口內(nèi)入路改良下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)矯治下頜前突

作者：任敏，滕利，歸來，莊洪興

[摘要]目的：探討改良下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)(SSRO)和經(jīng)典SSRO何種術(shù)式是矯治下頜前突的更為合適的手術(shù)方式。方法：采用改良SSRO或經(jīng)典SSRO矯正真性下頜前突及下頜前突合并其他部位畸形患者95例，采用改良術(shù)式矯正43例，經(jīng)典術(shù)式矯正52例。結(jié)果：經(jīng)典術(shù)式組術(shù)后單側(cè)或雙側(cè)下唇麻木9例，劈骨時單側(cè)下頜升支意外骨折1例，嚴重出血1例，術(shù)后切口感染1例，術(shù)后復發(fā)3例。改良術(shù)式組術(shù)后感覺障礙2例，術(shù)后復發(fā)1例，無頜骨意外骨折，嚴重出血、術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪3月～7年，所有患者術(shù)后面型及咬合關(guān)系均得到明顯改善。結(jié)論：改良術(shù)式具有經(jīng)典術(shù)式無法比擬的優(yōu)點：操作方便，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復快；手術(shù)風險??；增加了下頜體的后退量；術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少。因而是下頜前突尤其是嚴重前突和伴有偏頜畸形患者升支矢狀劈開旋轉(zhuǎn)、后退的首選術(shù)式，配合正規(guī)及時的術(shù)前、術(shù)后口腔正畸治療，具有更為廣闊的應(yīng)用前景。

[關(guān)鍵詞]改良下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)；經(jīng)典下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)；下頜前突；口內(nèi)入路

[中圖分類號]R783．5 [文獻標識碼]A [文章編號]1008—6455(2006)12-1383-03

通訊作者：滕利，醫(yī)學博士，教授，碩士研究生導師；

專業(yè)方向：整形與顱頜面外科；E-mail：zxyytl@yahoo．com．cn

Obwegeser于1957年首次報道了經(jīng)口內(nèi)入路的下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)(Sagittal Split Ramas Osteotomy；SSRO)治療下頜畸形的手術(shù)方法，被認為是正頜外科的里程碑。此后，Dolpont(1961)和Hunsuck(1968)分別對該術(shù)式進行改進，以盡量增大截骨斷面接觸面積和減少并發(fā)癥。SSRO是目前國際上公認的、最優(yōu)秀的及使用最普遍的矯正下頜前突的手術(shù)方法。但是下頜升支部位水平截骨線的長短及其所伴隨的一系列利弊問題目前國內(nèi)外罕有文獻論及，本文就采用SSRO在下頜升支內(nèi)側(cè)截骨至下頜小舌后嵴處(改良術(shù)式)(圖1A)和截骨至下頜后緣(經(jīng)典術(shù)式)(圖1B)兩種不同截骨方式矯正的95例真性下頜前突患者進行回顧性對比分析，以探討何種術(shù)式是更為合適的矯治下頜前突的手術(shù)方法。

1 臨床資料

1．1 病例來源：1997年1月～2005年1月于我院采用SSRO矯治的單純下頜前突及下頜前突合并其他畸形患者95例。其中男性34例，女性61例，年齡為15～44歲，平均21．3歲。

1．2 診斷要點：①面下1／3向前突出，下唇外翻，上下唇不能閉合；②殆關(guān)系改變：反覆(牙合)，前牙開(牙合)，后牙近中(牙合)；③面部測量：面下1／3明顯增長，頦點前移；④X線頭影測量：測量SNA角、SNB角和ANB角，了解上、下頜骨與前顱底的前后向相對位置關(guān)系以及上頜骨與下頜骨的前后向相對位置關(guān)系，以確定是否為真性下頜前突。本組所有患者經(jīng)診斷均為真性下頜前突：單純下頜前突53例，下頜前突合并偏頜畸形28例、上頜后縮畸形11例、大舌畸形2例、雙顴突出1例。

1．3 手術(shù)方式選擇：單純采用SSRO矯正40例，同時配合頦部截骨整形術(shù)36例、上頜LeFort Ⅰ或LeFort Ⅱ型截骨前移及頦部截骨整形術(shù)9例、雙側(cè)上頜自體下頜骨外板或髂骨移植充填術(shù)2例、上頜根尖下截骨后退術(shù)1例、下頜根尖下截骨后退術(shù)1例、大舌縮小術(shù)2例、雙側(cè)顴骨截骨降低術(shù)1例、珊瑚人工骨填充1例。采用改良術(shù)式矯正43例，經(jīng)典術(shù)式矯正52例。

2 手術(shù)方法

手術(shù)均在全麻鼻插管下進行。常規(guī)消毒鋪巾，從下頜第二雙尖牙遠中段至下頜升支前緣內(nèi)側(cè)作口腔粘膜切口。行脫套法剝離骨膜，充分暴露下頜磨牙區(qū)外側(cè)骨面，下頜升支中下前份骨面及下頜升支內(nèi)側(cè)下頜孔以上乙狀切跡以下骨面。完全剝離咀嚼肌在下頜角區(qū)附麗，仔細保護下牙槽神經(jīng)血管束。用電鉆或電鋸垂直切開下頜第二磨牙區(qū)外側(cè)骨板，截骨線沿下頜骨外斜線至下頜升支前緣下中份，然后于下頜孔稍上方即乙狀切跡以下8-10mm處水平切開內(nèi)側(cè)骨板。兩種不同截骨方式的區(qū)別在于，經(jīng)典術(shù)式的升支內(nèi)側(cè)水平截骨線直至下頜升支后緣，而改良術(shù)式的水平截骨線僅達到下頜小舌后方3mm左右，而不向下頜升支后緣延伸。繼之用骨鑿細心鑿開松質(zhì)骨并仔細劈開下頜升支內(nèi)外側(cè)骨板。同樣方法劈開對側(cè)下頜升支，此時下頜骨體與雙側(cè)升支完全游離。根據(jù)術(shù)前設(shè)計適當切除部分第二磨牙頰側(cè)骨板，將下頜骨體后退至預(yù)定位置，檢查髁狀突位置及(牙合)關(guān)系后將截骨段予以“L”形鈦板和鈦釘堅強內(nèi)固定。切口按常規(guī)縫合，一般不留置引流條。如需配合其他部位的矯正手術(shù)，亦可同步施行。術(shù)后常規(guī)采用抗生素和口腔局部護理。由于采用堅強內(nèi)固定，一般不予頜間固定，患者術(shù)后可輕微的張口運動、說話并進食流質(zhì)或不太硬的食物。

3 結(jié)果

所有患者術(shù)后面型及(牙合)關(guān)系均得到明顯改善。采用經(jīng)典術(shù)式組患者術(shù)后單側(cè)或雙側(cè)下唇區(qū)感覺障礙9例，半年內(nèi)恢復8例，1例右下唇麻木于術(shù)后2年內(nèi)得到明顯改善；劈骨時單側(cè)下頜升支意外骨折1例，術(shù)中被迫改行下頜骨前部根尖下截骨；嚴重出血1例，術(shù)后4h內(nèi)重返手術(shù)室進行頸外動脈結(jié)扎止血；術(shù)后切口感染1例，及時發(fā)現(xiàn)和換藥后痊愈。采用改良術(shù)式組患者術(shù)后單側(cè)下唇區(qū)感覺障礙2例，均于術(shù)后半年內(nèi)完全恢復正常，無頜骨意外骨折、嚴重出血、術(shù)后感染等情況發(fā)生。隨訪3月～7年，經(jīng)典術(shù)式組有3例畸形輕度復發(fā)，無嚴重復發(fā)患者；改良術(shù)式組1例畸形輕度復發(fā)，亦無嚴重復發(fā)患者出現(xiàn)。采用經(jīng)典術(shù)式組有4例患者對下頜前后徑明顯延長不滿意，其他患者均對手術(shù)效果滿意或比較滿意。

4 典型病例

某女，24歲。系“下頜過度前突伴左偏12年”入院。?？茩z查：前牙反覆(牙合)2mm，反覆蓋4mm。上前牙唇傾，下前牙舌傾，開口度正常，開口型“↘ ”，面下1／3明顯增長前突且左偏。診斷“發(fā)育性下頜前突合并左偏畸形”。術(shù)前拍攝頭顱正、側(cè)位及曲面斷層X線片及三維CT，測量SNA角81°，SNB角83°，ANB角-2°。術(shù)前制作石膏咬合模型，咬合導板及粘附托槽。行“雙側(cè)下頜升支矢狀劈開旋轉(zhuǎn)后退(采用改良術(shù)式：左側(cè)后退8mm，右側(cè)后退12 mm)+小鈦板堅強內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)后10天拆除口內(nèi)縫線，復查X線片及三維CT，復測SNA角81°，SNB角78°，ANB角3°?；颊呙婷裁黠@改善，無下唇麻木、感染等并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)效果非常滿意，術(shù)后5天即開始配合正畸治療。術(shù)后2年復查，患者面形左右對稱，面部比例諧調(diào)，頦唇溝形態(tài)良好，牙合關(guān)系滿意(圖2，見中插7)。

5 討論

5．1 下頜前突：下頜前突是最常見的牙頜面畸形之一。在臨床矯治的各類牙頜面畸形患者中約占35％。根據(jù)美國流行病學調(diào)查資料，需行外科正畸治療的下頜前突，在12～17歲青少年中約占1％。我國下頜前突患者的數(shù)量也比較大。下頜前突不僅給患者的咀嚼、語言等生理功能造成障礙，而且破壞了患者容貌的諧調(diào)和均衡，在社會生活、就業(yè)選擇以及婚姻戀愛等方面給他們帶來不利影響。下頜前突包括真性下頜前突和假性下頜前突(由于上頜發(fā)育不足所致，而非下頜骨性前突)，本組患者均為真性下頜前突。

5．2 下頜前突手術(shù)方法的選擇：在下頜前突患者中，大多數(shù)是下頒升支和下頜體之間的角度異常所致，真正因下頜體過長需做體部骨切除者僅占外科正畸患者的1．5％。故目前常用的手術(shù)方法是SSRO。SSRO是目前國際上矯正各類下頜骨畸形最常用的手術(shù)方法之一，其主要優(yōu)點是：①下頜骨體及下牙列的整體移動，保留了其完整性；②下牙槽神經(jīng)血管的完整性；③近遠心骨段較大的骨接觸面保證了骨愈合快；④口外無切口，面部不遺留瘢痕。

5．3 改良SSRO的優(yōu)勢與不足：改良SSRO下頜升支內(nèi)側(cè)水平截骨線只需截至下頜小舌后嵴處，無需截至升支后緣。

5．3．1 與經(jīng)典SSRO相比具有以下優(yōu)勢：

5．3．1．1 操作方便，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復快：由于下頜升支后緣骨質(zhì)致密且較薄，截骨較困難；頜后區(qū)重要解剖結(jié)構(gòu)較多，截骨至升支后緣時需謹慎操作，花費了較多的手術(shù)時間；而截骨至下頜小舌后嵴處操作方便，距頜后重要結(jié)構(gòu)較遠，大大縮短了截骨手術(shù)時間，而手術(shù)時間的長短與術(shù)后患者的恢復快慢密切相關(guān)。

5．3．1．2 避免了頜后區(qū)重要解剖結(jié)構(gòu)的損傷，手術(shù)風險?。侯M后區(qū)重要解剖結(jié)構(gòu)如面神經(jīng)、頸外動靜脈等均走行在下頜升支后方，截骨至升支后緣時可能會損傷面神經(jīng)致暫時性或永久性面癱或損傷頸外動靜脈導致難以控制的大出血等，得不償失；本文采用經(jīng)典術(shù)式組即有1例患者不慎損傷頸外靜脈致嚴重出血被迫進行單側(cè)頸外動脈結(jié)扎；而改良術(shù)式操作方便，距頜后重要結(jié)構(gòu)較遠，手術(shù)風險??；另外SSRO矯正嚴重下頜前突，如果升支完全劈開，當遠心骨段后退較多達10mm以上時，也可能因后緣過度突出而損傷面神經(jīng)及頜后區(qū)重要解剖結(jié)構(gòu)。

5．3．1．3 增加了下頜體的后退量，利于嚴重下頜前突和偏頜畸形的矯治：經(jīng)典術(shù)式下頜體后退量一般在5～6mm以內(nèi)較合適，當后退較多達10mm以上時，后緣過度突出不但容易損傷頜后區(qū)重要解剖結(jié)構(gòu)，而且下頜骨遠心端后移較多致下頜前后徑明顯延長，影響患者面部形態(tài)。經(jīng)典術(shù)式也不利于偏頜畸形的矯治，因為伴有偏頜畸形的下頜前突患者在矯正時不僅要后退下頜骨，而且還要將下頜體進行不同角度的旋轉(zhuǎn)，利用經(jīng)典術(shù)式則會出現(xiàn)雙側(cè)下頜體后退量不同，嚴重影響雙側(cè)面部的對稱性。本文采用經(jīng)典術(shù)式組術(shù)后4例患者對下頜前后徑明顯延長而不甚滿意，而采用改良術(shù)式組則無該情況出現(xiàn)。

5．3．1．4 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少：由于下頜升支后半部骨質(zhì)較薄，截骨至升支后緣時容易出現(xiàn)骨板的劈裂或升支意外骨折，本文經(jīng)典術(shù)式組患者在截骨過程中就曾出現(xiàn)一例下頜升支意外骨折而被迫改行其他術(shù)式。而改良術(shù)式只截骨和劈開至下頜小舌后嵴處，出現(xiàn)骨折的危險相對較小。改良術(shù)式手術(shù)時間短，對下齒槽神經(jīng)血管束的牽拉等損傷小，術(shù)后出現(xiàn)暫時性或永久性單側(cè)或雙側(cè)下頜區(qū)感覺異常的幾率降低。

5．3．2 雖然改良SSRO具有上述優(yōu)點，但仍具有其不足之處：正面觀面下1／3輕度增寬，嚴重者可能會影響顳下頜關(guān)節(jié)功能。由于升支劈骨時升支后緣未行劈開，而后退的升支部分與之重疊則將近心升支骨段向兩側(cè)推移，嚴重者則可以導致顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂。然而，有些不足是可以通過術(shù)中、術(shù)后的處理盡可能減少或避免的，如術(shù)中僅行磨牙區(qū)外側(cè)骨板的鈦板、鈦釘固定，而不行下頜升支部位和頜間固定，術(shù)后上下頜即可以進行說話、咀嚼等運動，基本可以避免顳下頜功能異常的發(fā)生，本文采用改良SSRO患者組無1例發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂。

[收稿日期]2006-08-30 [修回日期]2006-11-28

編輯／張惠娟

注：本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請以PDF格式閱讀原文。