耳后皮膚擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合支架植入修復(fù)外傷性部分耳郭缺損

[摘要]目的：介紹應(yīng)用耳后皮膚擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合支架植入修復(fù)外傷性部分耳郭缺損的方法。 方法：手術(shù)分2期進(jìn)行，I期在耳后埋置擴(kuò)張器并進(jìn)行擴(kuò)張；II期手術(shù)以自體肋軟骨或Medpor材料為支架，雕刻合適大小的支架，植入后與患側(cè)耳殘余軟骨縫合，用耳后筋膜瓣和擴(kuò)張皮膚覆蓋支架，耳后區(qū)植皮。 結(jié)果：臨床應(yīng)用196例患者，187例耳創(chuàng)面愈合良好，外形滿意，雙側(cè)耳對(duì)稱。僅有9例出現(xiàn)支架外露，經(jīng)治療后愈合。 結(jié)論：應(yīng)用耳后皮膚擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合支架植入修復(fù)外傷性部分耳郭缺損，適合于絕大多數(shù)外傷性部分耳郭缺損的患者，效果良好、可靠，并發(fā)癥低。

[關(guān)鍵詞]耳郭缺損；支架；皮膚擴(kuò)張術(shù)

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008—6455(2007)02—0205—03

耳郭是頭顱外露突出的部分，易于受各種原因的損傷而導(dǎo)致部分缺損，影響患者容貌美觀。我科從1999年到2005年，應(yīng)用支架植入、耳后皮膚擴(kuò)張術(shù)修復(fù)外傷后部分耳郭缺損，取得了良好的效果。

1 臨床資料

本組共196例，男125例，女71例；左耳119例，右耳77例；年齡6～46歲。車禍外傷153例，人畜咬傷35例，其他少見原因8例。根據(jù)缺損部位分類，耳郭上l／3缺損42例，中l(wèi)／3缺損88例，下l／3缺損46例，20例患者缺損較大，占耳郭面積的1／2以上。缺損面積為1．5～4．5cm2，約占耳郭面積的1／5～2／3。耳郭缺損處有不同程度瘢痕增生，乳突區(qū)皮膚正?；蛴猩倭科綔\的瘢痕組織，耳顱角基本正常。

2手術(shù)方法

手術(shù)分為2期進(jìn)行。

I期：耳后擴(kuò)張器置入。擴(kuò)張器置入的部位與耳郭缺損的位置平行。在耳后發(fā)際內(nèi)約0．5cm平行于發(fā)際線作縱形切口，在皮下淺層潛行分離，直至耳后缺損邊緣，置入50ml擴(kuò)張器一枚。每周注水2～3次，注水約60ml。靜止擴(kuò)張約1個(gè)月。

II期：手術(shù)在局麻或全麻下進(jìn)行。術(shù)前以健側(cè)耳郭為模版，制作膠片模。

2．1擴(kuò)張器取出，掀起耳后筋膜瓣：擴(kuò)張皮瓣以缺損緣側(cè)為蒂，切取適當(dāng)大小的擴(kuò)張皮膚，取出擴(kuò)張器。去除擴(kuò)張皮瓣包膜。在耳后乳突區(qū)與耳郭缺損部位對(duì)應(yīng)的位置上掀起一個(gè)蒂在前方的筋膜瓣。適當(dāng)松解局部瘢痕攣縮，使受牽拉移位的耳組織復(fù)位。

2．2支架材料取出、雕刻：支架分為自體肋軟骨支架和Medpor支架。應(yīng)用自體肋軟骨支架需取自體肋軟骨1根。根據(jù)膠片模和復(fù)位后患側(cè)耳的對(duì)比，確定耳軟骨缺損的大小和形狀，雕刻支架。

2．3支架植入并固定：在耳郭缺損處兩側(cè)耳輪下方進(jìn)行鈍性分離，將雕刻好的支架腳部插入分離的耳輪下腔隙進(jìn)行固定，并用鋼絲或0號(hào)絲線將支架與剩余耳軟骨縫合固定。

2．4用耳后筋膜瓣和擴(kuò)張皮膚覆蓋支架：耳后創(chuàng)面植皮。

2．5包扎固定：包扎壓力適當(dāng)。lO天拆線。術(shù)后注意防護(hù)，勿壓迫。

3結(jié)果

本組共196例患者，應(yīng)用自體肋軟骨支架154例，耳創(chuàng)面I期愈合，外形滿意，雙側(cè)耳對(duì)稱，隨訪1年以上，外形穩(wěn)定，無支架外露。應(yīng)用Medpor支架42例，33例耳創(chuàng)面I期愈合，外形滿意，無支架外露；9例出現(xiàn)不同程度支架外露，5例為術(shù)后1個(gè)月左右出現(xiàn)，4例術(shù)后1年左右出現(xiàn)，經(jīng)治療后愈合。

4典型病例

患者，男，35歲，因車禍致右外耳郭部分缺損，缺損位于右耳輪外上方，對(duì)耳輪、耳舟、耳垂正常，局部瘢痕增生不明顯，耳后皮膚正常，耳顱角正常(圖1)。I期手術(shù)置入50ml擴(kuò)張器一枚，注水60ml，靜止擴(kuò)張一個(gè)月。11期取出擴(kuò)張器，掀起耳后皮下組織筋膜瓣，分離患側(cè)剩余耳軟骨，雕刻Med—pot支架并與患側(cè)剩余耳軟骨縫合，用皮下組織筋膜瓣和擴(kuò)張皮瓣覆蓋支架。耳后植皮。術(shù)后10天拆線。術(shù)后一年后隨訪，外形滿意，輪廓分明，支架無外露(圖2)。

5討論

5．1支架植入耳后皮膚擴(kuò)張法修復(fù)外傷性部分耳郭缺損的優(yōu)點(diǎn)：耳郭位于頭顱兩側(cè)，較為突出，易于受車禍外傷及人畜咬傷等原因，造成耳郭部分缺損畸形。外傷性部分耳郭缺損的特點(diǎn)為：缺損部位和程度千差萬別，絕大多數(shù)同時(shí)具有耳軟骨和皮膚的缺損，需要同時(shí)修復(fù)。殘存耳郭外形保留著一一定的形狀，但外傷往往導(dǎo)致殘存的耳軟骨有一定的吸收和畸形，耳郭缺損部分有一定的瘢痕攣縮。乳突區(qū)的皮膚軟組織往往完好，或有少量平淺的瘢痕組織，耳顱角基本正常?；颊叨酁槌赡耆?，由于耳郭位于頭部的較突出部位，求治愿望強(qiáng)烈，期望值較高。

外傷性部分耳郭缺損的傳統(tǒng)治療方法是根據(jù)耳郭缺損的部位和程度不同采用不同的方法。如對(duì)側(cè)耳郭復(fù)合組織塊游離移植，皮管法，耳后乳突皮瓣法等，較為繁瑣，往往需要多次手術(shù)。我們在長期臨床工作中，應(yīng)用支架植入、耳后皮膚擴(kuò)張法修復(fù)外傷性部分耳郭缺損，取得了良好的效果。皮膚擴(kuò)張術(shù)提供額外的皮膚，支架植入可以修整缺損、吸收、畸形的殘存耳軟骨，提供良好的支撐。并且能夠根據(jù)耳郭缺損的位置，靈活設(shè)計(jì)皮膚擴(kuò)張器埋植的位置和筋膜瓣切取的部位，從而能夠充分的利用組織。其優(yōu)點(diǎn)主要有：①適應(yīng)證廣泛，適應(yīng)于絕大多數(shù)外傷性耳郭缺損患者的治療；②同時(shí)修復(fù)軟骨和皮膚的缺損，外形滿意，療效優(yōu)良、穩(wěn)定；③手術(shù)方法簡單，只需2次手術(shù)；④局部損傷小，瘢痕增生輕。

5．2手術(shù)需要注意的問題

5．2．1擴(kuò)張器埋置的位置和筋膜瓣的選擇：擴(kuò)張器埋置的位置取決于耳郭缺損的部位。擴(kuò)張器埋置在耳郭缺損對(duì)應(yīng)的耳后區(qū)域，以達(dá)到最大的擴(kuò)張皮膚的利用。根據(jù)供血血管的不同，筋膜瓣可分為顳淺筋膜瓣、乳突筋膜瓣和枕筋膜瓣。此三種筋膜瓣血運(yùn)良好，均可以用來覆蓋支架和修復(fù)支架外露。選擇哪種筋膜瓣也取決于耳郭缺損的部位，根據(jù)缺損的部位選擇適合的筋膜瓣。

5．2．2雙耳的對(duì)稱性：對(duì)稱性是外傷性部分耳郭缺損修復(fù)中的重要環(huán)節(jié)。為確保對(duì)稱性，術(shù)前應(yīng)注意觀察雙耳是否對(duì)稱，如不對(duì)稱，進(jìn)行分點(diǎn)標(biāo)記。根據(jù)健側(cè)耳制作膠片模?；紓?cè)耳手術(shù)過程中，注意松解瘢痕攣縮，使受牽拉組織復(fù)位，然后根據(jù)膠片模確定耳軟骨缺損的大小和形狀，雕刻支架?；紓?cè)耳術(shù)后短期內(nèi)由于腫脹，會(huì)比健側(cè)耳顯大，要向家屬交待，避免家屬和患者出現(xiàn)不理解情緒。

5．2．3支架材料的選擇：目前比較被認(rèn)可的支架材料主要有自體肋軟骨支架和Medpor支架。自體肋軟骨支架易于雕刻，無排異反應(yīng)，外露的可能性小。在發(fā)育正常的青少年患者中是首選的支架材料。但需要取患者1～2根肋軟骨，有一定痛苦。成人的肋軟骨已經(jīng)鈣化，柔軟度低，不易雕刻和塑形。還有少數(shù)患者胸廓發(fā)育畸形，或者曾有心胸外科手術(shù)史者，均不適合應(yīng)用自體肋軟骨支架。Medpor支架是一種醫(yī)用高分子聚乙烯材料，組織相容性良好，有一定的強(qiáng)度和彈性，無系統(tǒng)、組織和細(xì)胞毒性。避免了切取肋軟骨的痛苦以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，不受患者肋軟骨發(fā)育和鈣化情況的限制，尤其適用于成年患者。但Medpor支架材料也有一定的缺點(diǎn)。其材料偏硬，不耐外傷和摩擦，受傷后會(huì)引起慢性炎癥反應(yīng)，發(fā)生支架外露。

5．2．4支架外露的防治：支架外露是最棘手的并發(fā)癥，應(yīng)用Medpor支架材料后較為常見，最易發(fā)生于受力和皮瓣血運(yùn)不佳部位。支架外露重在預(yù)防。預(yù)防措施主要有：①耳后筋膜瓣要有足夠的長寬比，要有一定的厚度，保證足夠的血運(yùn)；盡量覆蓋全部支架，避免擴(kuò)張皮瓣與支架直接接觸。縫合時(shí)張力適當(dāng)，不宜過緊；②擴(kuò)張皮膚亦要有足夠的長寬比，張力適當(dāng)，不能過緊；③包扎時(shí)壓力適當(dāng)，不能過緊；④血腫和感染是支架外露的重要誘因，置放引流管，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素很有必要；⑤注意防護(hù)，勿受外傷。一旦出現(xiàn)支架外露，可以應(yīng)用顳部或枕部的筋膜瓣覆蓋外露處支架，然后植皮進(jìn)行修復(fù)。

綜上所述，應(yīng)用支架植入耳后皮膚擴(kuò)張術(shù)修復(fù)外傷性部分耳郭缺損，可以同時(shí)修復(fù)缺損的耳軟骨和皮膚，適合于絕大多數(shù)外傷性部分耳郭缺損的患者，具有適應(yīng)證廣泛，形態(tài)良好，手術(shù)簡單有效的優(yōu)點(diǎn)，值得肯定和推廣。

編輯／張惠娟

(注：本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請(qǐng)以PDF格式閱讀原文。)