鼻表淺肌肉腱膜瓣在特殊鼻畸形整復(fù)中的應(yīng)用

[摘要]目的：探索特殊鼻畸形的有效整形修復(fù)方法。方法：對34例鼻畸形，其中先天性鼻竇道1 3例，先天性鼻眶裂2例，先天性鼻裂7例，雙側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形1 2例，應(yīng)用鼻表淺肌肉腱膜瓣修復(fù)。結(jié)果：本組病例術(shù)后雙側(cè)鼻翼及雙側(cè)鼻孔均對稱，鼻表情運動和鼻孔舒縮功能恢復(fù)。平均隨訪9個月，均效果滿意。結(jié)論：應(yīng)用鼻表淺肌肉腱膜瓣修復(fù)特殊鼻畸形是一種安全有效的方法。

[關(guān)鍵詞]鼻表淺肌肉腱膜瓣；鼻畸形；整形術(shù)

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008—6455(2007)02—0203—02

鼻背表淺肌肉腱膜系統(tǒng)是面部表淺肌肉腱膜系統(tǒng)(面部SMAS)的一部分，由于其特殊的組織結(jié)構(gòu)及解剖特點而在假體置入隆鼻術(shù)中受到重視，但是關(guān)于其在特殊鼻畸形整形修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用報道甚少。我科自1993年以來應(yīng)用鼻背表淺肌肉腱膜瓣矯治先天性鼻竇道、先天性鼻眶裂等復(fù)雜性特殊鼻畸形34例，效果滿意，報道如下。

1資料和方法

1．1臨床資料：本組共34例，男2l例，女13例，年齡最小者4歲，最大者17歲，平均11．7歲，其中先天性鼻竇道13例，先天性雙側(cè)鼻眶裂2例，先天性鼻裂7例，雙側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形12例。

典型病例1：患兒男，11歲，出牛后即發(fā)現(xiàn)左側(cè)鼻翼上另有一鼻孔，可流出分泌物，感冒時加重。檢查：患側(cè)鼻孔較健側(cè)明顯狹小，有正常呼吸氣流?；紓?cè)皮膚軟組織肥厚，寬大膨隆，鼻翼軟骨發(fā)育不良，鼻翼外上方小孔上側(cè)僅為皮膚軟組織，其中未觸及軟骨?；紓?cè)鼻孔與其上方小孔不相通，當堵塞雙側(cè)鼻孔憋氣時，小孔內(nèi)可流出大量白色粘液樣物，但無氣流存在。探針、x線及cT掃描檢查見小孔末端為盲腔，不與咽部、患側(cè)鼻腔及上頜竇相通，但與篩竇相連。診斷為：先天性鼻竇道。手術(shù)方法：參照健側(cè)鼻孔橫徑，以鼻唇溝皮瓣移植修復(fù)狹小的鼻孔，沿竇道口周圍做梭形切口，銳性分離竇道壁，其內(nèi)下方為大翼軟骨、中隔軟骨、側(cè)鼻軟骨及鼻骨，外上方為完整的鼻表淺肌肉腱膜結(jié)構(gòu)，沿該結(jié)構(gòu)深面仔細解剖分離至鼻骨下緣形成鼻表淺肌肉腱膜瓣，暴露游離竇道組織，切除竇道下l／2，然后將殘端引入患側(cè)鼻腔中鼻道處，與中鼻道處鼻粘膜縫合，重建篩竇在中鼻道的開口。參照健側(cè)鼻外形修整患側(cè)增生畸形的鼻表淺肌肉腱膜瓣，逐層縫合傷口。術(shù)畢負壓引流，塑形固定。術(shù)后隨訪1年3個月，雙側(cè)鼻外形對稱，療效滿意(如圖l、2)。

典型病例2：患兒女，4歲，因出生后即見雙側(cè)下瞼及鼻部裂隙，隨年齡增大而加重前來就診。查體可見雙側(cè)內(nèi)眥下方經(jīng)鼻旁、鼻唇溝至鼻翼部全層裂開，裂隙寬約8～12mm，雙側(cè)鼻翼缺損，雙側(cè)下瞼中內(nèi)1／3交界處可見V形裂隙缺損。以先天性雙側(cè)鼻眶裂收住院。手術(shù)方法：在全麻下行鼻眶裂整復(fù)術(shù)。沿鼻側(cè)裂隙緣設(shè)計切口，并向內(nèi)眥部適當延長，沿設(shè)計切開皮膚及皮下組織，分離裂隙兩側(cè)形成皮膚粘膜組織瓣，向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，反向縫合作為裂隙襯里，然后在鼻表淺肌肉腱膜下沿鼻翼軟骨及側(cè)鼻軟骨淺面仔細銳性分離，形成鼻表淺肌肉腱膜瓣，于裂隙基底側(cè)仔細分離即可見蜷縮于裂緣的鼻肌，經(jīng)仔細解剖分離形成鼻肌瓣，以6—0可吸收線將鼻表淺肌肉腱膜瓣與基底側(cè)的鼻肌瓣仔細對位縫合。于面?zhèn)染壠は滦袕V泛剝離形成面頰部推進皮瓣，在無張力狀態(tài)下逐層縫合傷口。術(shù)后傷口I期愈合，術(shù)后隨訪2年，雙側(cè)鼻翼運動和鼻孔舒縮功能恢復(fù)，鼻翼外形基本正常(如圖3、4)。

1．2手術(shù)方法

1．2．1肌肉腱膜瓣的設(shè)計：根據(jù)缺損畸形的不同特點，可將蒂設(shè)計在上方、一側(cè)或雙側(cè)，其長寬比例最大可為3：1；亦可將蒂設(shè)計在下方，但長寬比例最大不可超過2：1。

1．2．2按設(shè)計逐層切開皮膚皮下、鼻表淺肌肉腱膜組織，直達軟骨或骨膜淺面，銳性剝離將肌肉腱膜瓣掀起，轉(zhuǎn)移至缺損部位，與缺損部位的表淺肌肉腱膜組織仔細對位縫合。其成功的關(guān)鍵是解剖層次清楚，對位縫合精確，確保肌肉腱膜的完整。

1．2．3對于鼻眶裂和鼻翼缺損的修復(fù)，除確保肌肉腱膜完整外，為重建鼻翼的運動功能，將裂隙或缺損緣的鼻肌仔細解剖出來形成鼻肌瓣，并應(yīng)用6－0可吸收線精確對接縫合，亦是保證手術(shù)成功的重要步驟。

1．2．4對于雙側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形，須將鼻骨以下全部鼻表淺肌肉腱膜瓣剝離修整，并與鼻軟骨支架塑形及鼻小柱延長術(shù)同步進行，其術(shù)畢塑形固定是確保手術(shù)效果的重要措施。

2結(jié)果

組47例均I期愈合，術(shù)后鼻外形及雙側(cè)鼻孔對稱，無任何并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪6～24個月，平均9個月，療效滿意。

3討論

3．1鼻表淺肌肉腱膜系統(tǒng)的解剖：鄭永生等經(jīng)過尸體解剖，證實了“鼻表淺肌肉腱膜系統(tǒng)(鼻部SMAS)”的存在。該結(jié)構(gòu)由鼻部諸肌和包裹肌肉的腱膜組成，肌肉與腱膜結(jié)合緊密，不易分離。鼻部肌肉包括：鼻上部正中的眉問降肌；兩側(cè)的上唇鼻翼提??；居于眉問降肌與兩側(cè)提上唇鼻翼提肌之間尚有不規(guī)則??；下端的鼻肌橫部和翼部；鼻孔開大肌前組；鼻孔縮小肌。起源于真皮的纖維組織穿過表淺脂肪層與鼻部肌肉的表層纖維腱膜相連，形成網(wǎng)絡(luò)狀纖維縱隔，不易分離。因此鼻部皮膚與鼻表淺肌肉腱膜系統(tǒng)形成了一個結(jié)合緊密的完整結(jié)構(gòu)，與面部SMAS的相應(yīng)結(jié)構(gòu)呈對應(yīng)聯(lián)系。其深面為一層較疏松的結(jié)締組織，其問無重要血管分布，此層即是行隆鼻術(shù)置入假體的部位，也是形成鼻表淺肌肉腱膜瓣的剝離層次，只有沿這一層次仔細分離解剖，才能確保肌肉腱膜瓣的完整，也才能避免損傷肌肉組織，保證術(shù)后鼻肌、鼻翼、鼻孔的舒縮運動功能。

3．2先天性特殊鼻畸形是胚胎時期中鼻突、側(cè)鼻突、鼻凹等發(fā)育異常的表現(xiàn)，屬于額鼻突發(fā)育畸形的范疇，常形成程度不同，形狀各異的組織缺損畸形和鼻肌發(fā)育異常。鼻部的整體結(jié)構(gòu)除骨和軟骨支架外，完整的鼻表淺肌肉腱膜結(jié)構(gòu)是維持鼻外形和功能的關(guān)鍵，而鼻肌是鼻表淺肌肉腱膜系統(tǒng)的重要組成部分，而由鼻肌的兩組肌束與鼻翼軟骨內(nèi)外腳連接而成的鼻翼軟骨肌肉環(huán)，對于維持鼻翼張力和外形的均衡對稱起著至關(guān)重要的作用。某些先天性特殊鼻畸形常有鼻底部或鼻翼部的凹陷缺損畸形，影響了鼻翼軟骨肌肉環(huán)的生長發(fā)育，破壞鼻翼軟骨環(huán)狀結(jié)構(gòu)的完整性，因而出現(xiàn)一系列諸如鼻翼不對稱、鼻翼運動和鼻孔舒縮功能障礙等臨床表現(xiàn)，因此在手術(shù)修復(fù)時必須將蜷縮畸形的鼻肌解剖分離出來，準確對位縫合，以修復(fù)鼻翼軟骨環(huán)狀結(jié)構(gòu)，這是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵步驟。對于罕見的鼻表淺肌肉腱膜組織異常增生畸形，除確保鼻表淺肌肉腱膜的完整外，還需將畸形增生的腱膜組織做適當修整，否則將影響鼻軟骨支架與表淺肌肉腱膜系統(tǒng)的匹配比例關(guān)系，影響手術(shù)療效。

編輯／張惠娟

(注：本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請以PDF格式閱讀原文。)