兒童皮膚血管瘤的激光治療進展

血管瘤是起源于中胚葉的血管內皮細胞形成的腫瘤，出生時或生后不久即可出現(xiàn)，是一種在嬰幼兒中發(fā)病最高的先天性皮膚或皮下組織的良性血管病變。1863年，Virchow把血管瘤分為單純型血管瘤、海綿狀血管瘤和蔓狀血管瘤。20世紀以后，Virchow所稱的單純型血管瘤被改為意義相同的毛細血管瘤。在我國，基本沿用Virchow分類，將血管瘤分為毛細血管瘤、海綿狀血管瘤、蔓狀血管瘤和混合性血管瘤。1982年Mulliken根據(jù)血管瘤內皮細胞生物學特征將傳統(tǒng)分類中血管瘤劃分血管瘤與血管畸形兩類。前者具有以內皮細胞增生和細胞密度增高為特征的增生期和消退期，后者是胚胎血管發(fā)育過程中的結構異常。大部分血管瘤在幼兒均可緩慢自行消退，其消退速度和程度因人而異，但有相當一部分嬰兒血管瘤會出現(xiàn)并發(fā)癥，如感染、潰瘍、出血等。另外，位于某些特殊解剖學部位的血管瘤可壓迫周圍器官，甚至引起死亡，故也需早期干預治療。近20年來，隨著激光醫(yī)學的快速發(fā)展，出現(xiàn)了各種激光治療血管瘤的方法，由于其療效顯著，副作用小，已成為治療部分兒童皮膚血管瘤的常用方法。本文就其臨床激光治療進展綜述如下。

1 鮮紅斑痣(nevus flammeus)

也叫葡萄酒樣痣(port－wine stains，PWS)，本病是一種先天性血管畸形，在真皮乳頭層毛細血管擴張形成，新生兒中發(fā)病率約為0.3％，隨年齡不同而大小不一，顏色從粉色到紫色，患兒宜早期治療。常用的激光治療如下：

1．1 脈沖染料激光(Vbeam)：Vbeam是依據(jù)選擇性光熱作用理論設計的脈沖染料激光系統(tǒng)，Mariwalla等的研究中，應用波長595nm，脈寬1.5ms，能量11～12J/cm²，并有動態(tài)冷卻裝置。Vbeam治療1歲以下的鮮紅斑痣患兒，經(jīng)4次治療后，63％的患兒皮損得到75％以上的清除。Vbeam比以往使用的585nm脈沖染料激光器具有更高的治愈率，瘢痕及色素沉著的發(fā)生率更低，是目前治療效果最佳的激光治療儀之一。用Vbeam治療鮮紅色的鮮紅斑痣皮損較粉紅或紫色皮損更易清除，頭頸部皮損較軀干或下肢更易治療，面中線的皮損比側面部和頸部的效果好。

1．2 倍頻Nd：YAG激光：Nd：YAG激光(波長1064nm)通過肽氧磷酸鉀KTP晶體后，可產(chǎn)生頻率倍增而波長減半的532nm的綠色激光，532nm的激光處于氧合血紅蛋白吸收峰附近，治療具有較高選擇性，脈寬2～100ms可調，與其他波長較長的激光相比，532nm的激光穿透力較差，因此適用于表淺血管性損害，對部位較深的血管性疾病療效差，另外，與585nm、595nm的染料激光相比，532nm的倍頻Nd：YAG激光更易被表皮的黑素顆粒吸收，因此皮膚較黑者應慎用。

1．3 長脈沖Nd：YAG激光：波長1064nm，脈寬0.25～500ms，能穿透更深的皮膚組織，具有凝固深層組織的能力，該儀器同時具有脈沖激光的特點，避免了連續(xù)激光易留瘢痕的缺點。因而對于肥厚的鮮紅斑痣以及血管管徑較粗的毛細血管擴張具有更好的療效。

1．4 Photo Derm強脈沖光：對于管徑較小和較淺的血管性病變用較短波長(570nm濾光片)和較小的脈寬治療即可，而對于管徑較大和較深的血管性病變則要用較長的波長(590nm濾光片)和較大的脈寬。

1．5 光動力學療法(Photodynamic Therapy，PDT)：PDT治療鮮紅斑痣的原理是當光敏劑被注入血管后，可在血液中形成較高的濃度，一定時間內血管內外有較大濃度差，光敏劑可迅速被血管內皮細胞選擇性集中吸收，血管內皮細胞吸收光敏劑遠遠高于真皮血管外間質和表皮細胞，此時給患者適當劑量特定波長的激光照射，該處血管內皮細胞因吸收光敏劑較多可產(chǎn)生強烈的光敏反應，產(chǎn)生活性氧，使血管內皮損傷，而真皮血管外間質與表皮細胞因不會或較少含光敏劑，故不產(chǎn)生或僅產(chǎn)生輕微的可恢復的光敏反應。顧瑛等曾報道光動力學療法選擇性治療鮮紅斑痣的基礎研究和臨床，結果表明PDT對真皮淺層毛細血管網(wǎng)有高度的選擇性破壞作用，臨床療效高且副反應小。

激光治療鮮紅斑痣影響療效的一個重要因素是病變累及的深度。鮮紅斑痣皮膚表面顏色由粉色到紫色，顏色越深，治愈率越低。另外，皮膚類型Ⅳ和V型者療效相對好，所需激光能量也較低，但發(fā)生色素沉著的風險比淺色人種高。

2 草莓狀血管瘤(strawberry hemangioma)

草莓狀血管瘤屬真性血管瘤，是一種良性血管內皮細胞的增殖，1歲左右發(fā)病率接近10％，通常發(fā)生于頭頸部，其自然發(fā)生過程分二個階段：增殖期(以出生頭7個月內為主)，消退期(皮損逐漸消失，部分遺留毛細血管萎縮和纖維組織增生)，并發(fā)癥有潰瘍、重要臟器梗塞，出血等，激光治療能防止上述并發(fā)癥的產(chǎn)生，減輕兒童及家長的心理負擔，早期干預還能防止血管瘤增大，減少纖維組織增生的危險。

2．1 對于皮損厚度小于3mm的表淺草莓狀血管瘤可選用Vbeam及PhotoDerm強脈沖光，均能取得理想的療效。Vbeam常用的治療參數(shù)為脈寬10～20 ms，能量密度8～15 J/cm²；PhotoDerm一般用570 nm或590nm的濾光晶體，2.5～5 ms脈寬，2～3脈沖方式，能量45～55 J/cm²。研究表明最有效治療期是增殖期，治療間隔2-3周，消退期治療間隔1-2個月。

2．2 對于皮損厚度大于3－10mm的草莓狀血管瘤，應選用長脈沖Nd：YAG激光治療儀，該激光所穿透的厚度達5－10mm，因此治療深在的血管瘤療效較好。周國瑜等報道113例頜面部血管瘤全部病灶清除85例，占75.22％；有效清除(50％～75％病灶清除)28例，占24.78％；無效為0。伴色素沉著11例(9.73％)，色素脫失2例(1.77％)，色素改變均自然恢復，瘢痕占7例(6.19％)。

3 海綿狀血管瘤(cavernous hemangioma)

本病分類上屬于靜脈型低流速的血管畸形，常向深層組織發(fā)展。對于面積較小、病變交通支少、病變呈紫紅色、淺表的海綿狀血管瘤，使用連續(xù)Nd：YAG激光直接對瘤體照射，最適合粘膜的病變，若在皮膚表面易留瘢痕；對于面積較大，交通支較多的海綿狀血管瘤，可將Nd：YAG激光光導纖維通過導針插入組織間，行組織間扇形或分區(qū)照射，照射時由于血紅蛋白和紅細胞充分吸收激光能量，產(chǎn)生高熱使瘤體明顯縮小；對于面積廣泛，浸潤于重要器官和血管神經(jīng)處的海綿狀血管瘤，可應用手術翻瓣結合Nd：YAG激光治療，先手術逐層暴露靜脈畸形病灶。再用激光照射瘤體使病灶炭化、萎縮，達到消除病灶的目的，具有創(chuàng)傷小、出血少、療效確切、對病變組織有高度選擇性、術后基本不出現(xiàn)功能障礙等優(yōu)點。

4 動靜脈畸形(arteriovenous malformation)

即過去所稱的蔓狀血管瘤或動靜脈瘺，本病屬于高流速的血管畸形，觸診皮溫高，有搏動，聽診有吹風樣雜音，B超等影像學檢查可見明顯擴張的回流靜脈。由于異常豐富的側支循環(huán)的存在，手術結扎主要動脈和營養(yǎng)血管幾乎無任何作用，激光治療幾乎無效，近年來，經(jīng)皮穿刺經(jīng)導管腔內選擇性動脈栓塞術已越來越廣泛地被確認為動靜脈畸形的首選治療。

綜上所述，血管瘤和血管畸形分類較多，發(fā)病機理尚不完全清楚，盡管有的血管瘤可以自行退化，但生于面部、生殖器、口腔內和生長快的血管瘤還是早治好，盲目等待自愈，可使患兒身心健康受到影響。所以兒童血管瘤的治療原則是盡早為好，并且選擇合適的時期。目前，激光治療先天性血管瘤其安全性和有效性也得到了大家的認可，隨著對兒童血管瘤發(fā)病機理的研究不斷深入，分類漸趨于合理化，新一代的長脈沖Nd：YAG激光以及射頻儀器在臨床中的應用逐漸增多，使得包括皮膚血管瘤瘤的療效得到進一步提高。