關(guān)節(jié)成型術(shù)后顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直小頜畸形的矯治

作者：鄒敬才，荀文興，張怡，曲曉莉，崔魯曼，李蓉，肖光裕

[摘要]目的：總結(jié)顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)成型術(shù)后小頜畸形的臨床矯治經(jīng)驗(yàn)。方法：對(duì)1990年1月～2005年12月收治的7例顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)成型術(shù)后小頜畸形患者，在系統(tǒng)的圍手術(shù)期準(zhǔn)備后，對(duì)不同關(guān)節(jié)成型術(shù)的小頜畸形患者，進(jìn)行了改良和常規(guī)口內(nèi)下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)及頦水平前徙成形術(shù)。結(jié)果：7例顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)成型術(shù)后小頜畸形患者，矯正了小頜畸形，面容獲得明顯改善，取得了理想的效果。結(jié)論：改良下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)和常規(guī)下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)及頦水平前徙成形術(shù)，是顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)成型術(shù)后小頜畸形可靠的術(shù)式。

[關(guān)鍵詞]顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直；關(guān)節(jié)成型術(shù)；小頜畸形；下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)；頦成形術(shù)

[中圖分類號(hào)]R783 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455(2006)12-1400-02

通訊作者：鄒敬才，博士，教授，主任醫(yī)師；第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院口腔科 710038；

E-mail：kouqiang@fmmu．edu．cn

兒童顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直(tempromandibular joint ankylosis(TMJ)ankylosis)患者，無論手術(shù)與否，隨著年齡的增長(zhǎng)，繼發(fā)頜面部小頜畸形是其必然結(jié)果。口內(nèi)下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)(sagittal split ramus osteotomy，SSRO)與頦水平前徙成形術(shù)是小頜畸形矯治的常規(guī)手術(shù)方法，顳頜關(guān)節(jié)成型術(shù)后，由于患側(cè)解剖關(guān)系的破壞，與常規(guī)的下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)存在著差異。因此，作者試圖將我科自1990年1月-2005年12月收治的7例顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)成型術(shù)后小頜畸形患者的矯治經(jīng)驗(yàn)作一介紹。

1 資料與方法

1．1 一般情況：男性4例，女性3例，年齡18～25歲。7例患者均在5～10歲時(shí)曾行顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)成型術(shù)，術(shù)后逐漸出現(xiàn)小頜畸形，其中左側(cè)TMJ強(qiáng)直伴小頜畸形3例，右側(cè)TMJ強(qiáng)直伴小頜畸形4例。

1．2 手術(shù)方法

1．2．1 顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)成型術(shù)后小頜畸形的矯治過程：①拍攝X線頭影測(cè)量側(cè)位片與全口曲面斷層片(如圖1、2，見中插)；②術(shù)前正畸治療；③頭影描跡設(shè)計(jì)、預(yù)測(cè)；投影剪裁模擬手術(shù)試驗(yàn)；石膏模型外科；④調(diào)(牙合)、(牙合)板制備；⑤牙弓夾板固定；⑥雙側(cè)下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)+頦水平前徙成形術(shù)+堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)；⑦頜間牽引固定術(shù)；⑧術(shù)后正畸治療。

1．2．2 顳頜關(guān)節(jié)成型術(shù)后下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)：乙狀切跡上顳頜關(guān)節(jié)成型術(shù)下頜升支矢狀劈開：同常規(guī)的下頜升支矢狀劈開術(shù)，由3個(gè)相連的骨切口組成，自上而下依次為位于升支內(nèi)側(cè)面的水平骨切口、沿著升支前緣的矢狀骨切口和位于磨牙頰側(cè)的垂直切口(如圖3)，在4例患者患側(cè)及7例患者健側(cè)經(jīng)口內(nèi)徑路作下頜升支的矢狀劈開截骨術(shù)。

乙狀切跡下顳頜關(guān)節(jié)成型術(shù)下頜升支矢狀劈開：由常規(guī)的下頜升支矢狀劈開術(shù)的3個(gè)相連的骨切口改良成兩個(gè)相連骨切口為改良的下頜升支矢狀劈開術(shù)，此術(shù)式少了升支內(nèi)側(cè)面的水平骨切口，僅有沿著升支前緣的矢狀骨切口和位于磨牙頰側(cè)的垂直切口(如圖4)，3例患者行改良口內(nèi)下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)。

1．2．3 口內(nèi)進(jìn)路頦水平截骨前徙成形術(shù)：頦部后縮頦結(jié)節(jié)突度對(duì)稱，3例患者行口內(nèi)進(jìn)路頦水平截骨前徙成形術(shù)。

頦部后縮頦結(jié)節(jié)突度不對(duì)稱：4例患者行口內(nèi)進(jìn)路頦水平截骨旋轉(zhuǎn)前徙成形術(shù)。

2 結(jié)果

通過系統(tǒng)手術(shù)矯治，7例顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)成型術(shù)后小頜畸形患者進(jìn)行了雙側(cè)下頜升支矢狀劈開術(shù)+頦水平前徙成形術(shù)+堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)，全部患者創(chuàng)口均一期愈合，矯正了小頜畸形，面容獲得明顯改善，取得了理想的效果(如圖5、6，見中插8)，但本組病例中有2例患者在術(shù)后出現(xiàn)了下唇麻木。

3 討論

3．1 顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)成型術(shù)后小頜畸形系統(tǒng)圍手術(shù)期處理：顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者常伴有下頜小頜和偏頜畸形，單側(cè)強(qiáng)直者表現(xiàn)為面容兩側(cè)不對(duì)稱，頦部偏向患側(cè)。雙側(cè)強(qiáng)直者，由于整個(gè)下頜發(fā)育障礙，下頜內(nèi)縮、后退，而正常上頜卻顯前突，發(fā)病年齡越小，頦部小頜畸形越明顯呈鳥嘴樣畸形。在制定顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)成型術(shù)后小頜畸形術(shù)前診療計(jì)劃時(shí)，除按常規(guī)的小頜畸形診療步驟外，如拍攝X線頭影測(cè)量側(cè)位片與全口曲面斷層片；術(shù)前正畸治療；頭影描跡設(shè)計(jì)、預(yù)測(cè)；投影剪裁模擬手術(shù)試驗(yàn)；石膏模型外科；調(diào)(牙合)、(牙合)板制備；牙弓夾板固定；雙側(cè)下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)+頦水平前徙成形術(shù)+堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)；頜間牽引固定術(shù)；術(shù)后正畸治療。首先還應(yīng)了解顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直是否復(fù)發(fā)，如有復(fù)發(fā)，應(yīng)同時(shí)考慮解決顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的問題。關(guān)于手術(shù)年齡的問題，為了取得長(zhǎng)久的治療效果，避免出現(xiàn)因發(fā)育而引起的手術(shù)校正相對(duì)不足，手術(shù)時(shí)機(jī)宜選擇在患者已基本發(fā)育成熟時(shí)進(jìn)行。還應(yīng)在術(shù)前了解是否有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstractive sleep apnea syndrome，OSAS)并存，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀(PSG)監(jiān)測(cè)檢查即可明確。由于顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)繼發(fā)小頜畸形患者，咬合紊亂是非常嚴(yán)重的，因此術(shù)前正畸治療是盡可能排齊上下頜牙列，但往往是較困難的，因此在術(shù)前調(diào)(牙合)前，有可能傷及牙髓的牙齒應(yīng)做牙髓治療。定位胎板的制作也是非常關(guān)鍵的，一是從三維方向確定頜骨移動(dòng)的位置，同時(shí)也是保持正頜術(shù)后效果的重要因素之一。

3．2 顳頜關(guān)節(jié)成型術(shù)式對(duì)下頜升支矢狀劈開截骨方法的影響：高位顳頜關(guān)節(jié)成型術(shù)對(duì)下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)的影響：小頜畸形從升支部手術(shù)矯治有多種方法，如口內(nèi)、外進(jìn)路的下頜升支垂直截骨術(shù)，下頜升支倒“L”形截骨術(shù)，下頜升支“C”形截骨術(shù)，下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)。下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)是臨床常用手術(shù)方法，由于截骨段的骨創(chuàng)面有較大的接觸面積，為下頜骨在不同方向的移動(dòng)提供了保證。高位顳頜關(guān)節(jié)成型在乙狀切跡上截骨，但對(duì)乙狀切跡以下升支段并無影響，臨床上可選擇常規(guī)的下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)。

低位顳頜關(guān)節(jié)成型術(shù)對(duì)下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)的影響：低位顳頜關(guān)節(jié)成型在乙狀切跡以下截骨，將乙狀切跡以下升支段分為兩段，即與下頜體相連的近心骨段和髁頸相連的遠(yuǎn)心骨段，常規(guī)的下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)升支內(nèi)側(cè)面的水平骨切口位于乙狀切跡與下頜孔之間。因此，低位顳頜關(guān)節(jié)成型術(shù)后下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)無需行升支內(nèi)側(cè)面的水平骨切口，在分離暴露骨斷端及內(nèi)側(cè)后，僅有沿著升支前緣的矢狀骨切口和位于磨牙頰側(cè)的垂直切口，即改良的下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)。

3．3 下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)與下齒槽神經(jīng)血管束的關(guān)系及處理：下頜骨的應(yīng)用解剖學(xué)證明，下齒槽神經(jīng)血管束從下頜孔進(jìn)入至頦孔的骨內(nèi)段與骨皮質(zhì)的關(guān)系是與手術(shù)有關(guān)的。在下頜孔至下頜角升支段下齒槽神經(jīng)管緊鄰骨皮質(zhì)，幾乎沒有骨松質(zhì)或僅有少量的骨松質(zhì)，在角前區(qū)下頜磨牙頰側(cè)，骨皮質(zhì)上部厚度達(dá)3．5mm左右，近下頜骨下緣處達(dá)2．5mm左右。此部下齒槽神經(jīng)管與頰側(cè)骨皮質(zhì)間有與骨皮質(zhì)同等厚度的骨松質(zhì)。據(jù)此可分為下頜角前區(qū)下頜磨牙頰側(cè)安全段與下頜角區(qū)的危險(xiǎn)段。手術(shù)時(shí)剝離、暴露與截骨從上至下分上下兩段進(jìn)行。鑿骨時(shí)要遵循從前到后，即從體部到升支部。體部應(yīng)從上到下，從體部上端到下頜骨下緣下端鑿骨，并緊貼外側(cè)骨皮質(zhì)的內(nèi)側(cè)面，使下齒槽神經(jīng)管位于鑿骨線的內(nèi)側(cè)，避免損傷下齒槽神經(jīng)。鑿下頜角和升支時(shí)，切忌過猛，鑿骨時(shí)不易過深，不要穿越升支后緣，骨鑿在舌側(cè)溝處穿出即可，避免損傷頜后區(qū)重要血管神經(jīng)。

下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一是下唇麻木。本組病例中有2例患者在術(shù)后出現(xiàn)了下唇麻木，據(jù)報(bào)道下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)后下唇麻木在30％～40％。造成術(shù)后下唇麻木的原因。多為鑿骨時(shí)骨刀直接損傷、術(shù)中牽拉、擠壓下齒槽神經(jīng)所致。因此，在術(shù)中應(yīng)根據(jù)下齒槽神經(jīng)血管束在下頜骨內(nèi)段與骨皮質(zhì)的關(guān)系，精心解剖，細(xì)心鑿骨，盡量減少下齒槽神經(jīng)的損傷。

3．4 頦部后縮不對(duì)稱畸形與頦成形術(shù)式的選擇：顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者繼發(fā)小頜畸形時(shí)，頦部不對(duì)稱畸形是在三維上的發(fā)育畸形，表現(xiàn)是后縮畸形、頦部高度不足、頦中線偏離面中線、頦下緣一側(cè)高一側(cè)低、兩側(cè)頦結(jié)節(jié)突度不一致。因此帶來了頦成形復(fù)雜性，在頦成形時(shí)要考慮到面部三維的對(duì)稱性、協(xié)調(diào)性，恢復(fù)正常的高度、突度及面下部的左右對(duì)稱性。在設(shè)計(jì)與手術(shù)時(shí)，可通過頦部的前移、旋轉(zhuǎn)與加高的手段恢復(fù)面下部的外形。

頦成形手術(shù)時(shí)應(yīng)注意到以下幾點(diǎn)：①口內(nèi)切口部位：在下頜第一雙尖牙之間距前庭溝5mm唇側(cè)粘膜處，保留部分頦肌于下頜前部的外側(cè)骨板上，縫合時(shí)采用水平褥式加間斷縫合，以避免創(chuàng)緣內(nèi)卷，保證術(shù)后創(chuàng)緣正常愈合。②截骨與骨塊血運(yùn)：截骨線與平面平行，在雙側(cè)頦孔下5mm，距下頜下緣約10～15mm水平截骨，保留頦部骨段舌側(cè)肌肉蒂，即可維持頦部骨段的血運(yùn)。③保護(hù)兩側(cè)頦神經(jīng)血管束，防止損傷造成術(shù)后頦部麻木。④防止口底血腫：當(dāng)截骨至舌側(cè)骨板時(shí)，操作輕柔準(zhǔn)確，避免過多損傷舌側(cè)口底軟組織。致口底血腫及重度腫脹，推舌體向后影響呼吸道通暢。⑤堅(jiān)固內(nèi)固定：采用類似“工”形內(nèi)固定鋼板，即可固定頦部前移骨段，達(dá)到堅(jiān)固內(nèi)固定目的。⑥加壓包扎：術(shù)后頦唇部壓力敷料固定，防止下唇外翻、血腫形成，并有利于頦部軟組織塑形，但不要過度加壓，以免局部血液循環(huán)障礙，軟組織壞死。

[收稿日期]2006-10-11 [修回日期]2006-11-16

編輯／何志斌

注：本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請(qǐng)以PDF格式閱讀原文。