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    法律對不規(guī)范病歷說:不!

    2005-04-29 00:00:00潘忠華
    祝您健康 2005年8期

    近日,江蘇省蘇州市中級人民法院終審審結全省首起,也是十分罕見的,醫(yī)療機構因不規(guī)范病歷而被判決承擔法律責任的醫(yī)療糾紛案件。

    全力搶救:

    挽不回少女的生命

    余大勇與李玉梅的女兒余小麗,于2000年2月1日,因面色蒼白1月余,反復發(fā)熱半月至張家港市某醫(yī)院(簡稱AA醫(yī)院)就醫(yī),經診斷為缺鐵性貧血,入院給予抗感染、輸血治療,4天后退熱,出院。因癥狀未緩解,同年6月余小麗至蘇州某醫(yī)院(簡稱蘇州醫(yī)院)治療,經檢查診斷為特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥,予以激素、去鐵胺治療。近年以來,余小麗因面色蒼白、反復咳嗽、胸悶、氣促等癥狀,先后7次在AA醫(yī)院住院治療。

    2002年3月8日1時30分許,余小麗因惡心、嘔吐再次至AA醫(yī)院急診,經診斷為特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥,醫(yī)囑:住院。當日7時40分,余小麗住院,醫(yī)院隨即給予吸氧、抗感染及地塞米松等處理。8時35分左右,余小麗突然出現胸悶、氣急加重、煩躁、肺部聞及大量濕性噦音。AA醫(yī)院即給予加大吸氧流量、激素、強心、利尿等處理,但余小麗胸悶氣急未緩解,呈點頭樣呼吸。8時40分,余小麗病情急劇惡化繼而呼吸心跳停止,AA醫(yī)院遂給予氣管插管機械通氣及呼吸興奮劑等處理,但癥狀仍無好轉,心電監(jiān)護提示心率減慢,后呈一直線,經心肺復蘇搶救無效,于當日9時5分死亡。余小麗死亡后未做尸檢。

    兩次鑒定:

    不構成醫(yī)療事故

    年僅18歲的女兒突然撒手離去,李玉梅、余大勇夫婦陷入了極度的悲痛之中。他們認為AA醫(yī)院在對女兒搶救的過程中存在醫(yī)療上的過錯,要求醫(yī)院承擔責任。而AA醫(yī)院認為自己的醫(yī)療行為完全符合診療常規(guī),不存在過錯,不同意賠償。在經過多次交涉無果的情況下,李玉梅、余大勇夫婦一紙民事訴訟將AA醫(yī)院推上了被告席,請求法院判令AA醫(yī)院承擔賠償責任。

    審理中,AA醫(yī)院提出醫(yī)療事故鑒定申請,經江蘇省蘇州市醫(yī)學會鑒定,出具鑒定意見為:①患者余小麗“特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥”疾病診斷明確。②患者2002年3月8日1時30分到AA醫(yī)院急診及住院,該院對余小麗的診療行為無明顯違反診療常規(guī)。③患者死亡原因與導致肺出血有關。④AA醫(yī)院在接診患者的過程中,存在著病歷書寫不規(guī)范,患者死亡后未進行認真的死亡病歷討論等缺陷,但與余小麗的死亡無直接因果關系。鑒定結論為:余小麗醫(yī)療事故爭議不構成醫(yī)療事故。李玉梅對該鑒定結論有異議,申請重新鑒定。經江蘇省醫(yī)學會進行第二次鑒定,出具分析意見為:①患者余小麗“特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥”疾病診斷明確,因繼發(fā)感染、肺出血、呼吸循環(huán)衰竭搶救無效死亡。②AA醫(yī)院在接診余小麗的過程中存在病歷書寫不規(guī)范和急診收住院而余小麗未及時住院,醫(yī)療延遲6小時的缺陷,但這不是構成余小麗死亡的直接因果關系。鑒定結論為:本病例不構成醫(yī)療事故。

    法院認定:

    不規(guī)范病歷造成精神損害

    法院經審理認為:兩家醫(yī)學會分別做出的鑒定書均認為余小麗死亡的病例不構成醫(yī)療事故,故被告不應承擔醫(yī)療事故賠償責任。但被告在接診余小麗的過程中存在病歷書寫不規(guī)范,以及急診收住院而余小麗未及時住院,醫(yī)療延遲6小時的缺陷,該缺陷雖與余小麗的死亡沒有直接因果關系,但客觀上造成了兩原告一定的精神上的痛苦,被告對兩原告應承擔適當的補償責任。綜合分析本案的實際情況,應以被告承擔兩原告實際損害總額87 869.18元的20%為宜。

    由此,法院依據法律的有關規(guī)定,做出一審判決,判決被告AA醫(yī)院補償原告李玉梅、余大勇精神損害撫慰金共計17573.84元。

    一審判決后,李玉梅、余大勇不服,以兩次醫(yī)療事故鑒定是依據不真實的病歷做出的,不應采信;AA醫(yī)院對患者的入院診斷是錯誤的等為由,向蘇州市中院提出上訴,請求二審法院改判被上訴人賠償醫(yī)療費289.18元。喪葬費3000元及精神損失費140 540元。

    2004年12月9日,蘇州中院做出了維持一審“AA醫(yī)院補償李玉梅、余大勇精神損害撫慰金共計17573.84元”的終審判決。

    根治痼疾:

    有待法律的完善

    醫(yī)生書寫的病歷不規(guī)范,有的甚至如同“天書”,這已成為當今醫(yī)療機構的一大痼疾。有關人士分析認為,醫(yī)生書寫病歷不規(guī)范,甚至寫成“天書”模樣兒,有的是因為責任心不強,工作馬虎;有的是因為醫(yī)療水平不高,不能準確定論,害怕產生糾紛;也有一些醫(yī)生是為了故弄玄虛,自我標榜;還有極少數醫(yī)院或醫(yī)生甚至為了私利,防止患者到其他藥店買藥,故意將處方寫得龍飛鳳舞近乎一串串符號,只有本醫(yī)院藥房,或者與醫(yī)生有著利益關系的藥店才能夠辨認,迫使患者到指定的藥店買藥,醫(yī)生從中撈取“好處”。這種“密碼處方”,實乃“處方腐敗”,是醫(yī)療腐敗的一個變種,不僅損害了病人的經濟利益,而且變相剝奪了患者作為消費者的選擇權。

    有關法律人士認為,醫(yī)生書寫病歷不規(guī)范,還構成了對患者知情權的侵害。病人花錢到醫(yī)院看病,當然有權知道自己的病情、醫(yī)生的診斷、所采取的治療措施以及每一步的治療效果等,病歷無疑是病人獲取這些信息的重要資料。醫(yī)生書寫病歷不規(guī)范,甚至寫成“天書”模樣,讓病人橫看豎看看不懂,這顯然是對病人知情權的不尊重。

    為了根治不規(guī)范病歷的痼疾,全國部分省市先后出臺了相應的《病歷書寫規(guī)范》,規(guī)范醫(yī)生書寫病歷的行為??墒?,施行的情況不理想,不規(guī)范病歷在現實中仍然大量存在。也有的地方為了杜絕醫(yī)生的不規(guī)范病歷書寫行為,甚至推行對病人的就醫(yī)記錄實行電腦操作,給病人開“電子病歷”??墒?,對于“電子病歷”的褒貶,目前爭論很大。有人認為,這有利于節(jié)省醫(yī)生診療時間,改變“天書病歷”現象并減少醫(yī)療糾紛。還有人認為,由于“電子病歷”需要實行院內聯網操作,瀏覽對象范圍擴大,病人的隱私能否得到有效保護受到質疑。另外,手寫病歷一旦形成,上面任何一點修改痕跡,都很容易辨認出,但電子病歷在電腦上刪改則很隨便,且不留痕跡,很難保證病歷的原始性和真實性。

    規(guī)范病歷至少有以下幾個方面的積極作用:一是有利于提高用藥安全,避免藥劑師發(fā)錯藥;二是有利于維護患者的知情權,讓患者花錢花個明白;三是有利于防止“處方腐敗”,不給醫(yī)生們犯錯誤的機會;四是有利于維護醫(yī)院和醫(yī)生的權益,避免患者惡意訴訟。為此,我國應盡快制定相關的法律或行政法規(guī),對規(guī)范病歷做出具體要求,如規(guī)定醫(yī)生在病歷中書寫的疾病名稱不能中外文混用;簡化字、外文縮寫字母要一律按國家規(guī)定和國際慣例書寫,不得自行濫造;病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整,文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,重點突出,術語確切,邏輯性強,標點正確;書寫過程中出現錯字時,應當用雙線劃在錯字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡等,并對不規(guī)范病歷加大處罰力度,只有這樣,才有可能根治病歷不規(guī)范的痼疾。

    (編輯 湯知慧)

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