先天性腭裂手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的臨床研究

作者：袁華，肖慶昌，吳小珍，賀葵陽(yáng)，鄒筠

[摘要]目的：探討患兒腭裂手術(shù)修復(fù)的最佳時(shí)機(jī)。方法：對(duì)1997～2005年間在我院治療的1～12個(gè)月的354例唇腭裂患兒進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，按年齡分四組分別對(duì)其術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)及發(fā)音效果進(jìn)行對(duì)比、分析和評(píng)估。結(jié)果：手術(shù)全部獲得成功，354例患兒術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中1～3個(gè)月年齡組患兒術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后體重普遍增加；年齡組越大，術(shù)中出血量越多、術(shù)后體重普遍下降，術(shù)后恢復(fù)較慢；術(shù)后發(fā)音效果1～3月年齡組語(yǔ)言效果優(yōu)于其他各年齡組；近期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯上頜骨發(fā)育障礙。結(jié)論：在手術(shù)技術(shù)成熟和條件具備下，3月左右是腭裂修復(fù)的最佳時(shí)機(jī)。

[關(guān)鍵詞]腭裂；修復(fù)時(shí)機(jī)

[中圖分類號(hào)]R782．2⁺ [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008—6455(2006)12－1386－02

唇腭裂是小兒常見(jiàn)的先天性畸形，其發(fā)病率在先天性畸形中居第4位，在我國(guó)發(fā)病率高達(dá)1％～2％，其不僅影響小兒外貌和發(fā)音，而且造成小兒及家長(zhǎng)嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，為有效地恢復(fù)正常的語(yǔ)言功能，矯正形態(tài)上的畸形和盡可能地減少心理創(chuàng)傷，獲取最佳治療效果，唇腭裂的早期手術(shù)修復(fù)已備受推崇。我院整形外科自1997～2005年收治1～12個(gè)月唇腭裂患兒354例，通過(guò)對(duì)其術(shù)中、術(shù)后及語(yǔ)音效果各項(xiàng)指標(biāo)的對(duì)比、分析和評(píng)估，進(jìn)一步探討唇腭裂患兒腭裂修復(fù)的最佳時(shí)機(jī)。

1 臨床資料

1．1 一般資料：共收治1～12個(gè)月唇腭裂患兒354例，按年齡分為四個(gè)組。

第一組：(1～3個(gè)月)：80例，其中單純腭裂25例，腭裂合并唇裂55例；男53例，女27例。

第二組：(4～6個(gè)月)：149例，其中單純腭裂33例，腭裂合并唇裂116例；男97例，女52例。

第三組(7～9個(gè)月)：82例，其中單純腭裂28例，腭裂合并唇裂54例；男35例，女47例。

第四組(10～12個(gè)月)：43例，其中單純腭裂11例，腭裂合并唇裂32例；男27例，女16例。

1．2 治療方法

1．2．1 麻醉方法：常規(guī)氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉。早期我院用異氟醚吸入維持，近幾年改用靜脈藥物維持，具有鎮(zhèn)痛好、松弛好、蘇醒快、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)。

1．2．2 手術(shù)方法：?jiǎn)蝹?cè)腭裂采用兩大瓣后推+梨骨瓣法，雙側(cè)腭裂采用雙側(cè)梨骨粘骨膜瓣與二瓣聯(lián)合手術(shù)法，合并唇裂者，同期采用改良millard法或鼻前庭三角瓣法進(jìn)行修復(fù)(雙側(cè)唇腭裂合并前頜上翹明顯者則分期手術(shù))，術(shù)后常規(guī)用粗線貫穿舌體作牽引預(yù)防，避免術(shù)后舌后墜引起呼吸道梗阻。

1．3 結(jié)果：各組病例手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，傷口愈合良好。

1．3．1 由表1可以看出：1～3月年齡組患兒出血量少，術(shù)中輸血率低，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后進(jìn)食不受影響，術(shù)后大部分患兒體重增加，術(shù)后10天出院時(shí)，體重平均增加0．3kg，術(shù)后傷口愈合良好。4～6個(gè)月年齡組患兒出血量明顯增多，術(shù)中輸血率略高為9％，手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)，術(shù)后進(jìn)食略受影響，術(shù)后10天出院時(shí)，體重維持原水平較多。7～9月和10～12月年齡組患兒情況類似：出血量多，手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)，術(shù)后進(jìn)食明顯受限，進(jìn)食量少，術(shù)后體重明顯下降，一般為0．5～1．0kg。

1．3．2 術(shù)后語(yǔ)音療效評(píng)估：將術(shù)后發(fā)音效果評(píng)審分4級(jí)：①優(yōu)：發(fā)音清晰，幾乎與正常人無(wú)異；②良：鼻音輕，發(fā)音較清晰；③一股：鼻音較重，但能聽(tīng)懂；④差：鼻音重，不易為人聽(tīng)懂。

術(shù)后隨訪病例1～8年不等。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估發(fā)音效果，1～3月年齡組優(yōu)良率93％，4～6月年齡組優(yōu)良率83％，7～9月年齡組優(yōu)良率80％，10～12月年齡組優(yōu)良率76％，隨年齡組增大，術(shù)后發(fā)音優(yōu)良率呈下降趨勢(shì)。各年齡組發(fā)音效果優(yōu)良率分別與1～3個(gè)月年齡組比較，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，ρ＜0．05具有顯著性差異。各手術(shù)年齡組發(fā)音效果見(jiàn)表2。

2 討論

2．1 腭裂是一種常見(jiàn)的口腔頜面部發(fā)育畸形，長(zhǎng)久以來(lái)其手術(shù)治療的時(shí)機(jī)一直存在爭(zhēng)議，各家意見(jiàn)最大的分歧在于早期手術(shù)修復(fù)是否影響上頜骨的正常發(fā)育以及患兒是否耐受手術(shù)，即手術(shù)的安全性問(wèn)題，本研究臨床實(shí)踐表明嬰兒唇腭裂手術(shù)修復(fù)在安全性方面是可行的。

2．2 有學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)會(huì)影響腭骨及上頜骨的發(fā)育，國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者的臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：腭裂患者的頜面部畸形主要是由于胚胎期間的潛在缺陷因素導(dǎo)致，同手術(shù)無(wú)關(guān)。相反，手術(shù)可以把骨骼發(fā)育的趨向引入正軌。國(guó)內(nèi)姚隆潔、袁文化等研究腭裂手術(shù)對(duì)上頜骨發(fā)育的影響，認(rèn)為手術(shù)對(duì)頜骨發(fā)育的干擾未起重要作用。上海九院朱昌指出：術(shù)后雖導(dǎo)致硬腭后端傾斜度增加和下頜骨升支進(jìn)一步縮短，但對(duì)硬腭前后徑和橫徑的發(fā)育及牙弓變化，前面部高度及前上、下面部高度的比例均無(wú)明顯影響，手術(shù)前后矢狀面的鼻咽腔面積與口腔面積的比例與正常人基本相同。而現(xiàn)在由于正畸和正頜外科的介入，使得頜骨畸形的問(wèn)題可以解決，為腭裂的早期手術(shù)解決了后顧之憂。本組病例術(shù)后近期語(yǔ)言隨訪時(shí)各年齡組病例均未發(fā)現(xiàn)有明顯面中部發(fā)育障礙，也與以上觀點(diǎn)相符，但由于時(shí)間太短，有待進(jìn)一步追蹤觀察。

與唇裂不同，腭裂修補(bǔ)的主要目的在于恢復(fù)正常的語(yǔ)言功能，而早期手術(shù)可以最大限度地恢復(fù)腭裂患者的語(yǔ)音語(yǔ)言功能。語(yǔ)言學(xué)習(xí)的先決條件受聽(tīng)力、語(yǔ)音器官解剖的完整性、神經(jīng)肌肉強(qiáng)度和協(xié)調(diào)以及大腦感知等多種因素的影響，患兒3個(gè)月開(kāi)始音素形成，5個(gè)月時(shí)開(kāi)始分辨和應(yīng)用音素，是語(yǔ)音發(fā)音階段中最敏感最重要的時(shí)期。若在此之前能在解剖上將腭裂裂隙修補(bǔ)好，不僅能防止畸形的擴(kuò)大，而且為發(fā)音提供了一個(gè)較為正常的語(yǔ)音器官，則可恢復(fù)正常的語(yǔ)音效果；早期手術(shù)還可避免腭部肌肉發(fā)育障礙及廢用性萎縮，減少呼吸系統(tǒng)感染的機(jī)會(huì)，減少和避免中耳炎的發(fā)生，有助于患兒聽(tīng)力培育，術(shù)后也便于喂養(yǎng)，有助于患兒的生長(zhǎng)發(fā)育及心理健康，嬰兒早期腭裂修復(fù)已成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者的共識(shí)，但究竟何時(shí)為修復(fù)的最佳時(shí)機(jī)，尚未見(jiàn)深入、細(xì)致的報(bào)道。

2．3 本研究通過(guò)嬰兒期唇腭裂手術(shù)修復(fù)時(shí)各年齡組之間的各項(xiàng)指標(biāo)比較顯示：患兒術(shù)中出血量、輸血率、手術(shù)時(shí)間隨年齡增大有增加的趨勢(shì)，術(shù)后進(jìn)食影響及體重影響亦有增加趨勢(shì)。1～3個(gè)月年齡組患兒完全可以耐受手術(shù)，由于其痛覺(jué)不敏感，術(shù)后吃奶幾乎不受影響，身體恢復(fù)快，術(shù)后體重普遍增加。由于他們對(duì)腎上腺素特別敏感，局部注射1／20萬(wàn)腎上腺素生理鹽水后止血效果好，術(shù)中幾乎不出血，術(shù)野清晰，有利于手術(shù)順利進(jìn)行，又因組織瓣小，縫合針數(shù)也少，使手術(shù)時(shí)間大大縮短，減少了手術(shù)對(duì)患兒發(fā)育的影響。

我們對(duì)各組患兒術(shù)后發(fā)音效果的評(píng)估可知，隨年齡增大其發(fā)音優(yōu)良率呈下降趨勢(shì)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，1～3個(gè)月年齡組語(yǔ)音效果優(yōu)于4～12個(gè)月各年齡組。

研究表明1～3個(gè)月年齡組患兒手術(shù)由于出血少、時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、傷口愈合好、語(yǔ)音效果佳，可為腭裂手術(shù)的最佳年齡，但由于新生兒期患兒有生理性腹瀉和生理性黃疸的出現(xiàn)，而病毒、弓形蟲(chóng)感染及環(huán)境污染往往使黃疸期延長(zhǎng)，應(yīng)該避開(kāi)，故我們認(rèn)為只要具備嫻熟的手術(shù)技術(shù)、完善的麻醉設(shè)備與經(jīng)驗(yàn)以及豐富的兒科護(hù)理知識(shí)，3個(gè)月左右應(yīng)是腭裂修復(fù)的最佳時(shí)機(jī)。

[收稿日期]2006-10-31 [修回日期]2006-12-04

編輯／張惠娟

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