從“天價醫(yī)藥費”事件看我國醫(yī)療檔案的形成和管理

陳艷霞

2005年11月21日央視《新聞?wù){(diào)查》披露了一件被稱為“最昂貴的死亡事件”的醫(yī)療事件:74歲的哈爾濱市中學(xué)離休教師翁文輝在住院的67天時間里耗資達(dá)550萬元?經(jīng)有關(guān)部門調(diào)查,發(fā)現(xiàn)了涉及醫(yī)療檔案的若干問題:(1)患者的醫(yī)療信息尤其是病歷有涂改跡象;(2)血庫出血單與醫(yī)囑單不符,病歷?收費單和化驗單三者不符;(3)院方提供的檔案資料反映出了過度治療?過度開支等問題;(4)值班醫(yī)生(包括護士)違規(guī)代替主治醫(yī)生下醫(yī)囑;(5)自購藥品的交接登記和使用記錄材料部分缺失?

一?“天價醫(yī)藥費”事件暴露了我國醫(yī)療檔案形成和管理的弊端

1?醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療檔案法律責(zé)任意識淡薄

醫(yī)療檔案在醫(yī)療訴訟中具有不可替代的法律證據(jù)性?部分醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療檔案的形成和管理過程中未能充分認(rèn)識到醫(yī)療檔案日后有可能成為醫(yī)療訴訟中維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益的法律依據(jù),因此在醫(yī)療檔案的形成和管理過程中,其真實性?準(zhǔn)確性和完整性未能得到充分的保障?

2?醫(yī)院醫(yī)療檔案管理格局混亂

首先,醫(yī)療檔案的管理體制不合理?一般設(shè)置在醫(yī)院行政辦公室下的綜合檔案室只負(fù)責(zé)保管文書檔案?會計檔案和部分實物檔案等,而一些醫(yī)療文書?病理?影像及各種檢查圖文檔案等分屬各個業(yè)務(wù)部門管理,這樣的管理體制給醫(yī)療檔案的真實可靠性和完整性造成了一定程度上的安全隱患?

其次,醫(yī)療檔案的管理制度缺乏前瞻性和可操作性?各醫(yī)院涉及醫(yī)療檔案管理的制度不多,這導(dǎo)致了醫(yī)護人員在處理一些具體問題的過程中無據(jù)可依?更重要的是,這些為數(shù)不多的規(guī)章制度缺乏對醫(yī)療檔案形成過程的必要控制?有些制度雖與醫(yī)療檔案的管理有一定相關(guān)度,但是畢竟不是專項的法規(guī)制度,所以操作性相對較差?

再次,缺乏合理的醫(yī)療檔案管理監(jiān)督機制和激勵機制?醫(yī)療檔案管理監(jiān)督機制的缺損表現(xiàn)在兩個方面:其一,難以在形成過程中對形成者行為的規(guī)范性進(jìn)行有效監(jiān)控;其二,難以對保管者的職業(yè)道德?業(yè)務(wù)水平及管理質(zhì)量進(jìn)行有效監(jiān)控?這樣一方面會造成形成者不按規(guī)定書寫和記錄有關(guān)事項?任意涂改檔案或不及時移交檔案;另一方面會造成保管者在工作過程中損壞檔案和遺失檔案?在缺乏監(jiān)督機制的同時,醫(yī)療檔案的形成和管理還缺乏相應(yīng)的激勵機制,這可能嚴(yán)重挫傷檔案工作者的積極性,影響其能動性在工作中的發(fā)揮?

3?對醫(yī)療檔案特別是病歷檔案的形成過程控制不嚴(yán)

由于醫(yī)院檔案部門權(quán)力有限?臨床醫(yī)師檔案意識不強?不配合歸檔工作等各種實際原因,醫(yī)療檔案的形成過程未能得到嚴(yán)格控制,醫(yī)療檔案內(nèi)容的填寫不完整,醫(yī)療檔案的書寫不規(guī)范,部分醫(yī)療檔案還出現(xiàn)遺失現(xiàn)象?

4?醫(yī)療檔案管理缺乏必要的軟?硬件設(shè)施

在硬件方面,大部分醫(yī)院對醫(yī)療檔案管理部門的資金投入寥寥無幾?這不僅在一定程度上挫傷了檔案管理人員的積極性,更重要的是使醫(yī)療檔案因缺乏必要的保管條件而降低了保管質(zhì)量,造成很多有價值的醫(yī)療檔案成為“死檔”,無法利用?在軟件方面,不成體系的管理機制,傳統(tǒng)的手工作業(yè),檔案知識匱乏的管理人員,窒息了整個醫(yī)療檔案管理工作的生機和活力?

二?應(yīng)對之策和維系之道

1?提高醫(yī)務(wù)人員的檔案法治意識和職業(yè)道德水平

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)樹立和增強自己的檔案法治意識?首先,要全面認(rèn)識和了解醫(yī)療檔案的性質(zhì)和功能,特別是其在醫(yī)療糾紛?傷殘鑒定?醫(yī)療保險?重癥評定和交通事故處理等方面的法律憑證作用?其次,在醫(yī)療檔案的形成和管理過程中要時刻保持清醒的檔案意識,注意維護各類醫(yī)療文書和資料的真實性和完整性?第三,要認(rèn)識到任何惡意的涂改?偽造和銷毀醫(yī)療檔案都是違法行為,是要受到法律的嚴(yán)懲的?此外,一部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為面對生存的壓力,“白衣天使的道德防線其實很脆弱”?這提醒我們提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德水平也是一個不容忽視的問題?

2?建立科學(xué)的醫(yī)療檔案管理體系

第一,在醫(yī)院綜合檔案室下設(shè)置檔案分室?針對很多門類的醫(yī)療檔案(如病歷檔案)分散在醫(yī)院各科室的現(xiàn)象,筆者認(rèn)為,減少這一現(xiàn)象的做法是結(jié)合我國綜合檔案管理體制的設(shè)置和醫(yī)院自身的特點,在醫(yī)院綜合檔案室統(tǒng)一管理的前提下在綜合檔案室下設(shè)置分支機構(gòu)——檔案分室,用以保存一些專業(yè)性強?利用率高并與醫(yī)院業(yè)務(wù)活動息息相關(guān)的醫(yī)療檔案,如病歷檔案?X光檔案等?這樣,既能保證統(tǒng)一規(guī)章制度的執(zhí)行,又能保證那些專業(yè)性強?利用率高的醫(yī)療檔案的專業(yè)特點和利用率?

第二,建立醫(yī)療檔案管理中心,實行第三方管理?筆者認(rèn)為,醫(yī)療檔案管理中心應(yīng)保管非現(xiàn)行的?且需要長期保存的醫(yī)療檔案,而現(xiàn)行的和近期歸檔保存的醫(yī)療檔案則應(yīng)由醫(yī)院綜合檔案室及其檔案分室負(fù)責(zé)管理?其工作應(yīng)在檔案行政管理部門直接領(lǐng)導(dǎo)下,按照相關(guān)部門制定的業(yè)務(wù)規(guī)范開展?在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下,醫(yī)療檔案管理中心是實現(xiàn)第三方管理的最安全?最有效和最直接的模式?因為:其一,它使醫(yī)療檔案一定程度上不受醫(yī)院內(nèi)部利益的影響,減少涂改和偽造醫(yī)療信息的現(xiàn)象;其二,它不僅可以提高醫(yī)療檔案的管理水平和質(zhì)量,減少丟失與殘缺現(xiàn)象,而且可以在一定程度上消除患者的疑慮,增強患者對醫(yī)院的信任感?其三,它能有效地為社會公眾提供一些可公開的醫(yī)療信息,也為醫(yī)療檔案信息的開發(fā)利用提供了平臺?

第三,建立健全的醫(yī)療檔案管理規(guī)章制度?醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)首先要針對醫(yī)療檔案的形成與管理制定專項法規(guī),使各項醫(yī)療檔案的形成和管理活動有法可依?其次,要加強醫(yī)療檔案管理規(guī)章制度的前瞻性和可操作性,使醫(yī)療檔案從其形成開始就得到有效控制,讓醫(yī)務(wù)人員能輕車熟路地運用各項具體的規(guī)章制度來處理問題?

第四,建立醫(yī)療檔案管理的監(jiān)督與激勵機制?醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)可根據(jù)系統(tǒng)內(nèi)部行政上的隸屬關(guān)系分層次?分級別地建立監(jiān)督機構(gòu)來監(jiān)管醫(yī)療檔案的管理,并將醫(yī)療檔案的管理工作納入醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)考核的范圍?此外,相應(yīng)的激勵機制也是提高醫(yī)療檔案管理工作效率和質(zhì)量的有效方法?

3?加強對醫(yī)療檔案形成的前端控制和全程控制

所謂前端控制就是在醫(yī)療檔案形成之前采取有效行動,控制與醫(yī)療檔案形成密切相關(guān)的各種要素,為醫(yī)療檔案形成的標(biāo)準(zhǔn)化?規(guī)范化作準(zhǔn)備?具體措施是:在現(xiàn)有的各項法律法規(guī)的基礎(chǔ)上,制定本單位?本部門嚴(yán)密的法規(guī)體系;建立與國際接軌的醫(yī)療檔案培訓(xùn)體系,強化對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn),增強其檔案意識并提高其醫(yī)療檔案形成的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化水平;做好醫(yī)療文書內(nèi)容和格式的標(biāo)準(zhǔn)化工作,杜絕醫(yī)療文書內(nèi)容和格式的隨意性?

所謂全程控制就是對醫(yī)療檔案形成過程的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行全面的指導(dǎo)和監(jiān)控,確保醫(yī)療檔案形成的有序性?規(guī)范性?可靠性和完整性?具體措施是:其一,成立醫(yī)療檔案形成過程監(jiān)控小組,對醫(yī)療檔案的形成和歸檔過程進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控?其二,指導(dǎo)和監(jiān)控醫(yī)務(wù)人員及時填寫各種病癥的病歷?如,急診病歷應(yīng)在接診的同時或處理完成后及時書寫,住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成等?其三,指導(dǎo)和監(jiān)控醫(yī)務(wù)人員完整地填寫醫(yī)療文件的有關(guān)項目內(nèi)容?如,病程記錄?轉(zhuǎn)科記錄等都要根據(jù)規(guī)范格式要求進(jìn)行全面完整的書寫?其四,指導(dǎo)和監(jiān)控醫(yī)務(wù)人員實事求是地記錄整個診療過程?嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員為某種私利或推卸責(zé)任而涂改和偽造醫(yī)療檔案?

4?實現(xiàn)醫(yī)療檔案管理現(xiàn)代化

要實現(xiàn)醫(yī)療檔案管理現(xiàn)代化,必須著力建設(shè)以下幾個方面:其一,全面提高醫(yī)療檔案管理人員的專業(yè)水平和職業(yè)道德素質(zhì),建立一支專業(yè)化的醫(yī)療檔案管理人才隊伍?其二,引進(jìn)計算機檔案管理技術(shù)?數(shù)字化技術(shù)?網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)等現(xiàn)代先進(jìn)技術(shù),建立醫(yī)療檔案信息數(shù)據(jù)庫,使用高效的醫(yī)療檔案管理軟件,保證檔案信息的真實和完整,實現(xiàn)醫(yī)療檔案信息資源共享?引進(jìn)先進(jìn)的保管設(shè)備,實現(xiàn)庫房溫濕度控制自動化,營造一個科學(xué)?安全地保管醫(yī)療檔案的物理環(huán)境?

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作者單位:廣西民族學(xué)院管理學(xué)院