應(yīng)用改良的額肌瓣轉(zhuǎn)移矯正重度上瞼下垂

作者：曹東升，盛輝，丁浩，王幫河，汪春蘭，李小靜，寧金龍

[摘要]目的：探討應(yīng)用改良的額肌瓣轉(zhuǎn)移治療重度上瞼下垂的手術(shù)方法及臨床價(jià)值。方法：沿重瞼線切開皮膚，剪除部分眼輪匝肌，顯露瞼板：作皮下和額肌及額肌與骨膜間分離，于額肌與眼輪匝肌交界處提起并橫行切斷額肌，與其內(nèi)側(cè)斜向內(nèi)上方弧形切開肌瓣達(dá)眉上1．5cm，外側(cè)向外上方斜形剪開，注意不要超出眉毛平面0．5cm，形成不等邊、扇形的額肌瓣，分別以內(nèi)、中、外3點(diǎn)與瞼板上緣作褥式縫合固定。結(jié)果：本組22例，切口均一期愈合，其中16例獲得隨訪，上瞼上提功能良好，重瞼線自然、對(duì)稱，“兔眼”征輕微，效果滿意。結(jié)論：此法對(duì)額肌損傷小，不等邊、呈扇形的額肌瓣使肌肉蒂部增寬，增加了額肌瓣的收縮力，適用于重度上瞼下垂。

[關(guān)鍵詞]上瞼下垂；額肌瓣；外科手術(shù)

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455(2006)12-1374-02

幼兒上瞼下垂為常見先天性眼病，絕大多數(shù)是由于上瞼提肌發(fā)育不全，或支配它的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)發(fā)育異常、功能不全所致，常累及雙眼。后天性上瞼下垂多發(fā)生于外傷。本病既有礙美觀，又影響患者視覺(jué)功能，嚴(yán)重可造成患眼弱視。對(duì)于重度上瞼下垂目前國(guó)內(nèi)多傾向于采用額肌瓣懸吊法，傳統(tǒng)的蒂在上方的邊長(zhǎng)相等的矩形額肌瓣術(shù)中易損傷面神經(jīng)顳支或其分支、術(shù)后常有上瞼上提不足的缺點(diǎn)。自2000年以來(lái)我們應(yīng)用改良的扇形額肌瓣治療重度上瞼下垂，取得了滿意效果。

1 臨床資料

本組22例，男12例，女10例，單側(cè)14例，雙側(cè)8例，年齡為3～34歲，先天性上瞼下垂19例，外傷性上瞼下垂3例。所有病例術(shù)前檢查遮蓋瞳孔上1／3以下至2／3，上瞼提肌肌力均小于7mm，并排除下頜一瞬目癥狀，眼內(nèi)肌功能正常，Bell征檢查陽(yáng)性。

2 手術(shù)方法

2．1 麻醉：能承受局部麻醉的采用局麻，不能配合的患兒多采用基礎(chǔ)加局部麻醉。

2．2 手術(shù)設(shè)計(jì)：按重瞼成形術(shù)設(shè)計(jì)皮膚切口線，用美藍(lán)標(biāo)出扇形額肌瓣的手術(shù)分離范圍：即在眶上孔內(nèi)側(cè)5mm處畫一條斜向于切口的線，外側(cè)畫一條經(jīng)眉尾處斜向于切口的線，在眉毛平面約相當(dāng)于眉中央1／3部位，在眉上1．5～2．0cm處畫一條水平線，與兩條斜線相交，此線內(nèi)即為眉額部皮下和眼輪匝肌下的分離范圍。

2．3 手術(shù)步驟

2．3．1切開及分離：沿重瞼線切開皮膚，切除梭形眼瞼皮膚寬約2～3mm，適當(dāng)剪除部分眼輪匝肌，顯露瞼板；在切口上緣沿眶輪匝肌深面潛行分離，注意不要切開眶隔，繼續(xù)向上在額部作皮下組織與額肌淺面廣泛分離，達(dá)眉毛上1．5～2．0cm，在眶緣于額肌與眼輪匝肌交界處提起并橫行切斷額肌，寬約1．5cm，注意避開眶上血管神經(jīng)束，于額肌與骨膜之間向上鈍性分離，分離范圍與皮下相同，根據(jù)額肌瓣下移程度及上瞼下乖程度，內(nèi)外側(cè)斜形剪開，注意不要超出眉毛平面0．5cm，以免損傷面神經(jīng)的顳支，形成底邊為1．5cm及2．0cm～2．5cm不等邊、扇形的額肌瓣，電凝止血。

2．3．2 不等邊、扇形額肌瓣的固定：用組織鉗將額肌瓣于眶輪匝肌下方引向瞼板上緣，用3-0的絲線將額肌瓣的中點(diǎn)于瞼板上緣提上瞼肌腱膜正中作一針褥式縫合，使患者平視瞼緣位于瞳孔上緣2～3mm，或高于健側(cè)1～2mm。再分別在內(nèi)、外2點(diǎn)與瞼板上緣筋膜組織(扣住提上瞼肌腱膜)作褥式縫合固定。

2．3．3 檢查術(shù)區(qū)無(wú)活動(dòng)性出血后，按重瞼成形術(shù)縫合切口，如為單側(cè)上瞼下垂，同時(shí)健側(cè)行重瞼術(shù)。

2．4 術(shù)后處理：術(shù)畢切口及結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素眼藥膏加壓包扎患側(cè)額部24h。滴抗生素眼藥水及眼藥膏1周，術(shù)后7天拆線。

3 結(jié)果

本組22例，切口均一期愈合，無(wú)瞼球分離，未出現(xiàn)血腫感染等并發(fā)癥；術(shù)后早期均有輕度的瞼裂閉合不全。其中16例獲得隨訪，上瞼上提功能良好，活動(dòng)自如，重瞼線自然、對(duì)稱，瞼裂閉合不全多于3～6個(gè)月后逐漸消失(如圖1、2，見中插5)。

4 討論

中、重度上瞼下垂，國(guó)外仍較多采用自體腱膜懸吊或其它材料懸吊，但缺少收縮功能，術(shù)后只能維持在靜態(tài)的睜眼狀態(tài)，上瞼不能完全閉合。國(guó)內(nèi)已廣泛采用額肌瓣懸吊術(shù)，即利用額肌的張力和主動(dòng)收縮功能上提上瞼。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為形成蒂在上方的邊長(zhǎng)相等的矩形額肌瓣，發(fā)現(xiàn)術(shù)后常有上提上瞼不足的現(xiàn)象，考慮與術(shù)中損傷面神經(jīng)顳支，致額肌主動(dòng)收縮力不足有關(guān)；如果額肌瓣蒂較窄，與上瞼縫合后，可能出現(xiàn)上瞼緣與對(duì)側(cè)不對(duì)稱甚至于“三角眼”。

我們應(yīng)用改良的扇形額肌瓣治療重度上瞼下垂時(shí)有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①在制備額瓣時(shí)先作皮下分離，后作額肌與骨膜分離，避免了由于額肌損傷導(dǎo)致額肌纖維化、彈性差，造成手術(shù)效果不理想的缺點(diǎn)：②試行將額肌瓣于眼輪匝肌下牽向瞼板上緣，根據(jù)張力大小，于額肌瓣的內(nèi)側(cè)斜向內(nèi)上方弧形切開延長(zhǎng)肌瓣，外側(cè)向外上方斜形剪開不超過(guò)眉上0．5cm，形成了不等邊、扇形的額肌瓣，增加蒂部的寬度，保證肌瓣的血供，增加了肌瓣的力量；③在瞼板上緣將額肌瓣與提上瞼肌筋膜組織分內(nèi)、中、外瞼板縫合固定，將上提的力量均勻分布，并保證了瞼板的正?；《龋恢滦纬伞叭茄邸?，所有受術(shù)者術(shù)后未出現(xiàn)瞼球分離現(xiàn)象；術(shù)后瞼遲滯現(xiàn)象時(shí)間縮短，瞼裂閉合不全程度輕；④如為單側(cè)上瞼下垂，常規(guī)行對(duì)側(cè)重瞼術(shù)，患側(cè)上瞼切除梭形眼瞼皮膚寬約3mm，以保證雙側(cè)重瞼線對(duì)稱、流暢，因患側(cè)上瞼皮膚富足，如不去除，術(shù)后患側(cè)上瞼常顯得臃腫。

手術(shù)的注意事項(xiàng)：①在行額肌與骨膜行鈍性分離時(shí)，開始一段，一定要在兩者之間，以組織剪鈍性小心分離，以免損傷被致密結(jié)締組織固定的眶上血管神經(jīng)束主干；如碰到進(jìn)入額肌的分支時(shí)，可不切斷，因這些分支對(duì)肌瓣的下拉影響不大；②在切開額肌瓣的外側(cè)時(shí)，注意不要超出眉毛平面過(guò)高，以免損傷面神經(jīng)的顳支；③術(shù)中止血要確切，術(shù)后額部加壓包扎，切口皮片引流，以免血腫形成；④術(shù)后應(yīng)向患者交待如何正確使用眼藥膏，以免并發(fā)暴露性角膜炎，導(dǎo)致角膜潰瘍。

[收稿日期]2006-10-09 [修回日期]2006-12-11

編輯／張惠娟

注：本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請(qǐng)以PDF格式閱讀原文。