位、矢狀位和三維圖像相結(jié)合，具有精確定點(diǎn)、多方向、多角度觀察、無重疊影像、測量值精確，可以做內(nèi)部結(jié)構(gòu)測量的優(yōu)點(diǎn)。對下頜角肥大患者行三維CT檢查，可以明確而直觀的分析患者顱面形態(tài)和結(jié)構(gòu)特征，而且還可以通過調(diào)節(jié)不同的CT值窗口對軟、硬組織進(jìn)行觀察，明確分析引起患者下面部寬大的各種影響因素。

既往有學(xué)者曾對正常人群顱面結(jié)構(gòu)進(jìn)行三維測量，但是關(guān)于下頜角肥大女性群體的大樣本量三維測量尚未見到有關(guān)報(bào)導(dǎo)。為了證實(shí)三維CT測量的準(zhǔn)確性，我們將張海鐘對正常人群三維測量結(jié)果與楊振軍對12例男性、3例女性尸體標(biāo)本測量所得的結(jié)果進(jìn)行比較，以張海鐘測量的女性下頜角間距平均值×3加上男性下頜角間距平均值×12，然后除以15，所得結(jié)果為108mm，與楊振軍對尸體標(biāo)本測量所得的下頜角間距平均值相近，這說明頭顱三維CT測量與實(shí)體標(biāo)本測量所得結(jié)果基本一致，三維CT測量所得結(jié)果是真實(shí)可靠的。

3．2線距分析及意義：既往有學(xué)者曾對國人正常青年女性顱面結(jié)構(gòu)的三維結(jié)構(gòu)進(jìn)行立體測量，但是在我們所參考的文獻(xiàn)中只有測量指標(biāo)的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差，沒有給出原始測量數(shù)據(jù)，我們只能以平均值的大小進(jìn)行比較，無法進(jìn)行更進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

通過與文獻(xiàn)數(shù)據(jù)比較我們發(fā)現(xiàn)下頜角肥大群體在顱面結(jié)構(gòu)上與正常女性之間存在明顯的差異，具體表現(xiàn)在下頜角肥大人群的下頜角間距、升支長度和下頜體長度大于正常人群，說明下頜角肥大人群存在明顯的下頜骨過度發(fā)育現(xiàn)象。在下頜角肥大人群各項(xiàng)三維測量數(shù)值的相關(guān)性分析中發(fā)現(xiàn)下頜角間距與下頜角區(qū)骨最大寬度、下頜骨體部曲線長度、全面高、顴骨間距、升支長度、下頜體直線長、顱底長、乳突間距、中面寬、角區(qū)面寬、耳垂口角平面面寬、咬肌厚度、下頜弓角度、下頜角外翻角度、下頜體升支交角呈現(xiàn)正相關(guān)性，而與雙側(cè)下頜角角度呈負(fù)相關(guān)性。

下頜角肥大人群前上面高(N-ANS)為(52．62±2．89)mm，略大于正常人群，而其前下面高(ANS-Me)為(65．43±4．80)mm，略小于正常人群，但是在前上面高和前下面高比例上，下頜角肥大人群為0．81±0．07，正常人群為0．74，差值明顯，說明下頜角肥大人群存在上、下面高比例失調(diào)，這可能與部分下頜角肥大患者存在頦部發(fā)育不良有關(guān)。下頜角肥大人群頦突度的平均值為(1．66+1．77)mm，其95％可信區(qū)間為1．30～2．03mm，小于2～5mm的正常參考值范圍，而且其變異范圍較大，說明下頜角肥大人群中頦部發(fā)育不良的發(fā)生率較高而且頦形態(tài)差異較大。但是下頜角肥大人群前、后顱底長度與正常人群測量值接近，說明下頜角肥大人群的腦顱發(fā)育與正常人群相比無明顯差異，下頜角肥大人群的臟顱發(fā)育與正常人群存在明顯的差異。

3．3角度測量及意義：通過與正常人群三維測量結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，下頜角肥大人群的∠Cdp-Go-Me明顯小于正常人群，而∠Go-Me-Go明顯大于正常人群，相關(guān)性分析結(jié)果顯示兩角度之間存在負(fù)相關(guān)性，這可能是下頜角肥大患者存在下頜角間距增大和下頜角點(diǎn)向后下方移位所導(dǎo)致。下頜角肥大人群∠GoMeGo增大主要由下頜角間距增大所引起，其數(shù)值與下頜角間距呈現(xiàn)正相關(guān)性，而∠Cdp-Go-Me變小主要是由于下頜角肥大時(shí)下頜角點(diǎn)向后下方移位引起，其數(shù)值與角區(qū)寬度、下頜角間距、升支長度、中面寬、下面寬、咬肌厚度、咬肌寬度、咬肌長度、下頜角外翻角度等指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)性。所以這兩個(gè)角度可以作為下頜角肥大診斷的重要依據(jù)。

下頜角肥大人群∠SNA和∠SNB略小于正常人群，∠SNA和∠SNB主要反應(yīng)上頜骨和下頜骨相對于顱底的位置，∠SNA、∠SNB減小說明上頜、下頜相對于顱底的位置較正常人群偏后，下頜骨在過度發(fā)育、下頜角間距增大的同時(shí)向后移位，將進(jìn)一步在視覺上加重下頜角肥大引起的下面部寬大。

3．4下頜角肥大的三維測量診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前對下頜角肥大尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)張海鐘等對正常女性人群的測量結(jié)果，對比分析我們的測量結(jié)果并結(jié)合臨床實(shí)踐，我們提出一個(gè)關(guān)于下頜角肥大的三維測量診斷標(biāo)準(zhǔn)，以供臨床參考：①下頜角間距與全面高比值大于0．8；②下頜角角度小于120°；③∠GoMeGo大于65°；④下頜角間距大于95mm；⑤下頜骨升支長度大于57mm；⑥下頜骨體部長度大于82mm，Ⅶ角區(qū)最大寬度大于35mm。將三維測量上具備第一條標(biāo)準(zhǔn)并符合其它任意兩條標(biāo)準(zhǔn)者定義為下頜角肥大。

3．5下頜角肥大的分類及于術(shù)方案的選擇：根據(jù)肥大下頜角的形態(tài)和我們的臨床工作經(jīng)驗(yàn)將下頜角肥大分類為：Ⅰ類——外翻型：符合下頜角肥大診斷標(biāo)準(zhǔn)，下頜角外翻角度大于0°，手術(shù)方案首選下頜角截骨整形術(shù)；Ⅱ類——后下突出型：符合下頜角肥大診斷標(biāo)準(zhǔn)并且具備第七條診斷指標(biāo)，下頜角外翻角度在0°左右，手術(shù)方案首選下頜角截骨整形術(shù)；Ⅲ類——內(nèi)收型：符合下頜角肥大診斷標(biāo)準(zhǔn)并且具備第七條診斷指標(biāo)，下頜角外翻角度小于0°，手術(shù)方案首選下頜角截骨整形術(shù)或下頜骨外板去除術(shù)；Ⅳ類——下頜角肥大伴小頦畸形：符合下頜角肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)伴有頦突度不足，根據(jù)下頜角外翻角度選擇下頜角截骨整形術(shù)或下頜骨外板去除術(shù)，同時(shí)行頦部水平截骨頦成形術(shù)或人工合成材料隆頦術(shù)；Ⅴ類——下頜角肥大伴有咬肌肥厚：根據(jù)下頜角外翻角度選擇下頜角截骨整形術(shù)或下頜骨外板去除術(shù)，術(shù)后根據(jù)咬肌萎縮情況決定是否需要行咬肌肉毒素注射術(shù)；Ⅵ類——輕型：不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，下頜角外翻角度為負(fù)值，但是患者強(qiáng)烈要求縮窄下面部寬度，排除心理障礙的患者，手術(shù)方案首選下頜骨外板去除術(shù)。

4 結(jié)論

通過測量及比較發(fā)現(xiàn)下頜角肥大女性人群與正常女性人群的顱面結(jié)構(gòu)三維測量上存在明顯差異，而且下頜角間距、下頜骨體部長度、升支長度、下頜角角度和∠GoMeGo等指標(biāo)可以作為下頜角肥大的重要診斷指標(biāo)，并且可以根據(jù)三維測量結(jié)果指導(dǎo)手術(shù)方案的選擇。

編輯／張惠娟

注：本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請以PDF格式閱讀原文。