Pilon骨折粉碎骨軟骨關(guān)節(jié)面手術(shù)修復策略研究

康 錦，劉曉偉，馬成利，高 杰，張緒斌，張全順，喬文海

對于Pilon骨折，由于脛骨遠端踝關(guān)節(jié)負重骨軟骨關(guān)節(jié)面嚴重碎裂、關(guān)節(jié)面的重建及高度維持困難、軟骨修復愈合不良、高并發(fā)癥、內(nèi)固定方式及手術(shù)時間的選擇等諸多問題及爭論焦點存在［1-2］，目前仍是關(guān)節(jié)骨折中最難的治療課題之一［3］。近年來隨著高動能損傷及Pilon骨折發(fā)生率、嚴重性增長［4］，臨床上逐漸改進手術(shù)方法，對Pilon骨折有了更深入的認識，探討粉碎性Pilon骨折關(guān)節(jié)面手術(shù)修復方法對研究軟骨與骨性關(guān)節(jié)面的良好愈合、關(guān)節(jié)功能的恢復、有許多未解［5］的軟骨修復等意義重大。本實驗設(shè)計通過前或后內(nèi)、外側(cè)入路局限性顯露關(guān)節(jié)腔，直視下復位處理修復粉碎骨軟骨關(guān)節(jié)面，應用MIPPO技術(shù)LISS鋼板穩(wěn)定骨折，避免軟組織廣泛剝離與顯露。

資料與方法

1 一般資料

2007年4月～2010年5月手術(shù)治Pilon骨折85例，男性52例，女性33例;年齡20～71歲，平均36.2歲。高空墜落12例，交通事故軸向壓縮或旋轉(zhuǎn)50例，體育運動旋轉(zhuǎn)及其他損傷23例。所有病例全部為累及脛骨遠端關(guān)節(jié)面粉碎閉合性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，根據(jù)Pilon骨折Ruedi-Allgower［6］分型方法:Ⅱ型21例，Ⅲ型64例。合并不同程度踝關(guān)節(jié)脫位63例，腓骨骨折59例，下脛腓聯(lián)合分離66例，距骨不同程度骨軟骨損傷18例(12例軟骨輕微損傷剝脫或下陷只進行了修復，4例進行形成小游離體取出，2例骨折同時進行了空心螺釘固定)。術(shù)前常規(guī)脛腓骨遠端及踝關(guān)節(jié)正側(cè)X線片及64排CT斷層掃描和三位重建。所有患者均經(jīng)X線片診斷的閉合骨折，入院后先急診行手法閉合復位糾正關(guān)節(jié)脫位，局部冰敷、抬高患肢利于消腫，同時給予跟骨牽引制動。分別于7～14d軟組織腫脹、損傷消退、愈合后手術(shù)，術(shù)前平均住院天數(shù)9.3d。

2 手術(shù)方法

2.1 手術(shù)指征及納入范圍 累及脛骨遠端關(guān)節(jié)面粉碎性骨折，移位≥3mm或骨折塊游離于關(guān)節(jié)內(nèi)、合并距骨脫位、骨折。

2.2 入路選擇 主要根據(jù)關(guān)節(jié)面粉碎的位置選擇脛骨遠端踝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外或后內(nèi)、外側(cè)入路。手術(shù)在氣囊止血帶下進行。全麻或椎管內(nèi)麻醉，術(shù)前半小時靜脈點滴應用抗生素預防感染。偏前入路仰臥位，偏后入路俯臥位。

2.3 復位與固定方法 根據(jù)骨折特點及部位酌情選擇脛骨遠端及踝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)或后內(nèi)、外側(cè)入路，局限性顯露關(guān)節(jié)腔;骨折復位采用牽引結(jié)合AO復位器械，盡量避免再次關(guān)節(jié)脫位;術(shù)中清理關(guān)節(jié)腔及粉碎關(guān)節(jié)面游離骨軟骨折塊，尋找Ghaput結(jié)節(jié)、下脛腓聯(lián)合、內(nèi)踝部等特殊解剖標志，先以細克氏針(1.5mm)固定重建該部位作為支撐點，距骨近端關(guān)節(jié)面為模具，在其表面復位、撬撥塌陷的骨軟骨折塊，同時足量植骨支撐，利用可吸收螺絲釘(聚左旋乳酸可吸收骨固定系統(tǒng)3.5、4.5mm系列)將較大骨軟骨折塊采用由深至淺方法逐一排列鉆孔穩(wěn)定，對于較薄的關(guān)節(jié)面折塊，為防止固定時碎裂，可用側(cè)方阻擋、螺釘卡壓的方法，完成折塊間一體化，觀察關(guān)節(jié)面平整，將較小骨軟骨折塊嵌入相應關(guān)節(jié)面缺損區(qū)，必要時可用細克氏針(1～1.5mm)穿入固定，應用合適長度的脛骨遠端后、前、內(nèi)側(cè)解剖型接骨板置入，先使用拉力螺釘通過普通釘孔或單獨使用空心拉力螺釘盡量雙皮質(zhì)擠壓固定，進一步縮小關(guān)節(jié)面碎裂的大骨軟骨折塊的間距，較小骨軟骨折塊此時逐漸完成緊密鑲嵌。壓縮關(guān)節(jié)面撬起復位后遺留缺損區(qū)使用自體骨或人工骨植骨;最后復位干骺端骨折，MIPPPO技術(shù)完成鎖定接骨板固定，再次牽開踝關(guān)節(jié)直視下觀察關(guān)節(jié)面平整程度，允許2mm以下垂直、水平方向移位。使用C型臂X線機透視評價骨折復位及內(nèi)固定位置是否滿意。

2.4 術(shù)后處理 術(shù)后即進行肌肉舒縮鍛煉，48～72h拔除負壓引流管，根據(jù)固定情況給予石膏或支具限制踝部活動4～6周，4～6周后扶拐不負重行走，12周后逐漸負重行走。后床上進行關(guān)節(jié)功能鍛煉，扶拐下床活動

3 療效評定標準

骨折復位質(zhì)量、影像學評價均采用 Matta［7］標準，臨床功能評價采用Philips標準。

結(jié) 果

85例通過復查跟蹤隨訪11～38個月，平均16.6個月。關(guān)節(jié)面骨折復位質(zhì)量術(shù)后影像學采用Matta［7］標準:解剖復位80例，不滿意3例，差2例。功能恢復采用Philips踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評價(＞90分為優(yōu)，80～89分為良，＜80分為差):優(yōu)80例，良3例，差2例;優(yōu)良率94.29%。68例分別于術(shù)后11～18個月在我院行內(nèi)固定材料取出手術(shù)，其中評價為優(yōu)20例開放關(guān)節(jié)證實關(guān)節(jié)面愈合平整、光滑，無明顯瘢痕及滑膜血管翳類組織覆蓋(軟骨修復瓷實、無脫落、皺摺;損傷線不明顯，無明顯隆起;色澤接近正常);5例評價良及差的患者開放觀察關(guān)節(jié)面愈合情況不同程度發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)退行性變，距骨關(guān)節(jié)面不同程度破壞，軟骨脫落、皺摺、表面有的覆蓋滑膜血管翳類組織，其中2例差的患者軟骨萎縮、干癟、龜裂，脫落、軟骨下骨粗糙，距骨發(fā)生壞死。骨折復位質(zhì)量、影像學評價均采用Matta［7］標準，優(yōu)良者X線片示骨折全部愈合，關(guān)節(jié)面平整，無明顯塌陷及骨性游離體形成，關(guān)節(jié)間隙等寬，周圍無異位骨化，未發(fā)生切口感染。2例功能評價差患者X線片示:關(guān)節(jié)間隙不等寬，距骨傾斜、硬化壞死、變形、增生明顯，關(guān)節(jié)周圍不同程度骨化(異位骨化)，CT顯示距骨硬化、囊性變明顯，MRI顯示軟骨變形缺損。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，36歲。

討 論

1 關(guān)節(jié)骨軟骨面的高質(zhì)量復位是關(guān)節(jié)功能良好恢復的基礎(chǔ)

復位質(zhì)量主要是指骨折部的對位與對線矯正情況;對位主要是解決關(guān)節(jié)面面性結(jié)構(gòu)的不平整問題，對于踝關(guān)節(jié)面來說，要求垂直(臺階)、水平(分離間隙)移位≤2mm;對線主要是解決干骺端、關(guān)節(jié)面力線恢復正常，成角、旋轉(zhuǎn)移位達到滿意矯正;有學者強調(diào)對線比對位更重要，主要是認為對線不良、關(guān)節(jié)面發(fā)生傾斜或旋轉(zhuǎn)，相對于關(guān)節(jié)面對位不良(不平整)帶來的危害可能更大，因為對線不良將導致整體關(guān)節(jié)匹配程度的下降，而對位不良早期只局限于局部的匹配程度下降。本組病例對位對線(復位質(zhì)量)良好率及臨床評價關(guān)節(jié)功能恢復良好率96.47%，與以往報道對照:說明高復位質(zhì)量可以提高關(guān)節(jié)功能恢復良好率，復位質(zhì)量與關(guān)節(jié)功能的恢復良好率是正相關(guān)的，與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生呈負相關(guān)。因此，大多數(shù)學者認為:手術(shù)中對關(guān)節(jié)面的重建質(zhì)量是 Pilon骨折預后的關(guān)鍵［3］，如何高質(zhì)量修復損傷的骨軟骨關(guān)節(jié)面對關(guān)節(jié)功能的恢復及手術(shù)療效至關(guān)重要。

2 改進復位策略及技巧以提高關(guān)節(jié)骨軟骨面復位、修復質(zhì)量(關(guān)節(jié)面平整度)

2.1 尋找良好關(guān)節(jié)面復位解剖標志及復位支撐點

因踝關(guān)節(jié)解剖及受力特點，粉碎的關(guān)節(jié)面往往破壞嚴重，波及范圍廣，骨軟骨折塊發(fā)生明顯的翻轉(zhuǎn)、塌陷、分離、傾斜等移位，若沒有解剖標志點作為復位支撐點，術(shù)中難以辨認，無法進行有效復位。多年手術(shù)經(jīng)驗告訴我們Ghaput結(jié)節(jié)、下脛腓聯(lián)合、內(nèi)踝部等解剖結(jié)構(gòu)特殊，骨折塊易于辨認其具體位置，以其為中心進行復位，往往能起到意想不到的效果。

2.2 距骨模具作用 脛骨遠端呈天花板穹隆樣結(jié)構(gòu)，與外踝共同構(gòu)成踝穴，內(nèi)凹相對較深，距骨關(guān)節(jié)面(滑車)向上凸出，背屈時可以良好適應、匹配。利用這一解剖結(jié)構(gòu)上的特點，對于關(guān)節(jié)骨軟骨面嚴重粉碎的患者，我們在手術(shù)時依托凸出的距骨滑車背屈作為“模具”起支撐作用方法，在其表面按解剖結(jié)構(gòu)特點逐漸重建其深內(nèi)凹結(jié)構(gòu)，最大程度地滿足互相吻合、匹配，順應距骨關(guān)節(jié)面的外形，能更準確地找到骨折塊的原有位置，使粉碎的關(guān)節(jié)面盡可能達到平整。本組通過術(shù)中完成固定后牽開關(guān)節(jié)腔觀察、術(shù)后X線片檢查，無一例存在＞2mm的垂直、水平移位，關(guān)節(jié)恢復功能滿意，降低了距骨脫位修復脛骨遠端關(guān)節(jié)面重復傷害致壞死的發(fā)生率，有效提高了復位質(zhì)量。

2.3 細克氏針臨時固定、導向作用 關(guān)節(jié)面骨軟骨折塊在由深層逐漸向淺層復位時，使用1.0～1.5mm克氏針臨時固定穩(wěn)定骨軟骨折塊是我們重建脛骨遠端粉碎關(guān)節(jié)面的常用方法，對于部分接骨板固定后仍擔憂不能達到穩(wěn)定的小骨軟骨折塊，針尾暫留于皮外，以后拔除，與內(nèi)固定同時存在，不增加感染率。同時可以為線性螺釘加壓提供合理方向。

2.4 可吸收螺釘固定及阻擋作用 利用可吸收螺釘因在體內(nèi)可自行降解的優(yōu)點，用其固定或阻擋深層較大骨軟骨折塊的方法，保持深層關(guān)節(jié)面平整度同時，形成復位及擠壓支撐點，不影響淺層骨軟骨折塊的復位及固定，克服了以往深在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應用克氏針臨時固定無法逐一拼接，難以達到理想復位的目的;也避免了金屬螺釘在深層行拼接、加壓、拉力固定時無法取出的弊病;85例中32例深部應用可吸收螺釘固定阻擋區(qū)無骨折塊脫出及其他不良反應。

2.5 空心拉力螺釘加壓作用 從多方位出發(fā)，充分合理利用空心拉力螺釘?shù)奶崂?、加壓作?多根螺釘分組、集體加壓)及效果，在穩(wěn)固骨折塊的同時，可以矯正復位時遺留的垂直、水平等各方向的輕微關(guān)節(jié)面不平整，在Pilon骨折手術(shù)治療中有相當重要的作用。但螺釘數(shù)量及方向需嚴格控制，不能過多，以防進行鎖定接骨板固定時發(fā)生螺釘絞索，導致不良后果。

2.6 鑲嵌擠壓作用 在螺釘加壓過程中，較小骨軟折塊(累及關(guān)節(jié)面面積＜1cm2)可以通過螺釘固定時折塊間擠壓作用，平整鑲嵌于間隙內(nèi)，用力要適中，防止碎裂、下陷、隆起等。以往認為骨折塊較小無法完成有效固定者，為防止在關(guān)節(jié)腔形成游離體，一般應摘除，關(guān)節(jié)面可自行修復，對關(guān)節(jié)功能影響不大［8］，但具體軟骨修復后質(zhì)量如何，未見相關(guān)報道。目前因高動能損傷粉碎嚴重的骨折，關(guān)節(jié)面往往形成多個較小的連續(xù)骨折片，若摘除對關(guān)節(jié)面勢必形成較大缺損，尤其穹隆頂負重區(qū)，影響較大。本組病例通過術(shù)中試行關(guān)節(jié)活動觀察、術(shù)后X線片檢查及關(guān)節(jié)功能近期療效分析，鑲嵌骨折塊穩(wěn)定，無一例發(fā)生骨折塊脫落及游離體形成，4～6周后進行關(guān)節(jié)功能鍛煉是比較安全可行的。

2.7 植骨支撐作用 復位后關(guān)節(jié)面高度的維持，尤其是內(nèi)側(cè)高度維持與丟失對內(nèi)翻畸形發(fā)生意義重大，不僅與內(nèi)側(cè)堅強固定有關(guān)，與植骨支撐與否關(guān)系亦重大;脛骨遠端骨質(zhì)在高動能損傷中大多數(shù)存在松質(zhì)骨壓縮、塌陷、關(guān)節(jié)面復位后出現(xiàn)局部骨缺損，應用自體骨或其他植骨材料一定要充分充填植骨［9］，必要時打壓，不但促進骨折愈合，對粉碎骨折塊通過支撐維持、穩(wěn)定其位置，完成堅強固定有重要作用。本組65例復位后存在缺損，進行了自體骨與金骨威(脫鈣牛基質(zhì)骨)混合植骨，愈合良好，近中期X線片復查無再塌陷及空洞、囊性變區(qū)形成。

3 保證良好血供堅強固定及早期功能鍛煉是影響脛骨Pilon骨折愈合及踝關(guān)節(jié)功能恢復的另一主要因素

3.1 脛腓骨遠端解剖鎖定接骨板固定 臨床上常見的Pilon骨折多為軸向壓縮高動能暴力所致的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，局部粉碎嚴重、累及節(jié)段較長，而經(jīng)皮植入鋼板內(nèi)固定目前僅適用于關(guān)節(jié)面未受累的干骺端骨折，應用經(jīng)皮微創(chuàng)顯露的方法進行長節(jié)段高跨度鎖定接骨板橋接固定尚缺乏足夠的依據(jù)［10-11］，穩(wěn)定骨折塊作用相對較強，是目前治療下肢骨端部粉碎性骨折的主要措施，但鎖定螺釘復位作用差，復位需通過普通加壓螺釘完成。固定建立在不影響血運或影響血運較小的良好復位基礎(chǔ)之上，對于屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的長節(jié)段Pilon骨折，堅持關(guān)節(jié)面解剖復位的同時，一定要兼顧較少干擾干骺端血運的方法，若局部軟組織條件差，一定要待軟組織條件恢復到能耐受內(nèi)固定［12］。本組病例因粉碎嚴重全部應用脛腓骨遠端解剖鎖定接骨板，取得的良好療效與內(nèi)固定材料及微創(chuàng)固定理念的進展密不可分，充分證實鎖定接骨板固定方法在該類骨折中的重要性。

3.2 早期進行無負重關(guān)節(jié)功能鍛煉 負重不可過早，防止關(guān)節(jié)面高度丟失，但盡量鼓勵患者早期進行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，本組病例均在術(shù)后4～6周去除外固定進行主動踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，未遺留明顯關(guān)節(jié)功能障礙。

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