全厚皮片移植術(shù)整復(fù)頜頸瘢痕攣縮畸形

[摘要]目的：探討提高頜頸部嚴(yán)重瘢痕攣縮畸形全厚皮片移植修復(fù)效果應(yīng)注意的手術(shù)技巧。方法：對(duì)29例頜頸部燒傷后嚴(yán)重瘢痕攣縮畸形患者，根據(jù)頜頸部解剖特征行大張全厚皮移植修復(fù)。結(jié)果：29例病例中25例頜頸部皮片于術(shù)后12天拆線時(shí)完全成活，其余4例皮片絕大部分成活，只有小片表皮壞死，經(jīng)2～3次換藥后愈合。所有病例頜頸部輪廓均顯著改善。結(jié)論：以大張全厚皮移植修復(fù)頸部嚴(yán)重瘢痕攣縮畸形時(shí)，遵循頜頸部解剖特征，能取得較好的手術(shù)效果。

[關(guān)鍵詞]瘢痕；頸部；全厚皮片；解剖

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008—6455(2007)02－0174－02

頜頸部瘢痕攣縮在臨床上頗為常見，較重者可引起廣泛頜-頸-胸粘連、呈開頜畸形，瘢痕松解后創(chuàng)面缺損大，少有合適的局部或游離皮瓣轉(zhuǎn)移條件，而以全厚皮片移植修復(fù)不失為‘種較合適的手術(shù)方式，有術(shù)者認(rèn)為游離皮片移植最能體現(xiàn)頸部美學(xué)效果。鑒于頸部轉(zhuǎn)折弧度大，有明顯隆起或凹陷的體表結(jié)構(gòu)，活動(dòng)范圍大，吞咽、呼吸等生命活動(dòng)不能完全遏止，因而要使此特殊部位大范圍的跨區(qū)皮片能完全成活并體現(xiàn)頜頸部美學(xué)效果，必須深入剖析頜頸部的應(yīng)用解剖并熟練此類手術(shù)的技巧。

1 臨床資料

29例頜頸部嚴(yán)重瘢痕攣縮畸形患者，男性17例，女性12例；年齡最小3歲，最大18歲，平均年齡12歲；病程最短7個(gè)月，最長(zhǎng)5年，平均4年；開水燙傷18例，火焰燒傷11例；初次接受手術(shù)25例，再次手術(shù)4例；參照頸部瘢痕的攣縮程度分類法，III度畸形15例，IV度14例。

2治療方法

2．1手術(shù)方法：均在全麻下行頜頸部瘢痕松解全厚皮片移植修復(fù)術(shù)?；颊哐雠P，肩部墊高，頭部充分后仰。沿下頜緣處或與胸骨相連處橫行切開瘢痕，頸部?jī)蓚?cè)輔助切口成鋸齒狀，傷口深及瘢痕下的正常組織，充分松解、部分或全部切除瘢痕，將攣縮頸闊肌部分離斷，加深頜頸角，使頸部充分復(fù)位，創(chuàng)面仔細(xì)止血。采用一整張全厚皮片移植，所植皮片在自然張力下縫合，于前庭溝等區(qū)附加縫線將皮片與創(chuàng)基固定，頸前中段用甲紫藍(lán)作橫行標(biāo)記線后將皮片與基底間斷縫合(留雙長(zhǎng)線)，填塞紗布分上、下兩區(qū)打包、固定。

2．2術(shù)后處理：術(shù)后流質(zhì)或鼻飼飲食5～7天，維持頜頸部紗布包裹固定12天后拆包、拆線、換藥。創(chuàng)面愈合后，常規(guī)配戴彈力頜頸套、配合功能鍛煉6個(gè)月以上。

3結(jié)果

29例病例中，25例頜頸部皮片拆線時(shí)完全成活，其余4例皮片絕大部分成活，只有小片表皮壞死(面積2cm2～4cm2)，經(jīng)2～3次換藥后愈合，全部病例頜頸部輪廓改善效果均滿意。

4典型病例

患者，男性，14歲，頜頸部火焰燒傷后瘢痕形成后5年，入院診斷：頸部瘢痕攣縮畸形(III度，見圖1a、1b、1c)。在全麻下行頜頸部瘢痕松解全厚皮片移植修復(fù)術(shù)，行瘢痕松解、部分切除，頜頸角等體表結(jié)構(gòu)成形。于左大腿內(nèi)前側(cè)剝?nèi)≌麖埾鄳?yīng)大小和形狀的全厚皮片，移植于頜頸部創(chuàng)面，前庭溝區(qū)壓凡士林紗布團(tuán)、頜頸角處將皮片與基底間斷縫合固定(見圖1d)，頜頸部皮片分上、下兩區(qū)打包加壓，填塞紗布進(jìn)一步固定。術(shù)后12天拆線、拆包，見頜頸部輪廓滿意，皮片幾乎完全成活(見圖ld)。

5討論

5．2頜頸部體表解剖特征及對(duì)頜頸部瘢痕攣縮松解成形術(shù)式的啟迪。

5．2．1頜頸部體表解剖特征Ⅲ及美學(xué)探討：頸上鄰接頜，頜頸部自上而下呈一自然的曲弧面。下唇下方有一稍向后凹陷的前庭溝。下頜下緣、下頜角、上項(xiàng)線呈一兩側(cè)對(duì)稱的輪廓線，與頭部、頸部相連結(jié)，下頜下方的舌骨上區(qū)與舌骨下區(qū)形成明顯向后凹的頜頸角。頸前區(qū)中央有喉結(jié)向前隆突，成年男性尤其突出。

從美學(xué)角度看，頸部的膚色、長(zhǎng)短、粗細(xì)、曲線和位置是構(gòu)成其形態(tài)美的重要因素。理想的頸部形態(tài)應(yīng)該是細(xì)長(zhǎng)適度，呈圓柱形狀，頸前正中略呈縱向隆起，項(xiàng)部較平坦而無脂肪堆積，皮膚光滑無皺襞，頸部位置居中，左右對(duì)稱。

5．2．2頜頸部嚴(yán)重瘢痕攣縮后體表正常解剖特征的喪失：III-IV度頸部瘢痕，下唇、頦、頸粘連，甚至與胸部粘連。一些病例頸兩側(cè)及周圍廣泛瘢痕，部分呈開頜畸形，下頜角消失，喉結(jié)發(fā)育不全或被瘢痕淹埋，有索狀、片狀瘢痕，頸縮短，不能充分后伸，胸椎則向后突呈駝背畸形，頭部嚴(yán)重向側(cè)偏斜。

5．2．3改善頜頸部嚴(yán)重瘢痕攣縮畸形所能選擇的手術(shù)方式：III-IV度頸部瘢痕，由于瘢痕攣縮嚴(yán)重、面積廣泛，瘢痕松解后創(chuàng)面缺損大，少有合適的局部皮瓣可供直接轉(zhuǎn)移或擴(kuò)張后轉(zhuǎn)移。若用皮瓣，包括游離皮瓣，難以做到用皮瓣覆蓋整個(gè)創(chuàng)面，需結(jié)合皮片移植，而皮片的固定與皮瓣血運(yùn)觀察、血管危象的處理往往相矛盾，皮瓣手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、創(chuàng)傷、患者耐受力和皮瓣成活后的臃腫外觀也是制約其手術(shù)方式的重要因素，因而在一些情況下需考慮用皮片移植修復(fù)。以中厚皮移植后皮片皺褶攣縮程度較全厚皮移植重。全厚皮移植后如皮片能100％成活，術(shù)后彈力加壓、配戴合適的頸圈則可以很好地避免攣縮和皺褶，且能基本解決頜頸部外觀和形態(tài)。

為了減少頸部橫行和縱行瘢痕，本組病例盡量以整張全厚皮片移植。為使下唇頜頸部充分復(fù)位、曲線自然，對(duì)瘢痕松解、部分切除后頜頸角仍不明顯者，術(shù)中所用手術(shù)技巧能成形頜頸角。在術(shù)中，于頜頸角處將頸闊肌連同其下方的脂肪結(jié)締組織橫行切除一條并顯露舌骨以加深之，或從頜頸角之線橫行切開，在頸下部向前方翻起一個(gè)包括頸闊肌和其下的脂肪結(jié)締組織在內(nèi)的組織瓣，將此瓣游離緣翻轉(zhuǎn)向前，縫合固定在頦突的下方，從而加深了領(lǐng)頸角、增加了頦突的豐滿程度。

5．3頜頸部結(jié)構(gòu)配布特點(diǎn)及對(duì)皮片移植后外固定的啟示

5．3．1頜頸部結(jié)構(gòu)配布特點(diǎn)：頸部可視為連接頭與軀干、軀干與四肢的橋梁，其上下頜骨借助頜關(guān)節(jié)與頸部相連，由頭部下降入胸腔的消化管和呼吸道器官，如咽、食管、喉和食管等皆縱行于脊柱前方，其兩側(cè)為縱行排列的神經(jīng)和大血管。頸椎、上肢的活動(dòng)可帶動(dòng)頸部靈活運(yùn)動(dòng)，而發(fā)音、吞咽和呼吸等運(yùn)動(dòng)，使頸部各結(jié)構(gòu)間的相對(duì)運(yùn)動(dòng)不可長(zhǎng)久停歇。

5．3．2頜頸部大張全厚皮片移植后的固定：要使頜頸部大范圍整張全厚皮片在移植后完全成活，皮片得到妥善固定是關(guān)鍵。鑒于頜頸部結(jié)構(gòu)的分布特點(diǎn)，不能象對(duì)四肢那樣行頜頸部常規(guī)環(huán)形加壓包扎，否則會(huì)嚴(yán)重影響其基本生命活動(dòng)。不過，頜頸部結(jié)構(gòu)的基本生命活動(dòng)的范圍和幅度可受控制，本組病例大張全厚皮移植時(shí)，為保證皮片成活而不影響患者的基本生命活動(dòng)，采取了相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施使皮片與皮下組織問貼附妥貼并無相對(duì)移位。手術(shù)時(shí)為使局部成角凹凸處皮片與創(chuàng)基貼附并成形，于前庭溝、頜頸角區(qū)各橫行縫合數(shù)針，并用凡士林紗布將皮片固定于凹陷部。另可將皮片與創(chuàng)基在喉結(jié)上、下各固定一針，并于頸中段縫橫行打包線，一則將皮片中段與創(chuàng)基問固定，二則將整個(gè)頸前區(qū)分成上、下兩個(gè)區(qū)以便對(duì)皮片進(jìn)行打包加壓、固定，且能避免用環(huán)形加壓壓迫重要血管、神經(jīng)和食管、氣管。術(shù)后維持大量紗布填塞于頸周、腋窩至拆包、拆線后，必要時(shí)增加頸圈或石膏來限制頸椎和上肢的運(yùn)動(dòng)。此外，禁食或流汁飲食，輔以鼻飼營(yíng)養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)以減少咀嚼、吞咽運(yùn)動(dòng)，避免皮片與基底問的相對(duì)移位，從而提高皮片全部成活的幾率。

編輯／張惠娟

(注：本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請(qǐng)以PDF格式閱讀原文。)