神經(jīng)移植重建面神經(jīng)在腮腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用

[摘要]目的：探討腮腺深葉癌切除面神經(jīng)后，即刻功能性修復的臨床效果。方法：對1984年1月至2005年10月間收治的11例腮腺癌患者，術(shù)中采用將腫瘤連同腮腺及面神經(jīng)切除，同時行頸叢神經(jīng)移植重建面神經(jīng)的治療方法。結(jié)果：術(shù)后面神經(jīng)功能均完全恢復，所有患者術(shù)后6個月復診，見患者靜態(tài)時面部對稱，動態(tài)時口角輕度偏斜，術(shù)后一年兩側(cè)面部完全對稱，睜、閉眼及提口角功能基本恢復正常。結(jié)論：腮腺癌根治術(shù)中采用頸叢神經(jīng)移植能有效地恢復面神經(jīng)的功能，既達到腫瘤切除的徹底性，又符合功能外科的發(fā)展要求，是一種比較理想的手術(shù)方法。

[關(guān)鍵詞]面神經(jīng)；頸叢神經(jīng)；修復；腮腺癌

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008－6455(2007)03－0322－02

腮腺癌是口腔頜面部常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)切除是治療的主要手段。而其根治術(shù)后遺留的面神經(jīng)癱瘓，給患者帶來痛苦的心理創(chuàng)傷和功能障礙。我們自1984年1月至2005年10月對11例腮腺癌根治時，立即取頸叢皮神經(jīng)游離移植重建面神經(jīng)，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1．1 臨床資料：本組共11例，男性7例，女性4例，年齡27～52歲，平均39.8歲。2例術(shù)前已有面癱。在本組共11例中，術(shù)后病理報告腺樣囊性癌5例，粘液表皮樣癌3例，惡性混合瘤3例，具體資料見表1。

1．2 手術(shù)方法：設(shè)計常規(guī)頸淋巴清掃切口，掀起頸闊肌皮瓣后，于胸鎖乳突肌中后緣尋找并游離出有足夠長度的頸神經(jīng)皮支總干及其耳大、枕小、頸前及鎖骨上神經(jīng)分支，根據(jù)移植需要切取并保留待用。在完成頸淋巴結(jié)清掃后再行腮腺癌腫切除，如保留腮腺區(qū)皮膚，可行耳前、頜下聯(lián)合切口向前掀起皮瓣后在腮腺淺葉前緣找到面神經(jīng)的各分支并予以切斷，將各分支的遠心端做好標志，然后沿腮腺淺葉深面向總干方向分離，就可順利地解剖到面神經(jīng)總干。如果不保留腮腺區(qū)皮膚，可行耳前腫瘤外的正常皮膚上作切口，先分離腮腺區(qū)前方切口，也在腮腺前緣尋找面神經(jīng)各分支，再按上述方法處理，切除皮膚、腫瘤、面神經(jīng)和腮腺區(qū)整塊組織。將腮腺區(qū)創(chuàng)面妥善處理后，根據(jù)需要的長度和數(shù)目將游離頸叢皮神經(jīng)用以修復面神經(jīng)總干及其各個分支?？p接時用9—0或10—0無創(chuàng)傷縫線，在無張力下每個縫接處縫合3至5針，縫合方法可選用外膜或束膜縫接法，本組全部采用外膜縫接法。

2 結(jié)果

術(shù)后面神經(jīng)功能均完全恢復，所有患者術(shù)后6個月復診，見患者靜態(tài)時面部對稱，動態(tài)時口角輕度偏斜，術(shù)后一年兩側(cè)面部完全對稱，睜、閉眼及提口角功能基本恢復正常，隨訪0.5～4年，未見腫瘤復發(fā)。

3 討論

腮腺癌患者術(shù)后死亡的主要原因是局部復發(fā)。故認為腮腺癌治療應(yīng)強調(diào)局部根治，在腮腺癌根治術(shù)中，由于腫瘤包裹面神經(jīng)或與面神經(jīng)緊密粘連，為不影響癌瘤切除的徹底性，須將腫瘤連同腮腺及面神經(jīng)一并切除，術(shù)后遺留的面神經(jīng)癱瘓，患者不僅面部嚴重畸形，甚至造成眼部更為嚴重的并發(fā)癥。給患者的生活、工作和社交都帶來極大困難，使患者失去參加社會生活的信心和勇氣。因此，對于腮腺癌根治術(shù)中面神經(jīng)的修復，一直是整形外科、口腔頜面外科迫切需要解決的難題之一，國內(nèi)外多家機構(gòu)對此進行了研究并取得一定的成果。

我們對腮腺癌根治術(shù)中面神經(jīng)切除后的神經(jīng)缺損，采用以頸神經(jīng)叢中的耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)作為神經(jīng)源移植到面神經(jīng)切除后的缺損區(qū)，以恢復面神經(jīng)的功能，術(shù)后患者獲得較佳的功能恢復，跟Reddy等于1999年報道的一致?？偨Y(jié)其優(yōu)點為：①供神經(jīng)與腫瘤切除在同一個手術(shù)野，因而取材方便，減少創(chuàng)傷；②供神經(jīng)長度足夠，直徑與面神經(jīng)相似，必要時可選用神經(jīng)叉同時修復面神經(jīng)各分支。

神經(jīng)移植的一些原則：我們體會到供神經(jīng)應(yīng)較原缺損長30％，才能達到切斷收縮后仍可在無張力下縫合。二期手術(shù)移植者應(yīng)切除一小段面神經(jīng)殘端，露出正常軸突，因此供神經(jīng)的長度更應(yīng)留有余地。此外，還要強調(diào)神經(jīng)縫合口準確對合，切忌將移植神經(jīng)扭曲或旋轉(zhuǎn)。另外神經(jīng)縫合方法的選擇：神經(jīng)外膜縫合術(shù)簡單、易操作及損傷少。其特點是對合不準確、軸突錯誤生長并影響功能恢復。束膜縫合術(shù)，對合準確且功能恢復較好，但術(shù)中易造成誤傷和破壞血運，要求條件高。因為面神經(jīng)本身的特點是：①目前尚無面神經(jīng)的神經(jīng)束定位圖，表面標記也不清楚，致使面神經(jīng)的神經(jīng)束準確對接困難；②電生理和HRP逆行追蹤表明面神經(jīng)分支存在交叉神經(jīng)支配，所以面神經(jīng)束的準確對接意義不大。在做面神經(jīng)直接吻合或神經(jīng)移植時，采取外膜縫合的方法就可以達到治療效果。