新型三維鈦網(wǎng)在眶底缺損重建整形手術(shù)中的應(yīng)用

[摘要]目的：介紹三維鈦網(wǎng)在眶底缺損整復(fù)中的應(yīng)用。方法：對4例因上頜骨鱗癌行上頜骨全切或擴(kuò)大切除的患者以三維鈦網(wǎng)行眶底及眶下緣的重建，評價術(shù)后眶部外形及眼的功能。結(jié)果：4例手術(shù)均獲得滿意效果，眶部外形恢復(fù)好，眶下區(qū)無明顯塌陷，眼球運動好，無復(fù)視、感染等并發(fā)癥。結(jié)論：采用新型三維鈦網(wǎng)重建上頜骨腫瘤術(shù)后眶底及眶下緣缺損畸形能獲得滿意的眶部外形；防止術(shù)后復(fù)視；利于術(shù)后觀察和復(fù)診；術(shù)式簡單、創(chuàng)傷小。三維鈦網(wǎng)具有易成形、可塑性強、組織相容性好等特點。是理想的眶底重建整復(fù)材料，值得在·臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]三維鈦網(wǎng)；眶底缺損；眶底重建

[中圖分類號]R782．5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1 008—645 5(2 007)02—0222—03

上頜骨腫瘤切除常導(dǎo)致眶底及眶下緣顴部(面中部)缺損塌陷畸形及眼球下陷、復(fù)視等并發(fā)癥。上頜骨腫瘤切除術(shù)后缺損的修復(fù)治療依然是頜面外科的一項難題，多年來相繼報道了諸多修復(fù)方法，如采用膺復(fù)體修復(fù)；游離腓骨復(fù)合組織瓣修復(fù)上頜骨缺損，顳肌筋膜瓣加預(yù)制鈦網(wǎng)復(fù)合松質(zhì)骨重建上頜骨缺損等方法，其目的都在于最大程度地恢復(fù)患者的外形和功能，然而手術(shù)對技術(shù)要求和設(shè)備要求越來越高，手術(shù)的創(chuàng)傷越來越大，不利于技術(shù)的推廣和普及，也不便于術(shù)后隨訪觀察。我們近年來采用三維鈦網(wǎng)支架重建上頜骨切除術(shù)后眶底及眶下緣缺損，配合術(shù)后膺復(fù)體修復(fù)，獲得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與材料

搜集2003年9月～2005年10月我科上頜骨惡性腫瘤患者4例，男性1例，女性3例：年齡最小42歲，最大61歲，平均49歲：病理診斷均為鱗癌，行單側(cè)上頜骨全切除術(shù)2例，擴(kuò)大切除術(shù)2例，且視病變侵犯情況1例患者切除翼突，1例患者行喙突全部切除。4例均行眶底骨板全切手術(shù)，并于術(shù)中即刻行新型三維鈦網(wǎng)塑形、重建上頜骨切除術(shù)后眶底及眶下緣缺損，1例顴骨上頜突缺損，亦于術(shù)中～并重建。評價術(shù)后眶部外形及眼的功能。

新型三維鈦網(wǎng)由瑞士辛迪思(中國)公司提供，鈦網(wǎng)大小10cm×10cm，厚度0．4mm，孔隙大小3．5mm×7mm，純鈦鑄造，鍍銀(圖1)。

2方法

2．1鈦網(wǎng)修剪塑形：術(shù)前根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理診斷、CT等影像學(xué)資料制定治療方案，4例患者均行術(shù)前放療50～60 Gy，并根據(jù)CT影像學(xué)資料及正常成年人頭顱骨為參照，制定手術(shù)方案和設(shè)計切除范圍，然后選擇相應(yīng)大小的鈦網(wǎng)，按常規(guī)高溫高壓消毒處理備用；術(shù)中按照患者實際切除范圍修剪、成形鈦網(wǎng)，使鈦網(wǎng)恢復(fù)術(shù)后上頜骨眶底板及眶下緣缺損形態(tài)，注意充分留足固定端距離，調(diào)整鈦網(wǎng)大小、形態(tài)和固定端大小與位置。

2．2術(shù)區(qū)骨殘端固定位置選擇：①上頜骨額突區(qū)及鼻骨區(qū)；②上頜骨顴突區(qū)及顴骨區(qū)；③眶內(nèi)側(cè)壁篩竇區(qū)。每區(qū)域固定2～3個A0純鈦自攻螺紋釘(鈦釘長度據(jù)固定點骨壁厚度選擇)，要求釘位分布均勻，以保證鈦網(wǎng)支架穩(wěn)定固位和膺復(fù)體配戴后受力均勻。

2．3術(shù)中鈦網(wǎng)成形、就位注意事項：①眶底及前壁兩面結(jié)構(gòu)的三維鈦網(wǎng)塑形須參照健側(cè)，恰當(dāng)?shù)鼗謴?fù)眶底及眶下區(qū)的高度、寬度和突度，術(shù)中需多次調(diào)整，以達(dá)到精確塑形，完美地恢復(fù)眶周外形，并防止醫(yī)源性復(fù)視；②選擇鈦釘時應(yīng)注意不能過長，減少異物及感染機(jī)會，尤其是篩竇區(qū)；③三維鈦網(wǎng)固定端要與固定區(qū)骨面貼緊密合，保證鈦網(wǎng)的穩(wěn)定性，同時鈦網(wǎng)及鈦釘應(yīng)僅略高于骨面，以防術(shù)后異物感明顯或鈦網(wǎng)因慢性切割作用突破軟組織而外露；④三維鈦網(wǎng)植入體內(nèi)后的強度與塑形后的三維立體結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，遠(yuǎn)大于塑形前的二維鈦網(wǎng)強度，因此精確三維塑形非常重要。

3結(jié)果

4例上頜骨惡性腫瘤患者上頜骨缺損行三維鈦網(wǎng)即刻重建術(shù)均I期愈合(圖2、3)，術(shù)后12～14天拆除口內(nèi)碘仿包，2～4周復(fù)查肉芽組織覆蓋口內(nèi)鈦網(wǎng)面，2～3月口內(nèi)創(chuàng)面完全愈合，并于修復(fù)科行中空式膺復(fù)體修復(fù)，修復(fù)后平均隨訪8～10個月，最長l例隨訪18個月，鈦網(wǎng)無松脫或其他并發(fā)癥，4例手術(shù)均獲得滿意效果，眶部外形恢復(fù)好，眶下區(qū)無明顯塌陷(圖4～6)，眼球運動好，無復(fù)視，無感染等并發(fā)癥。未見腫瘤復(fù)發(fā)。

4討論

上頜骨位于面中部，對維持面中部尤其是眶底、眶下區(qū)、顴部形態(tài)具有重要作用。上頜骨缺損是較嚴(yán)重的頜面缺損畸形，一方面因面中部失去骨性支撐，會造成嚴(yán)重的面部塌陷畸形；再者，還會影響患者的發(fā)音、咀嚼、吞咽等功能，導(dǎo)致患者生理和心理上的極大障礙。因此，目前越來越多的學(xué)者主張眶底骨缺損早期修復(fù)重建，盡早恢復(fù)外形與功能，以保證患者術(shù)后有一定的生活質(zhì)量。但對具體修復(fù)方法至今存在著兩種不同的學(xué)術(shù)觀點：一種觀點是不主張早期外科修復(fù)，術(shù)后以贗復(fù)為主，以便術(shù)后隨訪觀察，但其缺點是術(shù)后瘢痕攣縮明顯，眶底、眶下區(qū)塌陷，造成下瞼外翻、口角上抬、張口受限等并發(fā)癥；第二種觀點主張同期外科手術(shù)重建上頜骨缺損，以利外形與功能恢復(fù)，包括血管化骨肌皮瓣的軟硬組織修復(fù)及其他外科重建方法等。近十多年來隨著顯微外科、種植體技術(shù)等的大量應(yīng)用，以及口腔種植學(xué)、生物材料學(xué)等學(xué)科的迅速發(fā)展，上頜骨重建手術(shù)與修復(fù)手段日益成熟；但此類手術(shù)方法也只能部分或大部分恢復(fù)患者的外形及喪失的功能。且此類術(shù)式的最大弊端在于無法早期觀察、發(fā)現(xiàn)腫瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況，且手術(shù)復(fù)雜，操作技術(shù)要求高、風(fēng)險大，增加供區(qū)創(chuàng)傷等，這些因素均制約了其推廣應(yīng)用。本修復(fù)方法避免上述兩類方法的不足，具有以下特點：

4．1新型三維鈦網(wǎng)的特點和優(yōu)點。鈦網(wǎng)已被廣泛應(yīng)用于顱頜面骨的修復(fù)。早期的鈦網(wǎng)產(chǎn)品有著共同的缺陷：網(wǎng)孔若不扭曲變形，鈦網(wǎng)就不易塑成立體形狀。于是國際上多家生物材料公司包括Leibinger公司競相研制一種更加易于塑形的鈦網(wǎng)，A0公司首先研發(fā)了這種能讓外科醫(yī)生不通過網(wǎng)孔扭曲變形、更容易復(fù)制不規(guī)則形狀的新型三維鈦網(wǎng)。這種鈦網(wǎng)設(shè)計得更容易彎制、塑形以匹配顱面骨不規(guī)則形狀，新穎之處就在于設(shè)計了弧形的條狀結(jié)構(gòu)與網(wǎng)孔相連接。而弧形的條狀結(jié)構(gòu)與早期的鈦網(wǎng)網(wǎng)孔相比較，更容易被彎制、塑形。4例患者術(shù)中修剪、塑形、固定的時間為30～50min，平均為42min，遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于其他類型鈦網(wǎng)修剪、塑形、固定所需的時間。

4．2修復(fù)手段簡單，眶部外形恢復(fù)滿意。上頜骨切除術(shù)后外形毀損最嚴(yán)重的就在于眶底區(qū)塌陷和眼球下陷畸形，同時還會導(dǎo)致復(fù)視。上頜骨切除術(shù)中同期行易塑形的三維鈦網(wǎng)植入，為眶底及眶下區(qū)缺損提供了支撐網(wǎng)架，尤其適用于單側(cè)上頜骨全切及上頜骨擴(kuò)大切除術(shù)。本術(shù)式以腫瘤徹底切除為原則，不受保留術(shù)區(qū)部分粘膜軟組織等諸多限制，與其他修復(fù)術(shù)相比較，更靈活，徹底性更有保障。長期上頜骨缺損會導(dǎo)致鼻、上唇、下瞼攣縮，面中部塌陷，傳統(tǒng)即刻植皮或血管化復(fù)合組織瓣修復(fù)等方法均難以恢復(fù)術(shù)后外形，而同期三維鈦網(wǎng)植入使面中部獲得近似骨性正常形態(tài)支撐，防止或減少了唇頰、眶下區(qū)瘢痕攣縮。本組4例患者術(shù)后眶底及眶下區(qū)外形都得以正常恢復(fù)。

4．3利于術(shù)后隨訪觀察，對復(fù)發(fā)患者可做到早發(fā)現(xiàn)、早期處理。腫瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)灶早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療至關(guān)重要，而封閉式上頜骨重建術(shù)在隨訪工作中很難做到早期發(fā)現(xiàn)，本術(shù)式配合常用簡便的中空式膺復(fù)體，摘戴容易，對觀察腫瘤早期復(fù)發(fā)十分有利。

4．4同期修復(fù)眶底缺損，維持眼球的正常位置，防止術(shù)后復(fù)視。上頜骨全切后，眶內(nèi)容物失去骨性支撐而下陷，導(dǎo)致復(fù)視，大多修復(fù)方法采用自體骨和軟骨移植，但上頜骨顴突區(qū)軟、硬組織完全缺失時，修復(fù)難度極大，本術(shù)式鈦網(wǎng)塑形相對較為容易，眶底板重建使眶內(nèi)容物獲得足夠支撐力，且兩面網(wǎng)架結(jié)構(gòu)眶底面無需依賴周圍組織。本組病例術(shù)后未出現(xiàn)醫(yī)源性復(fù)視。

4．5技術(shù)簡單易學(xué)，適于基層單位推廣。本技術(shù)特色在于上頜骨切除術(shù)后眶底重建修復(fù)無需開辟其他術(shù)區(qū)，避免新增患者痛苦，無特別復(fù)雜的手術(shù)操作，更不需顯微外科技術(shù)，風(fēng)險較小。術(shù)式簡單、創(chuàng)傷小。三維鈦網(wǎng)具有易成形、可塑性強，組織相容性好等特點。單純?nèi)S鈦網(wǎng)重建上頜骨切除術(shù)后眶底缺損畸形簡單易學(xué)，適于基層單位推廣。但該方法的遠(yuǎn)期效果還有待于進(jìn)一步研究、隨訪、觀察。

編輯／張惠娟

(注：本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請以PDF格式閱讀原文。)