改良Ｍｉｌｌａｒｄ法修復先天性單側唇裂

[摘要]目的：介紹Millard單側唇裂修復術的改良方法并觀察手術效果。方法：對49例先天性單側唇裂應用改良的Millard法修復：改良Ⅰ式不在患側鼻孔下方作切口，減少了瘢痕形成；利用患側干燥紅唇組織重建健側唇弓部分的紅唇欠缺；利用小瓣“L”、“M”連同唇頰黏膜瓣來參與閉合梨狀緣附近的傷口促進愈合；松解患側鼻翼外側腳及鼻腔內作松弛切口重建前鼻孔；靈活掌握“5～x”的返切和“c”瓣的旋轉推進方向來延長唇高。結果：所有病例出院時雙側唇高相等，唇弓形態(tài)自然，鼻孔外觀良好，效果滿意。結論：該改良技術彌補了傳統(tǒng)的Millard法術后易發(fā)生唇高不足、干燥紅唇與濕潤紅唇錯位等缺點，提高了美容效果。

[關鍵詞]唇裂；修復；改良

[中圖分類號]R782.2 [文獻標識碼]A [文章編號]1008－6455(2007)03－0352－02

Millard法遵循旋轉推進原則修復單側唇裂療效肯定，已被臨床廣泛應用，但仍存在部分病例術后唇高不足等缺點。2002年5月～2005年8月我們采用Millard法并進行改良修復單側唇裂49例，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料

本組49例，男性29例，女性20例。年齡4個月～17歲，平均3歲。左側32例，右側17例。完全性23例，不完全性26例。Millard法Ⅰ式32例，Ⅱ式17例，所有病例紅唇及鼻底修復方法均進行改良。術中靜吸復合全麻44例，局麻5例。住院5～15天，平均10天。

2 手術方法

定點及切口設計：先在唇紅緣上測定四個點，1、3、4均為唇峰點，2為人中最低點，使1～2=2～3，4在患側紅唇最厚處，使1～11與4～12的距離差≤3mm。再在鼻底定點，5為健側鼻小柱基部人中嵴內的定點，可按需要適當調整；6、7分別為患側鼻底裂隙鼻小柱基部及鼻翼基部平面的紅唇皮膚交界處定點，使6～7=6～8與5～10的距離之差；8為患側鼻翼基底中點；9為患側鼻翼外側點；在點5之外下方人中嵴內定后切點x，使3～5+x=4～7。最后在干燥紅唇與濕潤紅唇分界線上分別定點a、b、c、d，在4～7上定點e使ce垂直于4～7，使a～b=c～d，a～3=c～4。Ⅰ式切口連線3～5～x、3～6、4～7、a～3、c～4、c～e、a～b、c～d；Ⅱ式在Ⅰ式基礎上增加切口連線7～8～9。

沿切口畫線垂直切開皮膚及肌層，形成皮瓣A(旋轉瓣)和B(推進瓣)以及小瓣C、M(內側黏膜瓣)、L(外側粘膜瓣)、D(鼻翼緣)。將小瓣M、L連同唇粘膜與A、B、C瓣充分剝離以修復裂隙口腔側和鼻底粘膜。對不完全性單側唇裂，應去除3～6與4～7之間的多余皮膚和發(fā)育不良的口輪匝肌，保留口腔粘膜。分層縫合粘膜、肌肉及皮膚切口，口輪匝肌應錯位縫合，使患側高于健側以顯患側人中嵴。若患側唇峰點3下降滿意，則不需行5～x的返切，若點3下降不夠，應適度延長5～x的返切使x點下降但不能超過健側人中嵴。在修復鼻底時，應松解患側鼻翼外側腳，自點7向鼻腔內作延伸切開后，在鼻前庭內自皮膚粘膜交界處向下鼻道內作松弛切口，以保證D瓣的有效推進并使鼻翼外側腳解剖復位，但不要損傷鼻翼軟骨及軟骨膜。紅唇修復采用對偶三角瓣法，a～3應斜向裂隙弧形剖切紅唇干燥粘膜，a～b及c～d均在干燥紅唇與濕潤紅唇分界線處切開口腔粘膜，c～e垂直切開皮膚與肌層后去除△c4e的表層皮膚，這樣形成了豐厚的患側干燥紅唇組織三角瓣，將其插入健側以重建健側唇弓部分的紅唇欠缺而獲得飽滿及弧形美觀的紅唇修復效果，避免了干燥紅唇與濕潤紅唇術后交錯的缺陷發(fā)生。

術后患側鼻腔適度填塞碘仿紗卷，切口處敷碘仿紗布后減張膠布固定，24h內暴露切口，唇弓減張，碘伏及75％酒精保持切口清潔，涂0.5％金霉素眼膏切口保溫，術后5～7天拆線。

3 結果

患者出院時，效果滿意，切口愈合良好，雙側唇高相等，鼻小柱有不同程度的延長，鼻底封閉完整，前鼻孔外觀與健側基本對稱，但嚴重完全性唇裂鼻畸形仍部分存留，患側紅唇豐滿，唇峰、唇珠等解剖標志清晰，唇弓形態(tài)自然，無切口感染及其他并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

單側唇裂修復手術其目的在于：關閉上唇裂隙，恢復唇紅的解剖連續(xù)性及唇峰、唇珠、人中及人中嵴的解剖標志，建立與健側相等的唇高，恢復口輪匝肌正常的水平方向及上唇的飽滿度，重建患側的鼻底寬度和恢復鼻底的豐滿度，延長鼻小柱，恢復鼻翼軟骨的孤度。

Millard法修復單側唇裂，最大限度地提高了手術醫(yī)生的靈活性，同時切除上唇組織較少，術后切口瘢痕恰在人中嵴部位較為隱蔽，不破壞正常人中解剖結構，C瓣既可有效延長鼻小柱，又能參與鼻底重建，5～x的返切能使A瓣充分向下旋轉后點3下降到有效位置而降低患側唇峰并延長患側唇高，且術后鼻底外形好，現(xiàn)已成為最常用的手術方法。但傳統(tǒng)的Millard術式，仍存在一些缺點，如：手術需要有經驗的醫(yī)生進行，術中需要廣泛游離，可能發(fā)生切口張力過大，鼻孔較小，嚴重的完全性唇裂術后易形成一條連續(xù)的“U”形瘢痕，造成垂直瘢痕攣縮及唇高不足，需在Ⅱ期手術中采用“z”成形等技術予以修整。我們認為，對單側不完全性唇裂和較輕的單側完全性唇裂適合Millard法Ⅰ式修復；Millard法Ⅱ式適于整復嚴重的單側完全性唇裂，其最大的優(yōu)點是在一定的設計軌跡中有一個靈活的可調度，使之對不同的患者和不同的畸形均有一個可調的適應性。本組完全性唇裂中73.91％按Ⅱ式手術修復。

在自然狀態(tài)下完成手術定點和切口設計，要參照解剖點(如1、2、5、8、10、11、12)來確定“測量點”(如3、4、7、e)，測量的主要目的是保證旋轉皮瓣的長度(3～5+x)與推進的長度相等。通過許多測量方法改善皮瓣設計能提高美容效果。本組在傳統(tǒng)的Millard法Ⅰ式和Ⅱ式的基礎上改進如下：①對不完全性和部分完全性單側唇裂不在患側鼻孔下方或鼻翼基底附近做切口；②利用患側干燥紅唇組織重建健側唇弓部分的紅唇欠缺；③避免全層切開，增加小瓣L、M的可利用度，參與閉合梨狀緣附近的傷口；④松解患側鼻翼外側腳及鼻腔內作松弛切口；⑤靈活掌握5～x的返切和C瓣的旋轉推進方向。通過以上的改進方法，保證了紅唇和鼻翼外側腳的解剖復位，使紅唇豐滿、干燥紅唇與濕潤紅唇分界線明確且輪廓連續(xù)；鼻底外觀良好，鼻孔大小和鼻孔坎形成滿意；在切開和分離各唇瓣后，仔細解剖和對位縫合A瓣與B瓣的口輪匝肌，最大限度地改善了功能，減少了切口緊張度；有效地預防了垂直方向的瘢痕攣縮，減少了唇高不足的發(fā)生小瓣L、M連同唇頰粘膜瓣修復口腔側與鼻底裂隙來封閉創(chuàng)面，促進了傷口的愈合，補充了小瓣C的相對供血不足。對唇裂鼻畸形，目前多主張Ⅰ期整復，但仍存有爭議，我們尚未普遍開展，有待今后完善并探討。