外國促進(jìn)基礎(chǔ)教育公平性與衛(wèi)生資源配置均等化的經(jīng)驗(yàn)及啟示

　　一、促進(jìn)基礎(chǔ)教育公平性
　　
　　(一)保障公共經(jīng)費(fèi)對基礎(chǔ)教育的供給是確保低收入人群享受平均教育的重要前提
　　在美國、英國等發(fā)達(dá)國家，印度等發(fā)展中國家，公共經(jīng)費(fèi)均占義務(wù)教育投資總額的85—90％左右，遠(yuǎn)高于我國。如英國義務(wù)教育經(jīng)費(fèi)中，中央政府負(fù)擔(dān)了60％，地方稅收負(fù)擔(dān)了36％。個人負(fù)擔(dān)的學(xué)費(fèi)和來自民間的捐贈僅占4％。這種教育經(jīng)費(fèi)來源結(jié)構(gòu)充分保障了不同收入家庭的子女能夠公平、平等地享有教育資源與教育機(jī)會。義務(wù)教育由政府興辦，其經(jīng)費(fèi)由政府公共經(jīng)費(fèi)承擔(dān)，是國際通行的做法，也是被教育經(jīng)濟(jì)學(xué)理論以及各國實(shí)際證明了的最能兼顧公平與效率的做法。這樣才能實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)教育投資社會效益的最大化，并切實(shí)保證每一適齡兒童獲得接受義務(wù)教育的平等機(jī)會。
　　
　　(二)調(diào)整政府間財權(quán)事權(quán)格局是使落后地區(qū)享受均等義務(wù)教育的重要手段
　　法國、日本等國在19世紀(jì)末也曾將義務(wù)教育投資的責(zé)任主要讓基層承擔(dān)。這種低重心的財政負(fù)擔(dān)機(jī)制往往導(dǎo)致基層地方財政“事權(quán)過多、財權(quán)不足”并因各地財力的差異而影響義務(wù)教育的真正普及。為解決這一問題，各國都加大了中央和州、省一級地方政府的投資責(zé)任，使政府投資重心適度上移。如日本通過采取國庫負(fù)擔(dān)制度、國庫補(bǔ)助制度以及地方交付稅制等，解決了經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)教育經(jīng)費(fèi)不足的問題，保證了義務(wù)教育制度的落實(shí)。韓國中央政府對地方政府的轉(zhuǎn)移支付占到了教育預(yù)算總額的74．6％，從而使各地區(qū)教育經(jīng)費(fèi)的投入能大體均衡。參照各國經(jīng)驗(yàn)，我國也應(yīng)適時調(diào)整中央與地方財政負(fù)擔(dān)比例，并建立起有效的政府財政轉(zhuǎn)移支付制度，幫助經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)具備興辦義務(wù)教育所應(yīng)有的財力，保證義務(wù)教育在地區(qū)間獲得較為均衡的發(fā)展。
　　
　　(三)關(guān)注落后地區(qū)和弱勢群體受教育的公平性
　　韓國政府在推進(jìn)免費(fèi)義務(wù)教育時，采取了先從農(nóng)村、漁村、島嶼等教育發(fā)展條件較差的地區(qū)開始；當(dāng)政府財力增強(qiáng)時，再在大、中城市實(shí)施全面免費(fèi)教育的戰(zhàn)略。日本1950年頒布了“偏僻地區(qū)教育振興法”，規(guī)定政府財政給予偏僻山區(qū)和島嶼的教育設(shè)施建設(shè)以特別支持，以改善這些地區(qū)的教育發(fā)展環(huán)境；1956年頒布了“貧困生入學(xué)中央財政補(bǔ)助最低標(biāo)準(zhǔn)法”，對家庭經(jīng)濟(jì)困難兒童、殘障兒童和偏僻地區(qū)兒童建立了扶助制度。美國在促進(jìn)義務(wù)教育公平性方面，則主要采取了聯(lián)邦政府教育經(jīng)費(fèi)優(yōu)先投向欠發(fā)達(dá)地區(qū)、各州政府將教育經(jīng)費(fèi)的增量主要投向更困難的學(xué)校的做法。各國經(jīng)驗(yàn)都證明，對初級與中級教育投資的社會效益要超過高等教育，經(jīng)濟(jì)較落后的地區(qū)教育投資的回報一般要超過經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)，面向低收入家庭的公共教育投入所產(chǎn)生的“正外部性”往往超過富裕家庭。
　　
　　(四)通過立法保障公共教育的必要投入
　　日本上世紀(jì)60年代初每年用于教育基建的投資占GDP的1％以上，在人均GDP1000美元時，教育經(jīng)費(fèi)支出占GDP達(dá)到5％。東亞四小龍?jiān)谄浣?jīng)濟(jì)開始騰飛之際，也都無不重視對教育的投入。各國都將政府公共教育投入增長的目標(biāo)寫入有關(guān)的法律規(guī)定，向國民做出公開承諾。如日本在教育財政方面頒布有《義務(wù)教育國庫負(fù)擔(dān)法》、《日本私立學(xué)校振興財團(tuán)法》等法律，將教育財政制度納入法制軌道。美國西部各州在1852—1885年間，都先后頒布了《強(qiáng)迫就讀法》，以立法的形式，強(qiáng)制推行全民免費(fèi)義務(wù)教育。此外，由于公共教育投資的回報可能會有一個“時滯”，需要政府制定立足中長期發(fā)展的教育投資規(guī)劃。建議我國政府也應(yīng)逐步將教育投資規(guī)劃納入法制化軌道，在每一個5年規(guī)劃中規(guī)定政府公共教育經(jīng)費(fèi)增長的量化目標(biāo)，保證其逐步增長，爭取在2020年左右提高到占GDP的5．5％左右。
　　
　　(五)鼓勵社會興學(xué)、辦學(xué)，拓寬教育投融資渠道
　　從OECD等發(fā)達(dá)國家的有關(guān)經(jīng)驗(yàn)看，基礎(chǔ)教育由政府主要興辦，并非排斥民間資金、民間機(jī)構(gòu)的進(jìn)入；鼓勵社會興學(xué)、辦學(xué)，可以補(bǔ)政府資金的不足，廣開教育資金渠道。如OECD國家目前平均有13％的中小學(xué)生在私立學(xué)校就讀，其中10．6％在“公辦私立”(即政府投資、私人運(yùn)營)的學(xué)校就學(xué)。韓國政府在鼓勵社會辦學(xué)方面，采取個人捐資、企業(yè)投資、私立學(xué)校基金制、開放教育市場等多種方式，吸納民間資金參與，從而拓寬了教育投融資渠道。我國應(yīng)參照各國的經(jīng)驗(yàn)，對社會資金興辦教育提供優(yōu)惠政策，拓寬教育投資渠道，并逐步建立起作為公共產(chǎn)品的義務(wù)教育完全由各級政府共同承擔(dān)；作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品的中、高等教育由政府、社會、個人分擔(dān)；作為私人產(chǎn)品的其他教育服務(wù)完全向社會主體開放的新型教育投融資體制。
　　
　　二、在促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化方面
　　
　　
　　(一)伴隨未來國民經(jīng)濟(jì)的高增長，公共衛(wèi)生支出與衛(wèi)生設(shè)施投資應(yīng)保持相應(yīng)的增長速度
　　各國經(jīng)濟(jì)增長與其衛(wèi)生支出增長的關(guān)系，有幾個共同特征：一是國民經(jīng)濟(jì)從中低收入國家向中高收入國家轉(zhuǎn)變的經(jīng)濟(jì)高增長期，往往也是衛(wèi)生支出與衛(wèi)生設(shè)施投資高增長的時期。二是隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，政府衛(wèi)生支出所占比重明顯上升，個人支出份額明顯下降。如在OECD國家，衛(wèi)生費(fèi)用的絕大部分由政府承擔(dān)。在OECD的22個主要國家中，只有5個國家的政府承擔(dān)的份額小于70％。2000年發(fā)達(dá)國家政府衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)所占份額平均為73．0％，高于發(fā)展中國家十幾個百分點(diǎn)。同年，我國衛(wèi)生總支出占GDP比重與政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生費(fèi)用的份額這兩個指標(biāo)(5．3％、39．4％)，不僅明顯低于發(fā)達(dá)國家(8．5％、73．0％)，也低于世界平均水平(5．7％、61．8％)，甚至低于許多發(fā)展中國家。我國應(yīng)調(diào)整公共財政支出結(jié)構(gòu)，逐步提高政府支出在醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用中的比重，以逐步實(shí)現(xiàn)基本衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施的均等配置，消除衛(wèi)生服務(wù)可及性上的不平等，提高全民健康水平。
　　
　　(二)優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生支出與投資結(jié)構(gòu)，政府投資應(yīng)向公共衛(wèi)生、農(nóng)村醫(yī)療等領(lǐng)域傾斜
　　各國政府在制定衛(wèi)生發(fā)展政策時，往往會明確政府投入的優(yōu)先領(lǐng)域，以最大限度實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源配置的高效性與公平性。如日本將政府財力主要集中于全國性的傳染病防治體系、為邊遠(yuǎn)地區(qū)及弱勢群體提供醫(yī)療服務(wù)等具有明顯外部性、公益性強(qiáng)、低營利性的公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域。不少發(fā)達(dá)國家政府衛(wèi)生支出中的很大一部分支出用于公共衛(wèi)生方面，對醫(yī)院的投入則主要依賴非政府部門來完成。我國政府衛(wèi)生支出往往集中于對各級政府醫(yī)院的投入，對公共衛(wèi)生、社區(qū)健康服務(wù)、農(nóng)村醫(yī)療等真正需要政府資金支持的領(lǐng)域投入不足。政府在衛(wèi)生領(lǐng)域投資職能的“錯位”，也是目前我國衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展不平衡與低效率的一個主要原因。我國未來一個時期政府投資應(yīng)更多地關(guān)注貧困人群、農(nóng)村與邊遠(yuǎn)地區(qū)、婦女兒童與老年人口，提高公共醫(yī)療服務(wù)在這些弱勢群體中的可及性，對正外部性明顯的公共衛(wèi)生、基層醫(yī)療服務(wù)體系，政府更應(yīng)該責(zé)無旁貸，優(yōu)先予以考慮。
　　
　　(三)實(shí)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃制度，統(tǒng)籌規(guī)劃協(xié)調(diào)各地區(qū)衛(wèi)生設(shè)施的建設(shè)與發(fā)展
　　挪威政府將全國19個市劃分為5個大區(qū)，統(tǒng)籌配置衛(wèi)生資源，一方面著重加強(qiáng)各地區(qū)之間的醫(yī)療合作；另一方面嚴(yán)格新建設(shè)施在較發(fā)達(dá)區(qū)域的準(zhǔn)入，以解決各區(qū)域衛(wèi)生資源配置不平衡的問題。目前，我國政府的首要任務(wù)是防止醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系區(qū)域發(fā)展差距的進(jìn)一步擴(kuò)大。可以參照國外經(jīng)驗(yàn)，將全國各地按照其醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施水平的高低，劃分為幾類區(qū)域，在政府投入上區(qū)別對待，促進(jìn)各地醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的均等化。
　　
　　(四)加大各級政府財政對農(nóng)村邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療體系建設(shè)的支持力度，拓寬農(nóng)村邊遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)的融資渠道
　　各國政府在消除城鄉(xiāng)醫(yī)療差別方面，主要采取了以下這些政策措施：一是制定政策目標(biāo)。二是通過立法，保證國家對農(nóng)村邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療設(shè)施建設(shè)與相關(guān)運(yùn)營經(jīng)費(fèi)給予補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)。三是增加農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生支出預(yù)算。四是建立專門的基金，通過提供財政激勵機(jī)制，鼓勵社會投資。
　　
　　(五)充分發(fā)揮社會資金與民間組織的作用
　　各國在建立醫(yī)療服務(wù)供給體系時，都特別強(qiáng)調(diào)政府的主導(dǎo)作用；但政府主導(dǎo)也并不意味著完全由政府醫(yī)院壟斷，并不意味著限制私立機(jī)構(gòu)進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。新加坡政府認(rèn)為私營機(jī)構(gòu)在初級保健服務(wù)方面具有優(yōu)勢，因此公立醫(yī)院主要集中于高度專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。美國目前60％的社區(qū)醫(yī)院都是由非贏利性的私立機(jī)構(gòu)運(yùn)營，它們提供了約70％的床位數(shù)、約70％的住院服務(wù)和約30％的護(hù)理服務(wù)。我國醫(yī)療體制改革中，應(yīng)充分發(fā)揮社會、民間資金的作用，逐步建立起政府與民間合理分工、恰當(dāng)定位的醫(yī)療服務(wù)供給體系。將民間機(jī)構(gòu)能作好的領(lǐng)域向民間資金開放，政府資金就能更集中地投向公益性更強(qiáng)、外部性更明顯的領(lǐng)域。
　　
　　(六)改革公共服務(wù)提供模式，建立獨(dú)立公正的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系
　　英國政府自1990年開始對其公立醫(yī)療系統(tǒng)的管理體制進(jìn)行改革，改革的重點(diǎn)是改變原先的公共服務(wù)提供模式，減少政府在醫(yī)療服務(wù)中的直接參與，完成其作為服務(wù)購買者與服務(wù)提供者(及設(shè)施建造者)角色的分離。通過對公立醫(yī)院進(jìn)行重組，利用公共合同替代原來的行政關(guān)系，在公立醫(yī)院中引入競爭機(jī)制和市場化的管理模式；同時成立一系列新的獨(dú)立監(jiān)管機(jī)構(gòu)，對公立醫(yī)院與私立醫(yī)院采取“一視同仁”的監(jiān)管。通過改革，解決了由于“政府過度管制”而導(dǎo)致的公立醫(yī)院處于壟斷地位、醫(yī)療供給效率低下、服務(wù)質(zhì)量降低、價格失靈、不能對顧客需求進(jìn)行有效反應(yīng)等一系列問題。
　　目前，我國以政府醫(yī)院為主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)供給體系，同時存在政府與市場雙重失靈、效率與公平雙重缺失的問題，我們應(yīng)借鑒英國的經(jīng)驗(yàn)，通過改革，理順政府——醫(yī)院——醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者之間的關(guān)系，使政府部門在醫(yī)療服務(wù)體系中的角色定位逐步由目前的行政領(lǐng)導(dǎo)、服務(wù)提供向服務(wù)購買(體現(xiàn)公益性)與行業(yè)監(jiān)管(體現(xiàn)公正性)轉(zhuǎn)變。
　　(作者單位：國家發(fā)展改革委投資研究所)
　　(本欄目策劃、編輯：蘇小