頜面部血管畸形的微創(chuàng)治療

[摘要]目的：探討微創(chuàng)外科在頜面部血管畸形-臨床治療中的運(yùn)用及意義。方法：根據(jù)血管畸形類型、位置、范圍的不同采用平陽(yáng)霉素局部注射、超選擇性動(dòng)脈內(nèi)栓塞并結(jié)合手術(shù)等方法綜合治療頜面部血管畸形。結(jié)果：經(jīng)過(guò)6個(gè)月～9年的隨訪，綜合方法治療頜面部血管畸形總有效率為79.2％，其中平陽(yáng)霉素組為74.0％，平陽(yáng)霉素結(jié)合手術(shù)組87.2％，手術(shù)組為79.4％，超選擇性動(dòng)脈內(nèi)栓塞結(jié)合手術(shù)組總有效率為75.0％。結(jié)論：平陽(yáng)霉素局部注射和超選擇性動(dòng)脈內(nèi)栓塞術(shù)作為微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用并采用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法在頜面部血管畸形治療中至關(guān)重要，可以大大減小組織創(chuàng)傷并簡(jiǎn)化治療程序。

[關(guān)鍵詞]血管畸形；動(dòng)靜脈畸形；海綿狀靜脈畸形；微創(chuàng)外科；數(shù)字減影血管造影栓塞術(shù)

[中圖分類號(hào)]R782.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008－6455(2007)03－0349－03

動(dòng)靜脈畸形(arteriovenous malformation，AVM)與海綿狀血管畸形(Cavenous venous mal－formation，CVM)是先天性血管畸形的兩種臨床常見(jiàn)類型。CVM作為一種靜脈性形態(tài)發(fā)生畸形，常被誤稱為“海綿狀血管瘤”。AVM則主要由形態(tài)異常的動(dòng)脈及靜脈形成的大量鏡下可見(jiàn)的血管瘺組成。AVM與CVM輕者影響美觀，重者危及生命。本文旨在探討采用微創(chuàng)外科治療這兩種血管畸形的意義。

1 材料和方法

1．1一般資料：自1993～2003年間收治的頜面部CVM 163例。男79例，女84例，年齡1～46歲，平均年齡15.7歲，病程1個(gè)月至13年。生長(zhǎng)部位位于唇、頰、眼瞼、舌體等部位，范圍較大。CVM表現(xiàn)為海綿狀，位于皮下則表面膚色常為藍(lán)色，邊界不清，質(zhì)軟可以壓縮，φ＞2.5cm者體位試驗(yàn)常為陽(yáng)性，偶可觸及靜脈石，侵及皮膚時(shí)可出現(xiàn)潰瘍及出血等癥狀。

收治AVM 15例。其中男9例，女6例。患者年齡7～53歲，平均年齡25.5歲。病程4～26年，平均13.2年。按照發(fā)病部位分為：①Sturge－Weber綜合征1例，表現(xiàn)為右大腦顳葉CVM，右眼眶區(qū)、右顴面部AVM；②單純發(fā)生于唇頰、頸、耳郭、頭皮等軟組織AVM22例。按照AVM臨床分期分為：擴(kuò)張期9例，失代償期6例。AVM臨床主要癥狀和體征為局部膚色微紅、隆起、顏色呈暗紫色，反復(fù)破潰出血，局部皮膚發(fā)熱，血管迂曲增粗，有搏動(dòng)及血管雜音。

1．2 CVM治療方法

1．2．1 平陽(yáng)霉素局部注射：CVM患者經(jīng)胸透、血常規(guī)檢查正常，深部海綿狀血管瘤須作彩超或腫塊穿刺確診后采用平陽(yáng)霉素局部注射治療。平陽(yáng)霉素1.5～4mg+利多卡因2～4ml稀釋。成人首劑量4～8mg，兒童0.5mg/kg(1mg/ml)，間隔3～5天(視腫脹消退程度重復(fù)注射)，3～4次為一個(gè)療程。每次用藥量不超過(guò)8mg，注射總量不超過(guò)40mg。

1．2．2 平陽(yáng)霉素結(jié)合手術(shù)：包括以下幾種方式：對(duì)于顴顳區(qū)的CVM，我們采用發(fā)際內(nèi)隱蔽切口，通過(guò)皮下潛行分離至病變處，鈍性分離打開(kāi)病變的血管腔隙，然后創(chuàng)腔內(nèi)填塞含平陽(yáng)霉素的明膠海綿或止血紗布；CVM畸形組織部分切除整形，殘余組織平陽(yáng)霉素注射；平陽(yáng)霉素局部注射后，待CVM縮小后手術(shù)切除。

1．2．3 手術(shù)：對(duì)于面頰部較深層次的CVM，我們通過(guò)粘膜切口或面部隱蔽部位的小切口，伸入針狀電凝器，通過(guò)熱、電等效應(yīng)破壞畸形組織，使之纖維瘢痕化，減緩CVM的生長(zhǎng)；對(duì)于舌粘膜下的CVM則采用片切的方法：用電刀在CVM與其深面正常的舌肌組織間進(jìn)行切除，邊切除邊仔細(xì)地電凝止血。CVM切除后裸露的創(chuàng)面噴少量的生物蛋白膠。

1．3 AVM治療方法：頜面部AVM范圍大，臨床考慮到手術(shù)復(fù)雜性時(shí)，造影術(shù)往往可以顯示出明顯供血?jiǎng)用}，此時(shí)我們選用手術(shù)切除結(jié)合術(shù)前輔助栓塞術(shù)的方法。栓塞采用超選擇性動(dòng)脈內(nèi)栓塞術(shù)(Super－selective intra－arterial emboligation，SIAE)，用Seldinger技術(shù)插管，在病變的三級(jí)動(dòng)脈起始處栓塞，栓塞劑采用PVA顆粒、明膠海綿或NBCA膠。手術(shù)則根據(jù)畸形的大小、范圍不同采取AVM切除術(shù)，局部組織瓣、腹部全厚皮片、皮膚組織擴(kuò)張等多種方法進(jìn)行修復(fù)。

1．4 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

1．4．1 CVM治療評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：畸形消失，外形良好，皮膚或粘膜顏色恢復(fù)正常，隨訪1年以上無(wú)復(fù)發(fā)為治愈；畸形縮小50％以上，外形改善為有效；畸形縮小不到1/2，無(wú)變化或繼續(xù)增大，外形無(wú)改善為無(wú)效。

1．4．2 AVM治療評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：瘤體消失，外形好，皮溫正常，搏動(dòng)和雜音消失為治愈；瘤體縮小，畸形改善，搏動(dòng)或雜音減弱為有效；瘤體畸形增大為無(wú)效。

2 結(jié)果

2．1 治療效果：①163例CVM患者治療后經(jīng)過(guò)6個(gè)月～9年隨訪，結(jié)果如下：治愈74例，有效54例，無(wú)效34例。②15例動(dòng)靜脈畸形采用手術(shù)結(jié)合術(shù)前栓塞的綜合療法，5例治愈，7例有效，3例無(wú)效。詳見(jiàn)表1。

2．2 并發(fā)癥：①CVM發(fā)生過(guò)敏性休克1例、發(fā)熱7例、局部破潰5例。②AVM組右眼失明1例(Sturge－Weber綜合征)，暫時(shí)性偏癱1例，肌皮瓣局部壞死2例。

3 討論

3．1 微創(chuàng)外科(minimally invasive surgery，MIS)與血管畸形：英國(guó)的泌尿外科醫(yī)師Wickham于1983年首次提出MIS概念。MIS是一廣義的概念，指的是要達(dá)到造成對(duì)身體最小創(chuàng)傷的外科而不是限于哪一種方式或哪一種工具。可以說(shuō)，微創(chuàng)外科是指在任何外科創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下，達(dá)到和保持最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)。

CVM和AVM的區(qū)別在于前者主要是由薄壁的畸變靜脈構(gòu)成，而后者是由大動(dòng)靜脈瘺和泛發(fā)的大量微小動(dòng)靜脈瘺共同構(gòu)成的畸形血管結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)有所不同；但二者內(nèi)皮細(xì)胞增殖率正常且不能攝取3H－胸苷，本質(zhì)上都為血管畸形而不是真性腫瘤二者還具有共同的特點(diǎn)：常涉及皮膚、肌肉、骨骼等多種組織，嚴(yán)重影響美觀，手術(shù)的目的也不是完全切除病損組織，而是在微創(chuàng)的前提下盡可能的控制病變，保存患者的容貌?；谝陨显颍疚牡闹髦季褪欠治鋈绾尾捎酶〉氖中g(shù)代價(jià)獲得對(duì)這兩種嚴(yán)重的血管畸形良好的治療效果，故有必要一起論述。

3．2 平陽(yáng)霉素的運(yùn)用：平陽(yáng)霉素治療血管瘤最早由國(guó)內(nèi)鄭勤田等于1991年報(bào)道，后來(lái)多數(shù)報(bào)道對(duì)其療效予以肯定，并認(rèn)為是目前簡(jiǎn)便、有效、具有中國(guó)特色的治療方法。平陽(yáng)霉素治療血管畸形的機(jī)理在于：平陽(yáng)霉素可以使血管或血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞水腫、變性，血管壁增厚，管腔狹窄，管壁結(jié)構(gòu)消失，管腔閉塞。

目前報(bào)道平陽(yáng)霉素局部注射有過(guò)敏性休克、發(fā)熱、消化道反應(yīng)、局部破潰、肝腎毒性及肺毒性等副作用，故使用要規(guī)范。本組采用平陽(yáng)霉素發(fā)生過(guò)敏性休克1例、發(fā)熱7例、局部破潰5例，均經(jīng)對(duì)癥處理。本組未見(jiàn)肺纖維化等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3．3 SIAE(Superselectire intra－arterial em－boligation)在動(dòng)靜脈畸形中作用：頜面部AVM畸形血供可以由來(lái)自頸內(nèi)外動(dòng)脈或椎動(dòng)脈等多來(lái)源動(dòng)脈供血，最常見(jiàn)為來(lái)自頸外動(dòng)脈分支的耳后動(dòng)脈、枕動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈。SIAE的機(jī)理在于促使血管內(nèi)血栓形成，管腔閉塞，內(nèi)皮細(xì)胞變性壞死。實(shí)踐證明栓塞作為手術(shù)前輔助治療可以明顯減少出血，為手術(shù)創(chuàng)造條件。

3．4 手術(shù)治療：對(duì)于CVM，單純手術(shù)治療目前尚不能解決其根治、復(fù)發(fā)和美觀等問(wèn)題，我們的手術(shù)目的也是在微創(chuàng)的前提下有效的控制或縮小CVM。手術(shù)常見(jiàn)的方法為在在隱蔽部位作切口后，盡可能的切除畸形組織，對(duì)于完全切除可以造成更為明顯的組織創(chuàng)面，則局部放置含有平陽(yáng)霉素的明膠海綿，除了平陽(yáng)霉素的作用外，組織對(duì)明膠海綿或止血紗布的吸收代謝會(huì)造成局部纖維組織形成，對(duì)CVM的治療有利。

針對(duì)舌體的CVM采用的片切法主要是利用了舌粘膜的代謝速度快(6～7天即可分裂繁殖1次)，再生能力強(qiáng)的特點(diǎn)。過(guò)去我們對(duì)于舌體CVM或淋巴血管畸形往往采用局部梭形切除后拉攏縫合，包括了一部分深面正常的舌肌組織。近來(lái)我們采用片切的方法，既可以切除較大面積的CVM或淋巴血管畸形組織，又可以保存深部的正常舌肌，臨床觀察裸露的創(chuàng)面在15天左右即可有新生的粘膜出現(xiàn)。

手術(shù)仍是治療頜面部AVM有效的手段。對(duì)于范圍廣的動(dòng)靜脈畸形，我們采用手術(shù)結(jié)合術(shù)前栓塞的方法取得了良好療效。手術(shù)中先在AVM周圍縫扎，術(shù)中盡量完整切除瘤體，同時(shí)仔細(xì)縫扎或結(jié)扎血管，電刀電凝仔細(xì)止血，創(chuàng)面用止血紗布、明膠海綿、生物蛋白膠等處理，術(shù)后加壓包扎。局部軟組織缺失，可取皮瓣、皮片或肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)。

目前看來(lái)，頜面部血管畸形的治療取得了一些效果。但是對(duì)于頜面部巨大病灶或混合病灶仍然十分棘手，并可能有一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究中也出現(xiàn)了失明、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此血管畸形的診治研究，仍然需要繼續(xù)不斷地攻關(guān)，以期獲得更加理想的效果。