皮下過(guò)度減張法在張力性切口縫合中的應(yīng)用

[摘要]目的：通過(guò)縫合方法的改進(jìn)，提高高張力切口直接縫合的愈合質(zhì)量。方法：結(jié)合皮膚伸展術(shù)原理，采取皮下過(guò)度減張的方法，將縫合張力分布在皮下組織深層，使切口表層低張力愈合。結(jié)果：早期切口呈外翻隆起，凹陷不平，外形欠佳。后期則逐漸變?yōu)槠教梗：圯p微。26例均Ⅰ期愈合，2例有線(xiàn)頭排斥反應(yīng)。結(jié)論：皮下過(guò)度縫合方法是關(guān)閉較大張力切口的好方法，切口瘢痕輕微，具有良好的美容效果。

[關(guān)鍵詞]過(guò)度減張縫合；切口；張力

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008－6455(2007)03－0317－02

切口縫合后張力的大小與切口的愈合質(zhì)量密切相關(guān)，切口縫合后的張力愈大，切口不僅愈合不佳。且后期瘢痕明顯。我們采用皮下過(guò)度減張縫合法處理大張力切口，取得了良好的效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般情況：男21例，女7例，年齡6～40歲，平均26歲。

1．2 切口類(lèi)型：背闊肌皮瓣供瓣區(qū)6例，肩胛皮瓣2例，腹直肌皮瓣2例，胸臍皮瓣3例，腹部全厚供皮區(qū)12例，背部供皮區(qū)3例(2例為擴(kuò)張器擴(kuò)張后)

1．3 切口尺寸：寬度7～11cm，長(zhǎng)度15～29cm。

1．4 切口閉合方法：2例采用皮膚牽張法將切口對(duì)位后予以皮下過(guò)度減張縫合；其余26例直接應(yīng)用皮下過(guò)度減張縫合法閉合切口。

1．5 縫合方法：在深筋膜淺層向切口兩側(cè)游離4～5cm。同時(shí)將切口緣的皮下組織部分剪除，形成45°左右的三角邊。在距切口緣2cm左右的淺筋膜面進(jìn)針(4號(hào)或7號(hào)線(xiàn)，也可用雙線(xiàn))，向上外方進(jìn)針鉤住部分真皮組織后向外下方彎轉(zhuǎn)，在距切口緣1cm左右處出針。再自對(duì)側(cè)淺筋膜面切口緣1cm左右進(jìn)針，向上鉤住部分真皮組織后向內(nèi)下方彎轉(zhuǎn)，在距切口緣2cm左右的淺筋膜面出針，然后在切口張力較大處間斷如此縫合。最后依次縫線(xiàn)打結(jié)，使線(xiàn)頭埋藏于皮下組織深面。這時(shí)切口外翻，兩側(cè)皮下組織面接觸。切口呈石榴嘴狀。然后用0號(hào)線(xiàn)間斷縫合真皮層。依然使線(xiàn)結(jié)埋藏于皮下組織深面。這時(shí)可見(jiàn)切緣基本嚴(yán)密對(duì)位。外皮可用3—0線(xiàn)間斷縫合。

2 結(jié)果

2．1 縫合完成后可見(jiàn)切口隆起外突，且切口兩側(cè)有真皮被牽拉而形成的凹陷，切口周緣外層皮膚松弛無(wú)張力，而皮下組織則張力極為明顯，隨著時(shí)間局部隆起和凹陷改變逐漸改善，半年左右變得平整光滑。

2．2 本組皮膚牽張制法拉攏切口的1例在第3天出現(xiàn)牽張孔增大并有炎性改變，拔除牽張針后愈合良好；2例因皮下線(xiàn)結(jié)反應(yīng)行皮下線(xiàn)頭摘除術(shù)；其余25例均Ⅰ期愈合，其中3例半年后再次手術(shù)時(shí)可見(jiàn)切口平整，瘢痕輕微。

3 典型病例

病例1，患者女性，40歲。因雙腋、雙手瘢痕攣縮伴小口畸形入院。在全麻下行雙手瘢痕切除、全厚皮移植和口角開(kāi)大術(shù)。從腹部自深筋膜淺層切取27cm×9.5cm皮膚和皮下組織，修剪成全厚皮修復(fù)雙手，同時(shí)用Convers法行口角開(kāi)大。腹部切口張力大，在2把布巾鉗的幫助下，采用皮下過(guò)度減張縫合法順利關(guān)閉切口。早期可見(jiàn)切口周?chē)黄秸?，有凹陷改變?個(gè)月復(fù)查時(shí)見(jiàn)小口畸形復(fù)發(fā)，且口周瘢痕過(guò)度增生，而腹部切口平整，凹陷處變平。半年后再次因小口畸形入院，查體可見(jiàn)腹部切口平整，凹陷消失，切口瘢痕不明顯。

病例2，患者男性，28歲。頸部、腋部燒傷后瘢痕攣縮畸形入院。在全麻下行瘢痕切除。自左下腹切取10cm×18cm全厚皮。因切口張力極大，采用皮膚伸展術(shù)法，用2根直徑3mm的克氏針插于切口兩側(cè)的真皮下組織，持續(xù)牽拉對(duì)位，同時(shí)用皮下過(guò)度減張縫合法逐層閉合傷口。然后用橡皮筋固定克氏針兩端，以保持克氏針的牽拉力。術(shù)后3天見(jiàn)牽張孔有變大和炎性改變，但切口對(duì)位好，局部張力明顯變小，遂拔除克氏針。切口順利愈合。后期切口瘢痕輕微。

4 討論

4．1 切取大塊皮瓣或皮膚組織在燒傷整形外科手術(shù)中較為多見(jiàn)，關(guān)閉由此造成的高張力切口有一定難度。若要使切口順利Ⅰ期愈合并盡量減輕切口瘢痕則更具有挑戰(zhàn)性。按照常規(guī)的切口縫合法或常規(guī)的減張縫合法，盡管當(dāng)時(shí)局部平整，對(duì)位好，但切口張力是均勻分布于皮膚層和皮下組織，甚至皮膚層張力大于皮下組織層張力，這樣就會(huì)影響切口的血運(yùn)和愈合，出現(xiàn)局部炎性反應(yīng)、切口裂開(kāi)等現(xiàn)象。有時(shí)即使早期愈合良好，但縫線(xiàn)拆除后，切口張力可能會(huì)進(jìn)一步加大，導(dǎo)致明顯的切口瘢痕。

4．2 采用皮下過(guò)度減張縫合法能將張力最大限度地分布在皮下層，切口兩側(cè)筋膜層面對(duì)面的接觸，增大了創(chuàng)緣的接觸面積，使切口在愈合過(guò)程早期較牢固地愈合，抗張力的能力顯著增強(qiáng)。同時(shí)外層皮膚則較為松弛，張力小，局部血運(yùn)好，發(fā)生炎性反應(yīng)的機(jī)會(huì)減少。所以切口緣在對(duì)位準(zhǔn)確的情況下很好地愈合。雖然當(dāng)時(shí)局部切口外翻、有凹陷形成，但后期隨著皮下張力的重新分配而逐漸平整。由于切口愈合早于皮下張力的再分布。因此切口瘢痕會(huì)明顯減輕。

4．3 皮膚伸展術(shù)也是關(guān)閉較大切口有效而簡(jiǎn)單的方法_2。]。皮膚伸展術(shù)能借助外力，通過(guò)皮膚的延展性和應(yīng)力松弛特性，使切口能拉攏對(duì)合。此后持續(xù)張力的刺激，促進(jìn)局部皮膚的機(jī)械蠕變、彈性伸展和生物性增生，從而減小皮膚的張力，使切口順利閉合。本文有2例因切口張力過(guò)大而采用皮膚伸展術(shù)，不但使切口對(duì)位，而且由于持續(xù)皮膚牽張。3天后拔除牽拉裝置，效果良好。其實(shí)過(guò)度皮下減張縫合法也含有皮膚伸展術(shù)的原理。皮下組織層持續(xù)較大的張力可刺激局部組織的生長(zhǎng)，從而增加切口周?chē)钠つw軟組織量，使切口的皮下組織張力逐漸衰減，達(dá)到切口良好愈合的效果。