不同手術(shù)方法治療髖臼骨折的臨床分析

何立鋒，郝敬旺 (陜西省商南縣醫(yī)院骨科，陜西 商南 726300)

臨床上髖臼骨折發(fā)生率約為0.03‰，但骨折的機(jī)制和類型相對(duì)復(fù)雜，與髖臼的解剖結(jié)構(gòu)和外界暴力之間存在密切的關(guān)系［1］。近年來，隨著交通事業(yè)的發(fā)展及工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)活動(dòng)的日益頻繁，髖臼骨折發(fā)病率有上升趨勢(shì)，隨著對(duì)髖臼骨折的認(rèn)識(shí)，內(nèi)固定材料、手術(shù)器械的改進(jìn)和發(fā)展，內(nèi)固定手術(shù)已成為治療移位髖臼骨折的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。筆者采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療57例髖臼骨折，現(xiàn)將具體效果總結(jié)并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2008年2月～2013年6月我院收治的髖臼骨折患者57例，其中男34例，女23例;年齡19～66歲，平均42歲。致傷原因:車禍傷、高處墜落傷、重物砸傷例數(shù)分別為33例、15例、9例。合并休克、骨盆骨折、內(nèi)臟損傷、顱腦損傷例數(shù)分別為4例、7例、5例、9例，合并四肢、脊柱骨折8例，合并坐骨神經(jīng)損傷4例。骨折類型:后壁骨折、后柱骨折、前壁骨折、前柱骨折、橫形骨折、橫形伴后壁骨折、后柱伴后壁骨折、T形骨折、前方伴后半橫形骨折、雙柱骨折例數(shù)分別為14例、6例、1例、4例、7例、3例、8例、3例、2例、9例。12例合并股骨頭后脫位，8例合并中心型脫位。

1.2 治療方法:57例患者均在3周內(nèi)手術(shù)。麻醉采用全身麻醉，單一的K-L入路時(shí)使用健側(cè)半俯臥位，髂腹股溝入路時(shí)平臥位，患側(cè)臀部墊高，前后聯(lián)合入路則采用“漂浮”位。其中K-L入路36例:后壁骨折14例，后柱骨折6例，橫行骨折2例，橫形伴后壁骨折1例，后柱伴后壁骨折8例，雙柱骨折1例。髂腹股溝入路16例:前壁骨折1例，前柱骨折4例，橫行骨折5例，前方伴后半橫形骨折1例，雙柱骨折5例。前后聯(lián)合入路9例:橫形伴后壁骨折2例，前方伴后半橫形骨折1例，T形骨折3例，雙柱骨折3例。

1.3 術(shù)后處理:術(shù)后負(fù)壓引流，通常持續(xù)24～48 h，持續(xù)應(yīng)用抗生素3～5 d，術(shù)后2～3 d進(jìn)行髖關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。除部分骨折患者術(shù)后皮牽引2～4周外，其余患者術(shù)后根據(jù)骨折的愈合情況于4～6周后扶雙拐下地，到8～12周后進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，再在16周后過渡到完全負(fù)重行走。

2 結(jié)果

骨折復(fù)位按Matta標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果表明，34例解剖復(fù)位，19例滿意復(fù)位，4例不滿意復(fù)位。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行4～39個(gè)月、平均18個(gè)月的隨訪，參照改良的Merled'AubigneHepostel和Postel評(píng)分系統(tǒng)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，評(píng)價(jià)為優(yōu)的患者有34例，評(píng)價(jià)為良的患者有12例，評(píng)價(jià)為可的患者有7例，評(píng)價(jià)為差的患者有4例，優(yōu)良率為80.7%。

3 討論

手術(shù)成功的前提，首先需要明確手術(shù)的指征，明確手術(shù)的適應(yīng)證［3］。手術(shù)成功的關(guān)鍵性步驟在于明確骨折分型，并選擇合理的手術(shù)入路。術(shù)前要全面仔細(xì)地分析患者的影像學(xué)資料，依此便可對(duì)骨折進(jìn)行正確分型，進(jìn)而指導(dǎo)手術(shù)路徑。筆者最常用的入路有Kocher-Langenbeck入路、髂腹股溝入路、前后聯(lián)合入路。筆者認(rèn)為:后壁、后柱、后壁加后柱骨折最佳選擇是后方的Kocher-Langenbeck入路;前壁骨折、前柱骨折、前方伴后方半橫形骨折需要選擇前方的髂腹股溝入路;對(duì)橫形骨折，前路或后路則依據(jù)哪種入路到達(dá)移位最大的骨折處，如前方骨折線高且移位大時(shí)，可選髂腹股溝入路;對(duì)于“T”型骨折和雙柱骨折則進(jìn)行具體分析，每一種入路都有可能，大部分“T”型骨折可經(jīng)K-L入路完成，大部分雙柱骨折可經(jīng)髂腹股溝入路完成。但對(duì)于累積骶髂關(guān)節(jié)的骨折、明顯的后壁骨折或需在直視下復(fù)位的關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折，則需采用后側(cè)或可延伸的入路顯露，必要時(shí)可采用前后聯(lián)合入路。擴(kuò)大的髂股入路、“Y”型入路，雖顯露充分，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，特別是擴(kuò)大髂股入路，異位骨化發(fā)生率較高(約14%～50%)，近年來主張應(yīng)用的明顯減少［4］。髖臼骨折的復(fù)位及固定髖臼是構(gòu)成髖關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，一旦骨折對(duì)其進(jìn)行治療時(shí)首先要設(shè)法使移位的骨折片解剖復(fù)位。專用的骨盆器械、拉力螺釘及能三維塑形的重建鋼板為髖臼骨折復(fù)位固定提供了最佳的解決方法。重建鋼板可塑性強(qiáng)，需充分預(yù)彎來適應(yīng)髖臼部位的特殊形態(tài)。準(zhǔn)備充分的復(fù)位器械和擬定好復(fù)位固定的順序?qū)τ诓糠止钦蹞p傷嚴(yán)重、喪失最佳治療時(shí)機(jī)的年輕患者，可考慮行復(fù)位內(nèi)固定。一則延緩行人工關(guān)節(jié)置換的時(shí)間，相應(yīng)延長行人工關(guān)節(jié)使用年限，二則可以為髖臼局部進(jìn)行骨儲(chǔ)備，為將來行人工關(guān)節(jié)置換人工關(guān)節(jié)置換創(chuàng)造有利條件［5］。

總之，手術(shù)是移位性髖臼骨折治療的最佳方法，掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前全面計(jì)劃，選擇最佳入路，術(shù)中良好復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)有效固定及早期功能鍛煉是手術(shù)成功的保證。

［1］ 宋仁忠.18例髖臼骨折的手術(shù)治療［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2007，6(7):41.

［2］ Baraiah S，Ragsdale M，Achor T，et al.Open reduction，fixation and primary total hip arthroplasty of selected acetabular fractures［J］.JOrthop Trauma，2009，23(4):243.

［3］ 董紅輝.髖臼骨折診斷和治療方法與技巧［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，6(4):75.

［4］ 王巖主譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.第11版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:2611.

［5］ 吳少泉，吳雪挺，唐華謀，等.髖臼骨折內(nèi)固定治療［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2009，11(15):3251.