拇外翻畸形的外科治療

拇外翻是一種常見的前足疾病，多見于婦女，與遺傳和后期穿鞋不當(dāng)有關(guān)。其主要臨床表現(xiàn)為拇趾向外側(cè)偏斜，嚴(yán)重者向外側(cè)半脫位。第一跖骨向內(nèi)側(cè)偏斜，第一跖骨頭向內(nèi)側(cè)明顯突出，跖骨頭和軟組織受鞋的長期壓迫和磨擦可形成骨贅拇囊炎腫。在x線表現(xiàn)方面，正常的第一、二跖骨間角(IMA)不大于9°，拇外翻角(HA)不大于15°。據(jù)此將拇外翻分為三種：輕度畸形(拇外角大于正常而小于20°，跖骨間角小于11°)、中度畸形(拇外翻角在20°～40°之間，跖骨間角在11°～18°)和重度畸形(拇外翻角大于40°，跖骨間角大于18°)。既往患者求治的主要目的是解決疼痛，近來不少年輕女性單純?yōu)樽非竽_型美觀而來求治。拇外翻的治療已引起越來越多的整形外科醫(yī)生的關(guān)注。

拇外翻的手術(shù)治療早在18世紀(jì)末已得到廣泛關(guān)注，但一直沒有確切的方法，直到20世紀(jì)初期，Keller術(shù)式的出現(xiàn)，成為當(dāng)時拇外翻矯正的主要外科方法。在隨后的治療中拇外翻的手術(shù)方法層出不窮，其中大多數(shù)手術(shù)弊大于利，臨床不再采用。而一些術(shù)式被證實有效，且經(jīng)過不斷改良，已融入現(xiàn)代治療方法中。具體的拇外翻術(shù)式大體上可歸為以下六類：

1 第一跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)

這類手術(shù)以Keller和Mayo的手術(shù)為代表。Keller手術(shù)是第一跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)中的代表性手術(shù)，為20世紀(jì)初期拇外翻畸形矯正的主要方法。1904年，Keller首先介紹了這種方法：切除第一跖骨頭內(nèi)側(cè)的骨贅和近端趾骨基底部2/3，造成第一跖趾關(guān)節(jié)的無痛性假關(guān)節(jié)，將關(guān)節(jié)囊及趾骨切除后所余的骨膜置于關(guān)節(jié)內(nèi)，覆蓋近節(jié)趾骨基底的切骨面。Keller手術(shù)通過消除第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)的彎曲力而矯正拇趾外翻畸形，但是這種關(guān)節(jié)切除術(shù)常引起其他跖骨痛或疼痛性過度角化，甚至應(yīng)力骨折。一般認(rèn)為Keller手術(shù)主要適用于老年人，他們由于關(guān)節(jié)的退行性改變及全身健康情況構(gòu)成的禁忌不能施行廣泛的關(guān)節(jié)重建。對于年輕多動關(guān)節(jié)能達到結(jié)構(gòu)性復(fù)位的患者建議不做Keller手術(shù)。Heuter Mayo手術(shù)是屬于跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)的一種。1871年，Heruer首次報道了第一跖骨頭切除以矯正拇外翻畸形。Mayo(1908)指出了該手術(shù)由于第一跖骨承重過度減少而引起的其他跖骨痛并發(fā)癥，并建議采用一種改進的第一跖骨頭關(guān)節(jié)成形術(shù)。拇外翻現(xiàn)代治療方法中已很少用到Mayo手術(shù)，目前主要在前足類風(fēng)濕性畸形的修復(fù)中使用。

2 拇囊切除及軟組織手術(shù)

代表性術(shù)式有siIver和McBride手術(shù)。1932，SiIver指出第一跖骨頭內(nèi)側(cè)隆起實際上不是異常骨質(zhì)增生的結(jié)果，而更可能是由于跖拇關(guān)節(jié)向外脫位而導(dǎo)致的跖骨頭內(nèi)側(cè)暴露。故他建議盡可能少切骨，而保留完整的跖骨頭關(guān)節(jié)面。Siiver手術(shù)就是最簡單的拇囊腫切除術(shù)，他認(rèn)為通過內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊軟組織的堅固修復(fù)可達到畸形的永久矯正。事實上，跖拇關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的堅固修復(fù)是任何拇外翻手術(shù)都要考慮的一個方面，但是單純依賴軟組織修復(fù)很難達到理想的永久修復(fù)效果。McBride手術(shù)是拇外翻矯正術(shù)中軟組織修復(fù)技術(shù)的代表性手術(shù)，至今已得到廣泛使用，1928年，McBrides首次介紹了這種方法。其原理是去除拇趾外側(cè)的因素，將足拇收肌腱移至第一跖骨頭外側(cè)，并將外側(cè)籽骨和內(nèi)側(cè)跖骨頭突出骨贅切除。它的作用在于不僅去除拇趾畸形因素，同時又有一個能動的肌力去拉住第一跖骨，從而矯正內(nèi)收畸形Ⅲ。McBride手術(shù)屬于軟組織手術(shù)，所以對嚴(yán)重的拇外翻畸形并不適合，術(shù)后易復(fù)發(fā)，而且術(shù)后發(fā)生拇內(nèi)翻的幾率也高。

3 第一跖骨遠端截骨術(shù)

以Reverdin、Mitchell、Wilson、Austin、小切口術(shù)式等為主要代表。第一跖骨遠端截骨術(shù)在所有的拇外翻矯正技術(shù)中應(yīng)用最普及。這類手術(shù)的一個主要特點是使跨過第一跖骨頭、頸及跖趾關(guān)節(jié)的攣縮軟組織松弛。截骨術(shù)可有效地減少跖骨頭關(guān)節(jié)囊內(nèi)部分的立體容量，而這種容量減少可消除跖趾關(guān)節(jié)跖外側(cè)攣縮。另外，遠端截骨還可以控制跖骨頭的位置。但是，這類手術(shù)存在著共同的問題，即第一跖骨短縮，改變了跖趾部分的負(fù)重功能，截骨后出現(xiàn)背側(cè)移位，從而導(dǎo)致其他跖骨痛。屬于這類的手術(shù)主要有：Reverdin手術(shù)、Mitchell手術(shù)、wilson手術(shù)、Austin手術(shù)及小切口手術(shù)。1881年，Reverdin介紹了第一跖骨頭內(nèi)楔形截骨術(shù)。手術(shù)原理為切除第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅，在第一跖骨頭關(guān)節(jié)面的近側(cè)作楔形截骨，保留外側(cè)骨皮質(zhì)不折斷，推拇趾使其內(nèi)翻，此時外側(cè)相連部分的骨皮質(zhì)折斷，使外側(cè)關(guān)節(jié)囊起到一個鉸鏈作用，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊縫合固定截骨面。1958，Mitchell介紹了一種經(jīng)典的橫斷矯形截骨手術(shù)，手術(shù)要點為切除第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅，從跖骨頭下切除梯形骨質(zhì)，同時保留跖骨遠端骨折塊的外側(cè)部分，將跖骨頭橫向外推，鉆孔以鋼絲固定。Mitchell手術(shù)主要適用于中、重度拇外翻畸形，第一、二跖骨夾角超過10°的老年患者，而對第一跖骨過短或跖趾關(guān)節(jié)有明顯退行性改變或拇趾僵硬者禁忌。wilson手術(shù)是第一跖骨頸斜形截骨術(shù)，可使跖骨頭向外移位及短縮，由wilson。于1963年首次介紹，并作為當(dāng)時切口最小的手術(shù)得以推廣。其存在的問題主要是第一跖骨過度短縮、畸形復(fù)發(fā)及其他跖骨痛。Austin手術(shù)的基本原理在于行第一跖骨頭頸“V”形截骨，并使第一跖骨頭外移，即Chevron截骨術(shù)。1981年，Austin總結(jié)了自1962年以來的1200多例患者，認(rèn)為采用Chevron截骨術(shù)治療拇外翻效果好，所有病例未出現(xiàn)跖骨頭缺血性壞死并發(fā)癥，少數(shù)病例出現(xiàn)其他跖骨痛，分析是由于第一跖骨短縮所致。1991年，Van－Enoo報道采用第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)小切口行第一跖骨頭遠端截骨、內(nèi)側(cè)骨贅拇囊軟組組織切除，治療輕、中度拇外翻畸形，隨訪58例，最長時間12年，認(rèn)為效果好，手術(shù)安全。由于切口小，外固定簡單方便，矯形相對滿意等優(yōu)點，很受患者特別是以美足為主要目的的年輕女性患者的青睞。小切口微創(chuàng)治療拇外翻技術(shù)現(xiàn)在也越來越受到整形外科醫(yī)生的關(guān)注。

4 第一跖骨近端截骨術(shù)

第一跖骨內(nèi)翻、第一跖骨間夾角增大是拇外翻畸形的重要致病因素。對于嚴(yán)重的拇外翻畸形，拇外翻角達到或超過35°，第一、二跖骨時角大于10°的患者，尤其是達到或超過30°者，近端截骨術(shù)是一種較佳選擇，通過截骨可以矯正第一跖骨內(nèi)收畸形，從而矯正拇外翻。目前的主要截骨方式是第一跖骨基底閉合式楔形截骨以及后來改進的由Trethowan和Stamm描述的張開式楔形截骨、Katz描述的新月形截骨三種方式。第一跖骨近端截骨術(shù)存在的問題主要有術(shù)后第一跖骨短縮及抬高，另外還有拇趾內(nèi)翻的并發(fā)癥。

5 拇趾近節(jié)趾骨截骨術(shù)

其代表性手術(shù)就是Akin手術(shù)及以后的一系列改良手術(shù)。Akin于1925年首次介紹了拇趾近節(jié)趾骨楔形截骨術(shù)以矯正拇趾外展外翻畸形。其手術(shù)要點是在拇趾近節(jié)趾骨基底干骺端做內(nèi)收楔形截骨，以矯正嚴(yán)重的遠端關(guān)節(jié)成角。拇趾及近節(jié)趾骨過長可導(dǎo)致拇趾外展外翻并增加矯正術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。Akin手術(shù)對拇趾近節(jié)趾骨有明顯畸形時或輕度復(fù)發(fā)的拇囊炎腫畸形合并有第二趾過度重疊的輕度無痛性拇外翻是有效的，而其局限性在于單獨使用不能矯正真正的骨性畸形，在矯正嚴(yán)重的拇趾外展外翻及跖骨間角增大的病例時，手術(shù)效果往往不理想。目前學(xué)者多傾向于把Akin手術(shù)作為一種重要的輔助手術(shù)與第一跖骨基底或遠端截骨術(shù)甚至與軟組織手術(shù)聯(lián)合使用。

6 關(guān)節(jié)固定術(shù)

包括第一跖趾關(guān)節(jié)固定術(shù)和第一跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)。第一跖趾關(guān)節(jié)固定術(shù)在矯正嚴(yán)重的拇趾外展外翻、拇趾僵硬及進行性第一跖趾關(guān)節(jié)退變時，是一種可靠、遠期效果良好的手術(shù)，特別適用于矯正重度畸形。其代表性術(shù)式是Mckeever手術(shù)。Mc－keever于1952年報道了這種術(shù)式，其要點為切除跖骨及趾骨的關(guān)節(jié)面，作跖趾關(guān)節(jié)融合，以皮質(zhì)骨螺絲釘固定。此術(shù)式維持了第一跖骨的長度，減少了跖骨外側(cè)疼痛的發(fā)生率，使其他趾免于發(fā)生進一步畸形。手術(shù)的相對禁忌證包括遠端趾間關(guān)節(jié)炎及近側(cè)跖楔關(guān)節(jié)炎或無知覺足。因為跖趾關(guān)節(jié)固定，可加重趾間關(guān)節(jié)炎癥狀。它的主要缺點是固定時間較長，需8周左右，直至骨性愈合。第一跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)的適應(yīng)證包括嚴(yán)重的高動度第一跖骨內(nèi)翻、第一跖楔關(guān)節(jié)炎及選擇性翻修手術(shù)。該融合術(shù)結(jié)合遠端軟組織重新對線用于矯正拇外翻效果良好，其代表性手術(shù)為Lapidus手術(shù)。Lapidus于1934年首次描述第一跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)治療嚴(yán)重的拇外翻。手術(shù)的關(guān)鍵在于將跖楔關(guān)節(jié)融合在輕度的跖屈位，這樣能夠防止外側(cè)轉(zhuǎn)移性跖骨痛。Lapidus手術(shù)曾得到一定程度的普及，并作為其他術(shù)式治療拇外翻失敗后的補救手術(shù)。但是該術(shù)式也存在一些不足，第一跖趾部分短縮及轉(zhuǎn)移性其他跖骨痛是其術(shù)后主要的并發(fā)癥。

7 小結(jié)

拇外翻外科手術(shù)治療的歷史較漫長，手術(shù)方式數(shù)百種，大部分手術(shù)因其帶來的嚴(yán)重創(chuàng)傷、高復(fù)發(fā)率以及手術(shù)效果的不穩(wěn)定性而遭棄用。而一些有爭議的手術(shù)方法，如20世紀(jì)80年代開始出現(xiàn)的Scarf截骨術(shù)，通過對第一跖骨行“z”字截骨來治療各種程度的拇外翻，對手術(shù)效果和并發(fā)癥的情況到目前仍褒貶不一，還在進一步觀察中。本文所提到的各種手術(shù)方法均有其適應(yīng)證及禁忌證，也存在不同程度的并發(fā)癥，因而建議臨床多種手術(shù)方式聯(lián)合矯治拇外翻畸形。