下頜骨外板截骨術(shù)后骨生長狀況的研究進(jìn)展

對于下頜角形態(tài)的審美，東西方的認(rèn)識存在一定的差異。東方女性希望下頜角圓而隱蔽、呈橢圓形，而下頜角肥大使面部呈方形，被認(rèn)為是女性男性化的面容。因此，要求改變方形面部輪廓而進(jìn)行下頜角縮小，是為了顯示女性嫵媚、清秀、溫柔的外貌，這是東方人美容整形的重要內(nèi)容。下頜角肥大畸形的矯治方法很多，最常見的是下頜角截骨術(shù)。然而，它常見嚴(yán)重的并發(fā)癥，有面部不對稱、升支骨折、下頜角形態(tài)不自然等，這都限制了下頜角截骨術(shù)的臨床推廣。因而對于輕中度下頜角肥大者，許多學(xué)者推崇下頜骨外板截骨術(shù)，這樣既改善了面部形態(tài)又保留了下頜角自然柔和的立體感。最早提出下頜角外板截骨法的是Whitaker，他在1989年對下頜角升支外翻導(dǎo)致下頜間距過寬的患者實(shí)施了下頜骨外板截骨手術(shù)，術(shù)后達(dá)到雙下頜骨間距比雙顴骨間距小10％的效果。近年來，韓國的Han等對Whitaker的手術(shù)方法和全層截骨的手術(shù)方法做了比較，發(fā)現(xiàn)縮小雙下頜角間距，兩種手術(shù)方式的效果沒有區(qū)別。本文就下頜骨外板矢狀截骨術(shù)的術(shù)式及術(shù)后下頜骨愈合的生物學(xué)及生理變化等進(jìn)行概述與討論。

1 下頜角截骨的相關(guān)應(yīng)用解剖及測量標(biāo)志點(diǎn)

下頜骨呈弓形，是構(gòu)成面下1/3的主要支架。下頜角外側(cè)有咬肌附著，內(nèi)側(cè)有翼內(nèi)肌附著。下牙槽神經(jīng)血管束由下頜骨升支的下頜孔進(jìn)入，行經(jīng)下頜管由頦孔穿出。下頜骨內(nèi)部無明顯大骨髓腔，主要為松質(zhì)骨，其內(nèi)、外板均由較厚的皮質(zhì)骨形成，此為下頜骨截骨磨削手術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。 下頜角肥大的主要相關(guān)骨性測量點(diǎn)有：①下頜角角度：下頜支后緣與下頜支下緣所構(gòu)成的夾角，目前大部分學(xué)者認(rèn)為110°是理想角度；②下頜角間寬：下頜骨左右側(cè)下頜角點(diǎn)(go)之間的直線距離，為(100.2±6.8)mm；③下頜體長：由頦前點(diǎn)(Pg)至兩側(cè)下頜角點(diǎn)(go)連線中點(diǎn)的矢狀徑，為(72.0±5.4)mm；④下頜角外翻角度：與下頜角間寬呈顯著正相關(guān)。

2 下頜骨外板矢狀截骨的手術(shù)方法及其優(yōu)點(diǎn)

下頜骨外板矢狀截骨術(shù)是將下頜角附近的外板皮質(zhì)骨截開至下頜角底部，縱行劈除截開的外板皮質(zhì)骨。單純的下頜角截骨術(shù)或弧形截骨術(shù)只是局限于下頜角區(qū)域，術(shù)后對患者側(cè)面下頜角形態(tài)改善明顯但正面減小面下部的寬度卻不太明顯，所以Jin等認(rèn)為應(yīng)該擴(kuò)大下頜角截骨范圍，即行下頜骨外板截骨術(shù)可以很好地改善面下部形態(tài)。理論上這種術(shù)式可能損傷下齒槽神經(jīng)，事實(shí)上規(guī)范手術(shù)操作鋸和骨鑿緊貼外板移動，神經(jīng)損傷是可以避免的。

3 骨生長及骨缺損愈合的細(xì)胞生理學(xué)基礎(chǔ)

在胚胎發(fā)育期問，全身的骨架系統(tǒng)通過膜內(nèi)成骨和軟骨內(nèi)成骨形成。膜內(nèi)成骨主要形成顱面部的扁骨，而脊柱、四肢骨及部分顱面骨架通過軟骨內(nèi)成骨形成。下頜骨的發(fā)生與其他骨架系統(tǒng)有著明顯的不同，即其下頜體部是通過膜內(nèi)成骨形成，而下頜支及髁突是通過軟骨內(nèi)成骨形成。

在骨修復(fù)過程中，有兩種骨痂：直接化骨和軟骨化骨。Mckibbin曾認(rèn)為有兩種不同來源的細(xì)胞參與骨折愈合的：一種為早期骨痂反應(yīng)，由骨膜和骨髓的骨祖細(xì)胞增殖而來，定為骨祖細(xì)胞(DOPC)，這些細(xì)胞直接性膜骨化；另一種為誘導(dǎo)骨痂反應(yīng)，由骨折周圍組織化生而來，其細(xì)胞來源于骨折周圍的間葉細(xì)胞，即成軟骨原始細(xì)胞，稱為誘導(dǎo)性骨祖細(xì)胞。該細(xì)胞通過軟骨骨化形成骨痂，有學(xué)者認(rèn)為機(jī)械力、電刺激和激素都可誘導(dǎo)間葉細(xì)胞分化成軟骨細(xì)胞。解剖學(xué)上顱骨和下頜骨體部是相似的，都有兩層骨板。許多學(xué)者通過動物實(shí)驗(yàn)觀察到出生后顱骨缺損的修復(fù)是以膜內(nèi)成骨為主的。下頜骨與顱骨不同的是，下頜運(yùn)動肌肉的機(jī)械牽拉及各種信號分子在下頜骨發(fā)生中發(fā)揮著重要作用。

4 截骨術(shù)后下頜骨骨組織生長的生理變化

盡管人們對脛骨等長骨骨再生早有認(rèn)識，并進(jìn)行了廣泛的實(shí)驗(yàn)研究，但下頜骨成骨能力以往未引起人們的注意。顱腦外傷手術(shù)去骨瓣術(shù)后在骨膜下形成一個(gè)創(chuàng)面，經(jīng)過較短時(shí)間以后，毛細(xì)血管和纖維細(xì)胞向血塊內(nèi)生長，形成肉芽組織，血腫經(jīng)過機(jī)化，軟骨細(xì)胞經(jīng)過增生、骨化而成骨。另一方面，術(shù)后骨膜開始增生肥厚，骨外膜的內(nèi)層細(xì)胞增生，先在骨缺損區(qū)見有不同程度的新骨形成，大多數(shù)呈島狀、半島狀，表面可見凹凸不平、薄厚不一，隨后逐漸融合加厚形成顱骨而自愈。有學(xué)者在下頜骨截除后骨膜成骨的實(shí)驗(yàn)研究中證明，下頜骨截除后完整保留骨膜，骨膜成骨是一種普遍現(xiàn)象。由下頜骨骨膜成骨過程看，是膜內(nèi)成骨方式完成的，與典型的膜內(nèi)成骨比較有以下幾方面的特點(diǎn)：

4．1 骨膜下灶性成骨：有學(xué)者在光鏡下觀察到下頜骨截骨后最初形成的類骨質(zhì)呈片狀或島狀，就是說骨膜成骨并非骨膜下成骨細(xì)胞均勻產(chǎn)生類骨質(zhì)，而是以灶性成骨方式開始。Burstein認(rèn)為成骨細(xì)胞呈灶性成骨的原因是由于在剝離骨膜過程中，殘留的皮質(zhì)骨對骨膜刺激引起。有人認(rèn)為造成成骨細(xì)胞灶性成骨的原因可能是手術(shù)造成部分骨膜喪失成骨能力，未損傷或損傷較輕的骨膜細(xì)胞分化、增生、再生骨，該實(shí)驗(yàn)并無證據(jù)證明灶性成骨細(xì)胞下有骨皮質(zhì)成分。

4．2 在骨膜細(xì)胞增殖過程中，伴有大量的血管增生：對于這種血管增生的作用有兩種解釋，有人認(rèn)為細(xì)胞分化、增生、礦物質(zhì)沉積需要大量的氧及營養(yǎng)物質(zhì)，血管的增生為其成骨提供了物質(zhì)條件；另一種認(rèn)為成骨細(xì)胞來自血管內(nèi)膜細(xì)胞，骨膜血管增生為成骨細(xì)胞提供了來源。至于骨膜中血管增生的原因和作用還有待于進(jìn)一步研究。

4．3 光鏡下新生骨小梁較細(xì)且不規(guī)則，骨內(nèi)含有豐富的骨髓成分：這種細(xì)致的網(wǎng)狀骨隨著時(shí)間延長，在咀嚼運(yùn)動等功能刺激下，有些地方通過破骨細(xì)胞吸收，網(wǎng)被打破。在另一些地方，通過成骨細(xì)胞作用，網(wǎng)被加固，形成成熟骨小梁，骨內(nèi)的新生骨髓組織在骨的再建中起重要作用。該實(shí)驗(yàn)因觀察時(shí)間較短，未見有骨小梁再建跡象。

5 下頜骨骨膜成骨生長的影響因素

下頜骨外板矢狀截骨術(shù)后下頜骨的生長狀況受術(shù)中骨切割或鉆孔時(shí)產(chǎn)熱、骨膜剝離情況及術(shù)后咬肌受力等多方面因素的影響，具體如下：

5．1 術(shù)中熱損傷：Eriksson等在兔股骨內(nèi)植入可使骨長入并可進(jìn)行加熱的骨生長腔，通過對各組動物不同程度的骨生長腔加熱，并與不加熱的組織進(jìn)行對照，在骨密度、顯微X線和組織學(xué)方面進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)加熱至50℃/min時(shí)，在骨生長腔內(nèi)很少或沒有骨組織的形成，在對照組，骨腔內(nèi)都有骨組織的存在，二者密度之比平均為0.02:1。組織學(xué)檢查，實(shí)驗(yàn)組的骨腔內(nèi)只含有血凝塊，很少或沒有血管成分，實(shí)驗(yàn)組的動物被處死后，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)腔和骨組織固定不牢固、易活動；加熱至47℃/min時(shí)，骨生長腔內(nèi)有較多的骨組織形成，其密度與對照組之比為0.42:1，組織學(xué)上兩組動物無明顯差異；動物處死時(shí)，部分實(shí)驗(yàn)腔在骨組織上可被旋出，其余固定較牢。而對照組動物實(shí)驗(yàn)腔固定堅(jiān)固，不能用手除去。在加熱至44℃/min時(shí)，實(shí)驗(yàn)組的骨密度、x線和組織學(xué)檢查均與對照組相同，二者密度比值平均為1.07:1。而且實(shí)驗(yàn)組的骨生長腔都牢固地固定在骨組織上，不易活動。得出44℃～47℃/min是骨再生的臨界溫度。

5．2 骨膜剝離的完整性：傳統(tǒng)的鈍性剝離骨膜的方法往往造成骨膜生發(fā)層部分或全部喪失成骨能力，這可能是臨床上下頜骨骨膜成骨量少的原因之一。

5．3 下頜骨的生物力學(xué)：下頜骨是顱面唯一活動的骨骼，體積較大且位置突出，易受各種力量的影響，主要是咬肌。Weiis和Hillen(1986)利用CT發(fā)現(xiàn)，顳肌、咬肌的橫截面積與顱面寬度呈正相關(guān)，咬肌、翼內(nèi)肌、翼外肌的橫截面積與下頜支的高度相關(guān)，翼外肌與顱骨基本形態(tài)無關(guān)，而與下面部高度有關(guān)。張超，梁國穗等使用Flexcell應(yīng)力系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)動態(tài)力學(xué)刺激對人骨髓基質(zhì)細(xì)胞、骨膜細(xì)胞蛋白與DNA合成無明顯作用。接受力學(xué)刺激信號后骨膜細(xì)胞受維生素D刺激后分泌骨鈣素顯著增加，而骨髓基質(zhì)細(xì)胞則顯著下降。認(rèn)為動態(tài)力學(xué)信號能夠促進(jìn)人骨膜細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化，這可能是其對骨的生物學(xué)作用的機(jī)制之一。鄭健生等發(fā)現(xiàn)將下頜角縮小整形術(shù)患者咬肌從下頜骨附著處剝離，下頜角截骨后將咬肌復(fù)位，不縫合固定，以術(shù)前正常咬肌為對照，通過檢測技術(shù)后咬肌厚度和肌電活動的變化，研究發(fā)現(xiàn)咬肌自然再附著的臨床應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果56例患者手術(shù)后咬肌形態(tài)出現(xiàn)了可逆性萎縮，肌電活動經(jīng)歷了從減弱到恢復(fù)的過程，隨訪1年，咬肌形態(tài)和功能恢復(fù)良好。因此，可以推斷手術(shù)前后下頜骨受力是相對平衡穩(wěn)定的。張智勇，劉偉等通過對幼齡豬下頜骨體部外板截除術(shù)術(shù)后對下頜骨生長發(fā)育的實(shí)驗(yàn)研究，測量術(shù)后下頜骨體部厚度發(fā)現(xiàn)術(shù)側(cè)內(nèi)板變厚、外板變薄，總的厚度變薄。組織學(xué)檢查及生物力學(xué)測定術(shù)側(cè)與對側(cè)無明顯差異?？梢哉J(rèn)為下頜骨體部外板截除術(shù)后，隨著局部創(chuàng)面的愈合，組織學(xué)結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)可恢復(fù)并接近于正常側(cè)。