提上瞼肌腱膜眶隔膜復(fù)合瓣額肌吻合術(shù)治療重度上瞼下垂

對(duì)于重度上瞼下垂需要手術(shù)矯治者，臨床一般首選借助額肌力量的矯正術(shù)式，其方法頗多，各有優(yōu)點(diǎn)和不足。我們采用提上瞼肌腱膜眶隔膜復(fù)合瓣和額肌吻合術(shù)方法，矯正30例重度上瞼下垂患者收到了滿意效果?，F(xiàn)總結(jié)討論如下。

1 臨床資料

30例40只眼，先天性24例，外傷性6例，均為重度上瞼下垂。年齡6～46歲。在先天性24例中有4例為絲線懸吊術(shù)治療失敗后再次求術(shù)者，3例為提上瞼肌縮短術(shù)失敗。

2 手術(shù)方法及步驟

2．1 設(shè)計(jì)皮膚切口，并用美藍(lán)標(biāo)記。

2．1．1 按重瞼術(shù)設(shè)計(jì)上瞼皮膚切口線，原則是宜低不宜高，雙眼對(duì)稱。

2．1．2 在眉毛中部下緣設(shè)計(jì)長(zhǎng)約15～20mm橫行輔助皮膚切口線。

2．2 制作提上瞼肌腱膜、眶隔膜復(fù)合瓣

2．2．1 按設(shè)計(jì)切開(kāi)上瞼皮膚，分離皮下達(dá)眼輪匝肌表面，剪去切口下一條寬約3～4mm瞼板前輪匝肌，用眼瞼拉勾拉開(kāi)皮膚切口上緣，暴露瞼板上緣及眶隔及其附著緣，高位(距瞼板上緣約10mm左右)橫行剪開(kāi)眶隔長(zhǎng)約15mm，并自此切口兩端向瞼板上緣方向斜形剪開(kāi)，使眶隔膜形成一個(gè)“舌形瓣”備用。部分切除疝出之眶脂肪。沿提上瞼肌腱膜表面向上分離，直到充分暴露節(jié)制韌帶。

2．2．2在節(jié)制韌帶下緣橫行切開(kāi)提上瞼肌腱膜，寬約15mm，自此切口在提上瞼肌腱膜，苗勒氏肌與結(jié)膜之間向下分離，達(dá)瞼板上緣附近，再于切口兩端向瞼板上緣方向斜形切開(kāi)，形成“舌形”提上瞼肌腱膜瓣，并與其上先前制作的舌形眶隔膜瓣共同形成復(fù)合瓣，留置備用。

2．3 制作額肌片狀組織瓣：按預(yù)先設(shè)計(jì)，作眉毛中部下緣輔助皮膚切口，長(zhǎng)約15mm，直達(dá)額肌筋膜表面。自此切口在額肌表面與皮下組織問(wèn)向上及兩側(cè)分離，超過(guò)眉上緣約5～10mm。然后按皮膚切口長(zhǎng)度橫行切開(kāi)額肌，達(dá)骨膜表面。再在額肌與骨膜之間向眉上及兩側(cè)分離，范圍與皮下分離范圍相同，經(jīng)分離后使眉中間的額肌形成一片狀肌瓣，注意兩側(cè)不必剪開(kāi)Ⅲ。此時(shí)囑患者皺額，可見(jiàn)額肌片狀瓣收縮向上而又有拉力，放置備用。

2．4 提上瞼肌腱膜、眶隔膜復(fù)合瓣與額肌吻合固定牽引復(fù)合瓣通過(guò)眶隔后面的隧道至眉下輔助切口處引出。此時(shí)向上牽拉復(fù)合瓣達(dá)適當(dāng)高度，觀察瞼緣位置與弧度，然后用“3－0”絲線將復(fù)合瓣與額肌瓣褥式縫合固定，術(shù)中觀察滿意后，可適當(dāng)增加輔助縫合，以加強(qiáng)固定。

2．5 按重瞼方法縫合皮膚切口，下瞼做牽引縫線閉合瞼裂，線端用膠布固定在額部皮膚上。單眼加壓包扎。隔日換藥，6～7天拆線。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)與隨訪

3．1 Ⅰ級(jí)治愈：?jiǎn)窝凼中g(shù)者與健眼等大。雙眼手術(shù)者，雙側(cè)瞼裂等大，下垂矯正滿意，雙重瞼形成自然美觀，提上瞼肌功能較手術(shù)前增加2～4mm，瞼裂閉合不全小于2mm。

3．2 Ⅱ級(jí)治愈：上瞼下垂部分矯正，單眼手術(shù)與健眼比較欠矯1mm，雙眼手術(shù)下垂欠矯1～2mm。

3．3 隨訪：30例中，最長(zhǎng)隨診3年，最短6個(gè)月，平均19個(gè)月。

4 結(jié)果

本組30例40只眼，37只眼獲Ⅰ級(jí)治愈(92.5％)，3只眼獲Ⅱ級(jí)治愈(7.5％)。形成的重瞼弧度自然美觀，無(wú)一例復(fù)發(fā)及并發(fā)癥出現(xiàn)。

5 討論

重度上瞼下垂矯正手術(shù)方法頗多，一般首選利用額肌力量術(shù)式，我們采用的提上瞼肌腱膜眶隔膜復(fù)合瓣與額肌吻合方法，其原理是通過(guò)術(shù)中制作提上瞼肌腱膜、眶隔膜復(fù)合瓣和額肌片狀組織瓣，并將兩瓣在眉部吻合，利用額肌收縮帶動(dòng)復(fù)合瓣抬舉上瞼，達(dá)到矯正上瞼下垂的目的。適用于先天性、外傷性或其他術(shù)式矯正失敗的重度上瞼下垂。

5．1 先天性重度上瞼下垂，往往提上瞼肌發(fā)育不良，提上瞼肌肌腱膜菲薄而弱，外傷或其他矯正術(shù)失敗者導(dǎo)致的重度上瞼下垂，提上瞼肌及其腱膜組織遭受損傷，結(jié)構(gòu)多不完整，本術(shù)式中制作提上瞼肌腱膜、眶隔膜復(fù)合瓣，增強(qiáng)了厚度和力量，更有利于牽拉上瞼，術(shù)后效果更顯可靠持久。

5．2 術(shù)中額肌分離成片狀瓣，兩側(cè)不需剪開(kāi)，較單純的額肌瓣下移術(shù)剝離的范圍小、出血少、操作簡(jiǎn)單易行，減少了組織損傷，形成的額肌片狀瓣收縮強(qiáng)，效果可靠。

5．3 本手術(shù)中復(fù)合瓣是通過(guò)眶隔膜后隧道向上牽引，在眉區(qū)與額肌吻合，加之眶脂肪的鋪墊、潤(rùn)滑作用，這樣避免了以往“皮下隧道”或“肌下隧道”造成的廣泛粘連和上瞼臃腫，使提瞼作用力方向更接近生理狀態(tài)。

5．4 改進(jìn)術(shù)式屬肌性銜接，血運(yùn)豐富，肌組織恢復(fù)快，收縮力強(qiáng)。

5．5 本術(shù)式做以瞼板附著部為基底的提上瞼肌眶隔膜復(fù)合瓣，在瞼板處保持了提上瞼肌腱膜原有附著結(jié)構(gòu)和完整性，術(shù)后上瞼緣弧度及形成的重瞼自然美觀，不會(huì)出現(xiàn)內(nèi)外翻和瞼緣成角畸形等弊端。

5．6 本術(shù)式操作過(guò)程中必須熟悉上瞼解剖層次，制作提上瞼肌腱膜瓣時(shí)注意不要損傷結(jié)膜，向上分離至瞼板上緣附近即可，若經(jīng)驗(yàn)不足，易損傷腱膜附著處，而造成制瓣失敗。