顳淺動(dòng)脈及其微血管在眼瞼缺損修復(fù)中應(yīng)用的解剖學(xué)研究

[摘要]目的：探討顳淺動(dòng)脈及其微血管形成的皮瓣在眼瞼缺損修復(fù)中的-臨床應(yīng)用。方法：①在成人6具12側(cè)頭顱標(biāo)本上，通過(guò)血管鑄型標(biāo)本法，對(duì)顳淺動(dòng)脈及其微血管進(jìn)行觀測(cè)；②分別以顳淺動(dòng)脈的額支或頂支為蒂設(shè)計(jì)成順行或逆行皮瓣用于眼瞼缺損修復(fù)。結(jié)果：①顳淺動(dòng)脈終末分支額支和頂支與眶上動(dòng)脈、滑車上動(dòng)脈、枕動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈及對(duì)側(cè)顳淺動(dòng)脈之間有豐富的吻合；②臨床上應(yīng)用8例以顳淺動(dòng)脈為蒂形成的皮瓣用于眼瞼缺損修復(fù)均獲成功。結(jié)論：以顳淺動(dòng)脈為蒂形成的順行及逆行皮瓣，具有采集方便、血供豐富、色澤質(zhì)地與受區(qū)相近等優(yōu)點(diǎn)，適用于各種類型眼瞼缺損的修復(fù)。

[關(guān)鍵詞]顳淺動(dòng)脈；反流軸型皮瓣；眼瞼缺損

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008－6455(2007)03－0331－03

以顳淺動(dòng)脈蒂島狀皮瓣修復(fù)眼瞼缺損時(shí)，血液供應(yīng)是皮瓣成活之關(guān)鍵，本研究采用的血管鑄型標(biāo)本法，對(duì)于血管走行、分布、末梢微血管及其吻合情況進(jìn)行了精確的觀察和測(cè)量，并進(jìn)一步豐富了跨區(qū)供血皮瓣學(xué)說(shuō)，為臨床的應(yīng)用提供了準(zhǔn)確的依據(jù)，使眼瞼缺損的修復(fù)手段有了更多的選擇。

1 材料和方法

1．1 標(biāo)本材料與制作測(cè)量方法：6具(12側(cè))經(jīng)傳統(tǒng)方法防腐固定的成人尸體頭顱標(biāo)本。將雙側(cè)頸外動(dòng)脈及椎動(dòng)脈結(jié)扎，從頸內(nèi)動(dòng)脈插管(使灌注液只循頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支灌入)，灌注紅色乳膠，成功后從淺至深逐層解剖顳淺血管及其分支。用鋼尺、游標(biāo)卡尺、地圖里程儀、半圓儀測(cè)量血管的外徑、長(zhǎng)度、走行、分布及吻合區(qū)微血管的分布情況。

1．2 臨床應(yīng)用方法：術(shù)前用超聲多普勒血流探測(cè)儀，確定顳淺動(dòng)脈及其額、頂支行徑，以此為蒂部設(shè)計(jì)皮瓣，根據(jù)患側(cè)眶區(qū)組織缺損情況確定供區(qū)皮瓣的部位和大小，皮瓣的血管蒂寬度一般在2～4cm，順行皮瓣通常選用額支供血的額部島狀皮瓣，逆行皮瓣通常在耳前鬢角與耳屏間制備耳前或耳后島狀皮瓣，形成皮瓣后，在供區(qū)和眶區(qū)缺損之間打通一寬敞的皮下隧道，使皮瓣經(jīng)隧道轉(zhuǎn)移至眶缺損處，如缺損面積小，供區(qū)基本能直接拉攏縫合，少數(shù)缺損面積較大，供區(qū)不能拉攏縫合的可以用植皮法修補(bǔ)。

2 結(jié)果

2．1 解剖觀測(cè)：顳淺動(dòng)脈(STA)是頸外動(dòng)脈兩終支之一，主干全長(zhǎng)(33.89±13.41)mm。上行過(guò)程中發(fā)出面橫動(dòng)脈、眶顴動(dòng)脈、顳中動(dòng)脈及耳支，其終末分支為額支(FB)和項(xiàng)支(PB)。兩側(cè)STA間有豐富的吻合，主要由兩側(cè)FB、PB相互吻合，吻合區(qū)域集中在正中矢狀線兩側(cè)各約22.00mm的范圍內(nèi)。

FB由STA發(fā)出的，位置在耳廓上緣水平或其上、下各12.12mm范圍內(nèi)，F(xiàn)B恒定出現(xiàn)，與STA主干呈(134.98±12.36)°角向前上方走行，至外眥上方(45.51±6.32)mm處折向內(nèi)上走行，F(xiàn)R與PB之間的夾角為(57.30±14.32)°，起始處管徑為(1.45±0.42)mm，主干總長(zhǎng)(138.58±25.62)mm。FB向后上和前下方發(fā)出額頂支(FPB)和額眶支(FOB)兩組分支。FPB：向后上方發(fā)出4～5支，較為粗大者直徑為(0.7l±0.12)mm。FOB：行向前下方，其終末支直接與滑車上動(dòng)脈、眶上動(dòng)脈淺支吻合，這些細(xì)小分支共同構(gòu)成前額動(dòng)脈吻合網(wǎng)，吻合網(wǎng)中密集區(qū)下界距正中線最近距離為(13.02±3.13)mm，最遠(yuǎn)距離為(19.14±2.06)mm，其上界距正中線最近距離為(33.20±5.11)mm，最遠(yuǎn)距離為(54.21±4.04)mm，上下界間的距離為(47.98±8.22)mm，下界相當(dāng)于眶上緣水平。

PB亦恒定存在，行向后上方，與外耳門垂直線構(gòu)成的后傾角為(24.88±0.21)°，長(zhǎng)度約(115.42±21.54)mm，起始處外徑(1.13±0.37)mm?？煞譃?種類型：①干線型為3側(cè)，占25％，此型以一粗干形式向顱頂走行，并向兩側(cè)發(fā)出一些細(xì)小分支；②分叉型為8側(cè)，占67％，此型主干上行(50.06±4.94)mm后分為前后兩個(gè)分支，終末分支達(dá)顱頂中央；③特殊型為1側(cè)，占8％。PB與耳后動(dòng)脈(PAA)存在廣泛的吻合區(qū)域，其下界距耳上極平面約14.95～50.46mm，上界距耳上極平面44.98～80.12mm。吻合區(qū)域的范圍約34.86mm×3.02mm，比較明顯的吻合支有3～5支，吻合支外徑為0.32～0.60mm，更多的為網(wǎng)狀吻合，吻合支較細(xì)小。

本研究靜脈直接福爾馬林灌注進(jìn)行解剖觀察，靜脈基本上都與同名動(dòng)脈相伴，回流到相應(yīng)屬支，但動(dòng)靜脈之間并非緊密相鄰，有一定間距，動(dòng)脈額支與靜脈額支伴行或有交叉，靜脈頂支位于動(dòng)脈頂支后方，較額支動(dòng)、靜脈伴行關(guān)系密切，并在解剖中觀察到顳淺靜脈及其屬支沒(méi)有瓣膜。

2．2 臨床資料：本組共8例，男5例，女3例，年齡22～68歲。共修復(fù)左側(cè)6例，右側(cè)2例。其中上瞼缺損3例，下瞼缺損2例，上下共同瞼缺損3例。采用順行島狀皮瓣5例，皮瓣面積最大6.0cm×4.2cm，最小3.3cm×1.8cm；逆行島狀皮瓣3例，面積最大8.2cm×3.6cm，最小2.4cm×2.0cm，耳前島狀皮瓣2例，耳后島狀皮瓣1例。術(shù)后皮瓣完全成活，其中有3例行二次皮瓣修薄術(shù)，缺損矯正后形態(tài)滿意，功能良好。典型病例為一上眼瞼瘢痕致瞼外翻，瘢痕切除術(shù)后缺損大小1.8cm×3.3cm，采用眶上動(dòng)脈跨區(qū)供血的反流軸型耳前島狀皮瓣修復(fù)。

3 討論

3．1 皮瓣的血供研究：朱星紅(1986)在50側(cè)成人尸體的頭顱灌注有色填充劑觀測(cè)額頂顳區(qū)皮瓣的血管，發(fā)現(xiàn)顳淺動(dòng)脈是最大的一支頭皮動(dòng)脈。范飛的研究結(jié)果顯示STA的FB與眶上、滑車上動(dòng)脈及對(duì)側(cè)STA存在著極為豐富的血管吻合，PB與枕、耳后動(dòng)脈及對(duì)側(cè)STA亦存在廣泛吻合。由此，我們通過(guò)解剖研究設(shè)計(jì)皮瓣并在臨床上應(yīng)用得以證實(shí)：①以FB為蒂形成順行額部島狀瓣可覆蓋同側(cè)整個(gè)前額及部分對(duì)側(cè)前額區(qū)；以FB與眶上動(dòng)脈吻合為蒂形成耳前反流軸型瓣覆蓋耳前大部分區(qū)域。②以PB為蒂皮瓣可覆蓋同側(cè)頂枕區(qū)域；以PB與耳后動(dòng)脈為蒂形成耳后反流軸型瓣覆蓋耳后乳突區(qū)域。根據(jù)標(biāo)本解剖觀測(cè)，顳淺血管及其分支由深向淺走行，被結(jié)締組織包裹，于淺筋膜層及真皮下形成立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，獲得的皮瓣血供豐富、可靠。從血管構(gòu)筑表明，反流皮瓣的血供，可由PB、耳后動(dòng)脈及枕動(dòng)脈或FB、眶上、滑車上動(dòng)脈，通過(guò)吻合支或吻合網(wǎng)返流灌注皮瓣原有供血分支，即：耳前反流皮瓣血流可以來(lái)自眶上動(dòng)脈－吻合支－顳淺動(dòng)脈額眶支－顳淺動(dòng)脈主干－顳淺動(dòng)脈耳前支，耳后反流皮瓣血供可來(lái)自顳淺動(dòng)脈主干－顳淺動(dòng)脈頂支－吻合支－耳后動(dòng)脈及分支。這一解剖特點(diǎn)，為臨床應(yīng)用反流軸型耳前或耳后島狀皮瓣，轉(zhuǎn)移修復(fù)眼瞼皮膚缺損提供了解剖學(xué)依據(jù)。陳宗基。強(qiáng)調(diào)反流軸型皮瓣的供血?jiǎng)用}必須有足夠的灌注壓，并且靜脈回流也要有足夠的保證。我們?cè)谂R床中觀測(cè)到，血管蒂寬度不低于2～4cm時(shí)，皮瓣的成活都能有足夠的保證，說(shuō)明皮瓣逆行轉(zhuǎn)移后有豐富的跨區(qū)供血。而顳淺靜脈沒(méi)有瓣膜，保證了靜脈血回流良好。

3．2 顳淺動(dòng)脈及其分支為蒂形成的島狀皮瓣是修復(fù)眼瞼缺損的良好選擇：鄭永生指出，顳淺血管順行供血的額部島狀皮瓣成為眼瞼缺損修復(fù)中應(yīng)用較多的軸型皮瓣之一，若額部本身無(wú)條件形成皮瓣，或患者不接受額部留下瘢痕，以及順行島狀皮瓣移轉(zhuǎn)至受區(qū)受距離限制者，可應(yīng)用逆行皮瓣。

現(xiàn)在臨床上眼瞼缺損的病人非常多見，由于要兼顧形態(tài)與功能，修復(fù)起來(lái)對(duì)手術(shù)要求較高。傳統(tǒng)的修復(fù)方法如皮片移植等，術(shù)后容易出現(xiàn)攣縮和色澤改變問(wèn)題，效果不夠理想。通過(guò)我們的研究設(shè)計(jì)的皮瓣具有如下優(yōu)點(diǎn)：①質(zhì)地和色澤與眼瞼皮膚非常接近，修復(fù)后對(duì)眼瞼功能無(wú)影響；②供瓣區(qū)比較隱蔽，多可直接拉攏縫合；③皮瓣蒂部較長(zhǎng)，可以進(jìn)行遠(yuǎn)距離的轉(zhuǎn)移；④血管恒定，動(dòng)脈血供豐富，靜脈回流充分，皮瓣成活安全可靠。本組1例耳后反流軸型皮瓣術(shù)后6h皮瓣呈紫紅色，滲血多，經(jīng)擴(kuò)血管藥、皮瓣按摩等積極處理后，皮瓣僅有遠(yuǎn)端部分表皮壞死，所以皮瓣周邊留長(zhǎng)線打包并加壓包扎數(shù)天是必要的。