整復(fù)術(shù)中即時擴張術(shù)的臨床應(yīng)用

[摘要]目的：探討一種創(chuàng)面修復(fù)的理想方法。方法：應(yīng)用制式擴張器或自制簡易擴張器進行術(shù)中即時擴張，用擴張出的“額外”皮膚修復(fù)各種創(chuàng)面。結(jié)果：33例患者的創(chuàng)面全部Ⅰ期縫合，愈合良好，外形滿意。結(jié)論：皮膚軟組織整復(fù)術(shù)中即時擴張是修復(fù)創(chuàng)面的好方法，美容效果好。

[關(guān)鍵詞]皮膚擴張術(shù)；創(chuàng)面；修復(fù)

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008－6455(2007)03－0324－03

皮膚軟組織擴張術(shù)由美國的Radovan和Aus－tad醫(yī)生于1976年發(fā)明，臨床使用中獲得了很大成功，解決了很多醫(yī)學(xué)難題，為創(chuàng)面修復(fù)及整形再造手術(shù)提供了一種嶄新的方法，在整形外科技術(shù)發(fā)展史上具有里程碑的意義。在此基礎(chǔ)上Sasaki提出了術(shù)中即時皮膚軟組織擴張的新觀點，我們應(yīng)用該方法并經(jīng)技術(shù)改進治療各類患者百余例，對其中的33例進行了隨訪，隨訪期1至10年，治療效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 材料和方法

1．1 臨床資料：本組病例共33人，男性12例，女性21例，年齡3～33歲，平均21.7歲。27例為頭面部手術(shù)，占全部手術(shù)的81.8％，軀干部手術(shù)6例，占18.2％。瘢痕24例，占72.7％，禿發(fā)6例，占18.2％，毛痣3例，占9.1％。病變面積最小6cm²，最大28cm²，平均12cm²。

1．2 材料：制式擴張器或自制簡易擴張器

1．3 方法

1．3．1 簡易擴張器的制作：根據(jù)病變大小截取醫(yī)用橡膠手套的一個或多個指套與去掉針頭的頭皮針相連，絲線捆綁固定即可。

1．3．2 即時皮膚擴張術(shù)：向創(chuàng)面或病損一側(cè)或兩側(cè)做皮下分離，形成一個腔隙，放入皮膚擴張器，用粗線拉攏縫合或與深部組織固定。用注射器向擴張器內(nèi)注入生理鹽水，至表面皮膚變白發(fā)硬，維持20～30min后抽出部分水，使皮膚恢復(fù)血供，3min后重新注水至皮膚變白發(fā)硬；如此反復(fù)操作至擴張出的“額外”皮膚夠用為止。

1．3．3 切除病變，用擴張出的“額外”皮膚覆蓋創(chuàng)面，分層縫合。

2 結(jié)果

33例手術(shù)全部Ⅰ期關(guān)閉傷口，傷口Ⅰ期愈合，無感染，血腫，皮膚壞死發(fā)生。皮膚感覺正常。30例傷口瘢痕不明顯，3例瘢痕稍寬，但無瘢痕增生。外觀令人滿意。

3 典型病例

病例1：男性，35歲，外傷導(dǎo)致面部色素沉著2年。體檢見左顴部有一片不規(guī)則的色素沉著區(qū)，顏色為淡藍色，面積約10cm²，最寬處約2.5cm，診斷為外傷性文身。在顴骨的外側(cè)皮下置入1個50ml的皮膚軟組織擴張器，第一次注水20ml后皮膚變白，停止注水，維持約20min后抽出5ml水后皮膚顏色恢復(fù)正常，重復(fù)注水兩次后擴張器注滿。取出擴張器后切除病變，分層縫合切口，切口無張力，傷口愈合好。隨訪2年傷口瘢痕不明顯，效果滿意。

病例2：男性，12歲，左臂燙傷后瘢痕增生3年，伴瘙癢。瘢痕呈T形，兩邊長度分別為6cm和4cm，最寬處約2.5cm。先將瘢痕切除，向創(chuàng)面兩側(cè)做皮下分離后置入一個50ml皮膚擴張器，將兩側(cè)皮膚用粗線拉攏縫合，反復(fù)注水擴張四次后切口皮膚張力減小，取出擴張器，分層縫合皮膚，傷口愈合好，瘢痕不明顯。

病例3：男性，9歲，額部先天性黑痣9年，初為米粒大小，后逐年增大，就診時約有6cm²大，因病變距離眉毛較近，為避免眉毛移位準備分次切除，并行術(shù)中即時擴張。在病灶旁邊皮下分離出腔隙后放入一個用手套制成的簡易擴張器，縫合切口后注水至皮膚發(fā)白，維持20min后抽出部分水使皮膚顏色恢復(fù)，休息3min后再注水擴張，反復(fù)擴張3次后皮膚張力減小，取出擴張器，切除大部分病變，切口無張力縫合，眉毛無移位。

4 討論

4．1 隨著生活水平的提高，人們對美的追求越來越強烈，一些涉及頭面部，甚至體表其他部位的整形手術(shù)，患者也都提出術(shù)后應(yīng)達到的美容效果的要求，希望不留痕跡，這就要求我們在關(guān)閉創(chuàng)面時盡量減少瘢痕的產(chǎn)生，盡量不用植皮的方法，而皮膚整復(fù)術(shù)中運用即時擴張為我們提供了一個很好的選擇。通過即時擴張可以降低切口張力，為良好愈合創(chuàng)造條件，減少瘢痕的形成。

4．2 當患者因各種原因出現(xiàn)皮膚缺損形成創(chuàng)面時，最簡便、最經(jīng)濟、效果最好的治療方法是拉攏縫合。如果創(chuàng)面較大，不能直接縫合，則需要采取植皮，局部皮瓣、遠位皮瓣、皮管、帶血管蒂皮瓣等組織移植的方法治療。植皮就需要取皮，這就又增加了一個創(chuàng)面，修復(fù)效果也難如人意：用局部皮瓣就需要增加附加切口，剝離范圍較大，創(chuàng)傷大：遠位皮瓣和皮管都存在斷蒂的問題，操作煩瑣，耗時長：帶血管蒂皮瓣需顯微外科操作，技術(shù)要求高，費用高，風(fēng)險高。皮膚軟組織即時擴張術(shù)，通過皮膚擴張產(chǎn)生出“額外”皮膚，為拉攏縫合創(chuàng)造條件，可以最大程度地減少附加切口，皮膚質(zhì)地與受區(qū)最接近，從而達到最佳治療效果。

4．3 皮膚術(shù)中即時擴張較常規(guī)的皮膚擴張有很多優(yōu)點，它的治療時間短，手術(shù)次數(shù)少，并發(fā)癥少，患者的痛苦小，費用少。因此，如果條件適宜應(yīng)盡量選擇即時擴張術(shù)。對于準備分次切除的病變尤其適用皮膚術(shù)中即時擴張，通過擴張可以減少切除的次數(shù)，并使切口愈合良好。就象本文的病例3，如果不經(jīng)過皮膚擴張切除病變就需要兩次手術(shù)，切口瘢痕還需要修整一次；通過皮膚擴張第一次手術(shù)就已把大部分病變切除，二次手術(shù)時切口張力不會很大，能夠達到良好愈合，不需再次手術(shù)修整瘢痕，因而減少了手術(shù)次數(shù)。

4．4 術(shù)中即時擴張所產(chǎn)生的額外皮膚來源于以下幾個方面：周圍皮膚的移行蠕變，擴張器對周圍組織的擠壓以及組織中粘多糖和液體的脫水。病理學(xué)檢查光鏡下可見表皮層變薄，真皮層膠原纖維排列紊亂，偶見彈力纖維斷裂。近些年來，皮膚擴張術(shù)的研究工作已經(jīng)深入到了細胞分子水平，我們相信，隨著基礎(chǔ)理論的不斷完善，必將推動皮膚擴張術(shù)進一步發(fā)展。

4．5 由于術(shù)中即時擴張所能產(chǎn)生出的“額外”皮膚是有限的，所以在應(yīng)用時要選擇好適應(yīng)證?；颊叩哪挲g、性別、職業(yè)、營養(yǎng)狀況以及術(shù)區(qū)的局部解剖結(jié)構(gòu)等因素對皮膚的質(zhì)地都會產(chǎn)生影響，而皮膚擴出量的多少取決于被擴張皮膚的面積、質(zhì)地以及局部解剖結(jié)構(gòu)和擴張的總時間，所以在估計額外皮膚的擴出量時要綜合考慮這些因素。

4．6 進行皮膚術(shù)中即時擴張時有幾點注意事項，如為外傷造成的皮膚缺損，創(chuàng)面一定要做好清創(chuàng)工作，以保證Ⅰ期愈合：潰瘍創(chuàng)面要符合關(guān)閉條件；準備放置擴張器的部位深層要有骨組織襯托，以保證皮膚軟組織的擴張；縫合時要做好減張縫合，這一方面可以減少擴張出的皮膚的回縮，降低切口的張力，另一方面維持皮膚在一定張力下可以促進皮膚軟組織細胞的有絲分裂，起到常規(guī)皮膚擴張的作用，進一步降低切口的張力；術(shù)后早期術(shù)區(qū)要加壓包扎以外力降低切口張力及維持術(shù)區(qū)皮膚張力以預(yù)防瘢痕增生或增寬。

4．7 使用自制的簡易擴張器進行擴張有很多優(yōu)點，首先制造成本低廉，可以為患者節(jié)約費用；其次簡易擴張器使用靈活，不受病變部位、形狀、大小的限制；第三簡易擴張器的制作方便、簡單，易于推廣，可以為廣大基層單位使用，社會效益顯著。一個指套制成的簡易擴張器至少可以注水300ml，完全可以滿足臨床使用的需要。