創(chuàng)傷性截肢術(shù)后殘端傷口不愈合原因分析及預(yù)防措施

唐繼全，羅 平，黃麗華，甘干達(dá)

截肢后殘端傷口不愈合的發(fā)生率較高［1］。我院1998年1月～2011年10月收治截肢患者230例250個(gè)肢體，其中傷口不愈合75例，占30%，分析其原因，提出預(yù)防措施，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組75例，男性42例，女性33例;年齡5～65歲，平均38歲。致傷原因:道路交通傷40例，墜落傷12例，刀傷3例，重物壓傷9例，絞榨傷6例，爆炸傷5例。均為閉合性截肢。受傷至截肢時(shí)間:4～8h 25例，8～24h 32例，24～120h 18例。截肢部位及傷口不愈合原因見(jiàn)表1。

表1 截肢部位及各種原因傷口不愈合

2 治療方法 根據(jù)不同傷情，傷口感染者行再次清創(chuàng)引流術(shù)5例，殘端近段再截肢術(shù)17例，小腿中上段截肢創(chuàng)面取游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)1例。皮膚軟組織壞死者行截肢創(chuàng)面經(jīng)清創(chuàng)、植皮術(shù)18例，小腿上段殘端創(chuàng)面用帶血管蒂股前外側(cè)皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)1例。殘端深部肌肉壞死者行清創(chuàng)引流術(shù)3例，殘端近端再截肢術(shù)6例，小腿上段殘端創(chuàng)面用帶股后皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)1例，骨端壓迫皮膚壞死形成骨外露者行殘端修整術(shù)11例。殘端血腫者行經(jīng)穿刺抽液加壓包扎術(shù)3例，拆除部分縫線引流術(shù)4例，再次手術(shù)止血2例。3例脂肪液化者經(jīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作換藥并分次清除液化壞死組織處理。

3 結(jié)果 75例均愈合出院。其中17例傷口感染在殘端近段再截肢者有2例再次行截肢術(shù)后傷口愈合，2例傷口仍有感染經(jīng)反復(fù)換藥后愈合。6例殘端深部肌肉壞死在殘端近段再次截肢后有1例再次行截肢術(shù)后傷口愈合。

討 論

從本組病例分析，大腿和小腿截肢術(shù)后殘端傷口較其他部位不易愈合，其中，大腿41例，占54.7%;小腿13例，占17.3%。大腿截肢術(shù)后殘端傷口不愈合率最高，我們認(rèn)為與以下原因有關(guān):(1)大腿肌肉豐富，術(shù)中清創(chuàng)很容易遺漏污染組織或失活肌肉組織，術(shù)后出現(xiàn)肌肉壞死、深部感染;并且肌肉內(nèi)小血管容易漏扎，術(shù)后出血形成血腫;(2)截肢橫截面寬，術(shù)中沒(méi)有設(shè)計(jì)好皮瓣和肌瓣，閉合傷口時(shí)存在張力，皮緣容易壞死;(3)行大腿截肢患者往往屬高能量損傷，術(shù)前有失血性貧血或者休克，術(shù)后又不及時(shí)糾正貧血，導(dǎo)致血漿膠體滲透壓低，傷口滲液多，易形成感染。小腿截肢術(shù)后傷口不愈合率占17.3%，主要表現(xiàn)為骨端壓迫皮膚壞死形成骨外露，原因是脛骨前內(nèi)側(cè)面無(wú)肌肉覆蓋，術(shù)中沒(méi)有設(shè)計(jì)好肌瓣包埋骨殘端，術(shù)后骨殘端壓迫皮膚并出現(xiàn)破潰。

為預(yù)防創(chuàng)傷性截肢術(shù)后殘端傷口的不愈合，我們的體會(huì)如下:(1)術(shù)前、術(shù)后補(bǔ)充血容量，特別是有休克的病人，需注意輸紅細(xì)胞和血漿，提高患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和抵抗力;(2)保留殘肢長(zhǎng)度必須以手術(shù)成功為前提，避免手術(shù)失敗即再次截肢，所以盡量在健康組織平面截肢;(3)術(shù)中徹底清創(chuàng)，特別是切除失活的肌肉組織;(4)術(shù)中徹底止血，大血管要縫扎，小血管也要徹底結(jié)扎，預(yù)防術(shù)后出血或滲血［2］。引流要充分，有條件者放置負(fù)壓引流最為合適，以免骨髓腔出血引起血腫。我們不贊成用骨蠟止血，因大部分創(chuàng)傷性截肢患者損傷嚴(yán)重，截肢平面有污染，用骨蠟易致感染;(5)肌肉應(yīng)固定成形，使其獲得新止點(diǎn)，并可避免回縮廢用導(dǎo)致殘端骨突出，皮膚潰破等?？p合肌層時(shí)注意不留死腔，但不能縫得太嚴(yán)密，以免缺血壞死;(6)不能在張力下免強(qiáng)縫合傷口，可以延期或Ⅱ期閉合傷口［3］;(7)術(shù)后用彈力繃帶加壓包扎松緊適宜，用手指能伸進(jìn)入繃帶下方感到有彈性即可，過(guò)松了達(dá)不到壓迫止血、預(yù)防腫脹作用，但過(guò)緊了會(huì)引起殘端缺血，致使皮膚、皮下組織和肌肉壞死。如果術(shù)后患者感到殘端脹痛明顯，需要考慮有無(wú)彈力繃帶包扎過(guò)緊。

［1］孫增春，賈雪，楊揚(yáng)，等.華西醫(yī)院地震康復(fù)中心地震擠壓傷截肢傷員的傷情分析［J］.華西醫(yī)學(xué)，2009，24(3)534-536.

［2］趙利，王安慶，劉克敏，等.截肢常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及其處理［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2006，12(12):1045-1046.

［3］張斌，馬勇.戴閩，等.關(guān)于地震災(zāi)害中創(chuàng)傷性截肢平面的探討［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2008，16(20):1536-1537.