切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療腕舟狀骨骨折

吳宗明，白建忠

舟狀骨主要由尺橈動(dòng)脈分支經(jīng)附著舟狀骨結(jié)節(jié)、腰部韌帶內(nèi)細(xì)小血管分支供血，近1/3為關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，無(wú)血管分支進(jìn)入。因此，其延遲愈合率、不愈合率和缺血壞死率都高，并常引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙［1］。非手術(shù)治療常因不能解剖復(fù)位和早期功能鍛煉，而導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能障礙，晚期造成骨不連或無(wú)菌性骨壞死。我科自2009年5月～2012年2月采用切開(kāi)復(fù)位螺釘內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型新鮮的腕舟骨骨折29例，取得較為滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組29例，男性18例，女性11例;年齡19～55歲，平均37歲。左側(cè)10例，右側(cè)19例。致傷原因:摔傷20例，重物壓砸傷8例，機(jī)器絞傷1例。均為閉合性骨折。本組病例中，合并舟狀骨脫位5例，橈骨遠(yuǎn)端骨折4例。術(shù)前X線片和CT掃描均為明顯移位的不穩(wěn)定骨折。從受傷到手術(shù)時(shí)間5～48h，平均14h。

2 手術(shù)方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，仰臥位，患肢上止血帶，取腕掌橈側(cè)做“L”形切口，長(zhǎng)約5cm，切開(kāi)部分腕橫韌帶，松解腕管，術(shù)中注意保護(hù)正中神經(jīng)返支及橈動(dòng)脈;牽開(kāi)橈側(cè)腕屈肌腱，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，牽引復(fù)位脫位的腕骨，顯露出舟狀骨及骨折部，復(fù)位良好后可用Herbert釘或AO空心螺釘固定骨折端，螺釘尾端可埋入骨內(nèi)。手術(shù)中C型臂X線機(jī)透視監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。

3 術(shù)后處理 抬高患肢，術(shù)后石膏固定于拇指外展、腕關(guān)節(jié)背伸位術(shù)后第3天開(kāi)始手指的功能鍛煉。定期復(fù)查X線片，4～6周后開(kāi)始去石膏外固定，逐漸進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。定期隨訪復(fù)查X線，待線檢查骨折線消失，確認(rèn)舟狀骨愈合后，恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)。

4 結(jié)果 29例患者均獲得隨訪，時(shí)間6～18個(gè)月，X線及CT檢查發(fā)現(xiàn)骨折全部愈合，骨折愈合時(shí)間3～6個(gè)月，平均4.7個(gè)月。腕關(guān)節(jié)功能評(píng)定參考改良Mayo法［2］評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)15例，良12例，可2例，差0例;優(yōu)良率為93.1%。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)骨折不愈合、腕舟骨缺血性壞死等并發(fā)癥。無(wú)螺釘松動(dòng)退出及斷裂。

討 論

不穩(wěn)定的腕舟狀骨骨折，診斷結(jié)合臨床特征及X線檢查，一般無(wú)特殊困難。腕舟骨由于本身解剖學(xué)方面的因素，極易發(fā)生骨不連和缺血性骨壞死。故目前對(duì)不穩(wěn)定的骨折多主張手術(shù)內(nèi)固定，骨折可采用Herbert釘或AO空心螺釘固定。本組29例均從腕掌側(cè)橈側(cè)腕屈肌腱及橈動(dòng)脈之間進(jìn)入。也有作者采用從側(cè)方解剖鼻煙壺處暴露。我們認(rèn)為從腕掌側(cè)橈側(cè)腕屈肌腱及橈動(dòng)脈之間進(jìn)入更好。掌側(cè)入路可以充分暴露舟狀骨，只要處理好經(jīng)過(guò)術(shù)野的橈動(dòng)脈，一般不會(huì)破壞舟狀骨近側(cè)骨折端的血運(yùn)。(1)從腕掌側(cè)橈側(cè)腕屈肌腱及橈動(dòng)脈之間入路，骨折暴露清楚，避免橈神經(jīng)背側(cè)支及橈動(dòng)脈損傷。進(jìn)入舟狀骨近2/3的血液來(lái)源于橈動(dòng)脈，它在舟狀骨的外側(cè)、掌側(cè)或背側(cè)進(jìn)入舟狀骨，舟狀骨背外側(cè)入路會(huì)損傷這些血管，導(dǎo)致缺血性壞死幾率增加;同時(shí)橈神經(jīng)背側(cè)支位于拇長(zhǎng)伸肌腱淺面，游離肌腱也會(huì)誤傷，導(dǎo)致痛性神經(jīng)瘤及手背的感覺(jué)減退。(2)腕舟骨形態(tài)不規(guī)則，骨折后容易致旋轉(zhuǎn)和成角畸形，復(fù)位后從掌側(cè)較腕背側(cè)容易，防止反復(fù)穿針導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷。(3)術(shù)中體表標(biāo)志在腕掌橫紋遠(yuǎn)側(cè)摸到舟狀骨結(jié)節(jié)，沿橈側(cè)腕屈肌腱及橈動(dòng)脈之間向近側(cè)延長(zhǎng)，術(shù)后修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊、損傷的橈月頭韌帶及橈舟韌帶，保證了腕骨間的穩(wěn)定。若關(guān)節(jié)囊、韌帶損傷嚴(yán)重可考慮植骨，掌側(cè)較腕背側(cè)操作容易。(4)腕橫韌帶部分切開(kāi)，術(shù)后常規(guī)修補(bǔ)，不影響腕部的穩(wěn)定。

早期功能鍛煉對(duì)恢復(fù)關(guān)節(jié)功能非常重要，可使骨折在腕部關(guān)節(jié)囊、韌帶的纖維在定向、有序、持續(xù)不斷的運(yùn)動(dòng)中愈合，同時(shí)利于骨愈合和新生骨痂的改造塑形［3］。手術(shù)治療的目的是實(shí)現(xiàn)骨折的解剖復(fù)位，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。降低延遲愈合率、不愈合率和缺血壞死率，減少并發(fā)癥。通過(guò)本組病例，手術(shù)治療HerbertⅡ型腕舟狀骨骨折能大大降低骨折不愈合率及壞死率，且手術(shù)安全有效，值得臨床推廣。

［1］Schweizer A，Steiger R.Long－term results after repair and augmentation ligamentoplasty of rotatory subluxation of the scaphoid［J］.J Hand Surg，2002，27(4):674－684.

［2］于勝吉，蔡錦方.腕關(guān)節(jié)外科［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:270.

［3］金鴻賓，董?；郏踔颈?，等.尚天裕骨折治療的微創(chuàng)理念［J］.中國(guó)骨傷，2007，20(12):801－802.