大皰性類天皰瘡并巨淀粉酶血癥一例

張飛亞 穆曼娜 林穎 楊奕 朱冬林 江柏泉 張國超 穆攀偉

血淀粉酶升高一般首先考慮和胰腺疾病相關(guān)，需要警惕急性胰腺炎，以免延誤治療而威脅生命。但隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)血淀粉酶升高在其他多種疾病中也可以出現(xiàn)。特別是巨淀粉酶血癥，其血淀粉酶水平可以持續(xù)維持在高水平。現(xiàn)報道1例大皰性類天皰瘡并巨淀粉酶血癥的臨床特征，同時復(fù)習(xí)探討其診斷學(xué)特征，以期提高臨床醫(yī)師對淀粉酶升高的認(rèn)識。

病例資料

一、主訴和現(xiàn)病史

患者男，66 歲。因“消瘦3 年，尿量增多、視物模糊1 年”于2021 年10 月27 日入住中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院內(nèi)分泌科。患者3 年前因長期消瘦在外院確診“2 型糖尿病”，給予0.5 g二甲雙胍（每日3 次）治療，血糖控制不佳。1 年前開始出現(xiàn)尿量增多，視物模糊。8 個月后因治療大皰性類天皰瘡曾在風(fēng)濕科住院，檢查顯示血淀粉酶586 U/L（參考值0～125 U/L）。因無胃腸道不適，未給予針對性處理。此次因血糖控制不良入院?；颊咭恢睙o腹痛、腹脹、惡心和嘔吐，每日成形大便一次，性狀無明顯異常?；颊呒韧写蟀捫灶愄彀挴彶∈? 年，給予糖皮質(zhì)激素治療，入院時服用甲潑尼龍16 mg/d，個人史無特殊。

二、體格檢查

身高173 cm，體質(zhì)量65 kg。面色潮紅，額頭、眼瞼和臉頰外側(cè)可見皮疹，全身多發(fā)色素沉著。心胸?zé)o異常，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，未見卡倫征和格雷·特納征。

三、入院后實驗室及輔助檢查

血淀粉酶明顯升高，波動于556～1106 U/L ，血脂肪酶（參考值13～60 U/L）和尿淀粉酶（參考值0～1200 U/L）則始終在正常范圍。見圖1。血清肌酐和尿肌酐亦在正常范圍。見表1。腹部彩色多普勒超聲（彩超）示胰臟未見明顯異常。腹部CT示肝、膽、胰、脾未見異常，胰腺顯影良好，大小形態(tài)正常，實質(zhì)平掃及CT 增強掃描未見明顯異常信號影。見圖2。

表1 大皰性類天皰瘡并巨淀粉酶血癥患者肝腎功能和風(fēng)濕相關(guān)檢查結(jié)果

圖1 大皰性類天皰瘡并巨淀粉酶血癥患者血尿淀粉酶和血脂肪酶結(jié)果

圖2 大皰性類天皰瘡并巨淀粉酶血癥患者腹部CT 圖

四、診斷及治療

口腔科會診檢查，未發(fā)現(xiàn)唾液腺異常，可排除唾液腺疾病。入院后給予門冬胰島素治療糖尿病，根據(jù)皮膚科意見給予甲潑尼龍、依巴斯汀和硫代硫酸鈉治療天皰瘡。根據(jù)消化內(nèi)科會診意見，因患者無胃腸道不適，未給予針對血淀粉酶升高的針對性處理。計算患者淀粉酶清除率/肌酐清除率為0.8%，綜合所有資料考慮診斷為大皰性類天皰瘡并巨淀粉酶血癥?；颊叻謩e于出院后4 個月和8 個月兩次入院，血淀粉酶曾恢復(fù)正常，后又升高，但較前有下降，尿淀粉酶則一直正常，后續(xù)患者一直也無任何消化道不適。

討 論

淀粉酶是水解淀粉和糖原的酶類總稱，由胰腺以活性狀態(tài)排入消化道，是體內(nèi)最重要的水解碳水化合物的酶。它作用于α-1,4 糖苷鍵，而對分支上的α-1,6 糖苷鍵則無作用，其作用的最適pH為6.9，并通過腎小球濾過，是唯一能在正常時于尿中出現(xiàn)的血漿酶。淀粉酶最早于1833 年被發(fā)現(xiàn)并被分離［1］。1916 年Stocks 提出血尿淀粉酶對多種胰腺疾病有較高診斷價值。1929 年Elman 等報道急性胰腺炎引起血淀粉酶升高。目前血淀粉酶升高已經(jīng)成為診斷急性胰腺炎的重要血清學(xué)指標(biāo)。但高淀粉酶血癥則迄今沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，高于正常值上限，高于正常值上限3 倍和高于正常值上限5 倍均有應(yīng)用［2-3］。隨著對淀粉酶的深入研究，目前一般認(rèn)為急性高淀粉酶血癥大多和胰腺疾病相關(guān)，慢性高淀粉酶血癥則可見于罹患其他疾病的患者，甚至可見于正常人。1980 年Levitt 等報道28 例慢性高淀粉酶血癥患者，隨訪3～31 個月，尚未能明確病因。1988 年Warshaw 等報道117 例慢性高淀粉酶血癥患者，病程3～48 周，大多數(shù)患者均無自覺癥狀，該調(diào)查發(fā)現(xiàn)慢性高淀粉酶血癥不僅與胰腺疾病無關(guān)，且很可能不是由器質(zhì)性疾病造成的。1994 年日本學(xué)者穎川一忠對5042 名健康體檢的正常人群進(jìn)行為期3 年的觀察，發(fā)現(xiàn)高淀粉酶血癥159 名（3.2%），隨訪其中126 名，86 名（68.3%）血淀粉酶持續(xù)升高。這些發(fā)現(xiàn)促使人們深入探討慢性高淀粉酶血癥的病因。

目前已經(jīng)明確人體中淀粉酶有兩種類型：主要來源于唾液腺的唾液淀粉酶（S-amy）和來源于胰腺的胰淀粉酶（P-amy）。它們分別占總淀粉酶的60% 和 40%。P-amy 的特異度高于S-amy，但兩種同工酶還存在交叉［4］。高淀粉酶血癥可分為4種類型：①胰淀粉酶型，該型和急性胰腺炎密切相關(guān)；②唾液淀粉酶型，主要和唾液腺疾病及腫瘤相關(guān)；③巨淀粉酶型（詳見后文）；④混合型，見于腎功能不全、腦外傷、糖尿病酮癥酸中毒、創(chuàng)傷性休克等急性應(yīng)激狀態(tài)。

1963 年Wilding 首次報道在1 例血淀粉酶升高患者的血清中發(fā)現(xiàn)異常大分子復(fù)合物。1966 年Searcy 又報道3 例類似疾病，并命名為“巨淀粉酶血癥”。血中正常淀粉酶分子量約6 萬，由單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)清除并從腎臟排出［5］。當(dāng)?shù)矸勖赣捎诟鞣N原因如自身發(fā)生異常結(jié)合或者和其他物質(zhì)結(jié)合形成一種大的免疫復(fù)合物，則為巨淀粉酶。巨淀粉酶分子量15 萬～ 200 萬，難以通過腎小球，因此很少從尿液中排出。巨淀粉酶血癥的特點：血淀粉酶水平持續(xù)升高，尿淀粉酶正常或減少，胰腺和唾液腺無異常，腎功能正常，計算淀粉酶清除率/肌酐清除率［（血淀粉酶/尿淀粉酶）/（血肌酐/尿肌酐）］小于1%。該例患者血淀粉酶波動于598.00～1088.00 U/L（正常上限的4～8 倍），血脂肪酶和尿淀粉酶正常，無胃腸道和口腔不適，口腔科會診排除唾液腺疾患，影像學(xué)檢查未提示胰腺和唾液腺有異常，腎功能正常，計算患者淀粉酶清除率/肌酐清除率為0.8%，因此可以確診為巨淀粉酶血癥。

此外，還可以用超速離心法、瓊脂糖電泳層析法、凝膠過濾法、ELISA、聚乙二醇（PEG）法和高效液相色譜（HPLC）法來直接檢測巨淀粉酶以協(xié)助診斷。其中PEG 法最被推薦，建議采用PEG 6000，濃度用240 g/L 優(yōu)于120 g/L；并認(rèn)為如果血清中≥73%的淀粉酶被沉淀，可認(rèn)為存在巨淀粉酶，而被沉淀的淀粉酶＜ 52%時則不存在巨淀粉酶。但有報道顯示PEG 法檢測雖然沒有假陽性，但陽性率只有80%，建議應(yīng)該聯(lián)用淀粉酶同工酶檢測。也有研究發(fā)現(xiàn)HPLC 可能更為可靠。本例患者無論是使用240 g/L 的PEG 6000 還是120 g/L 的PEG 2000，其血淀粉酶下降程度均＜ 52%。由此可見對于巨淀粉酶的直接檢測還需進(jìn)一步探討。

巨淀粉酶血癥的發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能和以下因素有關(guān)：①抗原驅(qū)動，因為某種原因引起自體抗原發(fā)生改變或原來位于體內(nèi)隱蔽位置的自體抗原釋放，導(dǎo)致和自身抗體發(fā)生交叉反應(yīng)；②免疫耐受失調(diào)，自身免疫疾病伴發(fā)的巨淀粉酶血癥可能是這種原因，因為在SLE 和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病中巨淀粉酶血癥的比例較大，同時巨淀粉酶血癥患者也經(jīng)常出現(xiàn)免疫性改變，如T 淋巴細(xì)胞的比例增加和Ig 濃度增加等；③血液循環(huán)中因為某種原因產(chǎn)生抗淀粉酶抗體；④遺傳和環(huán)境因素，一些巨淀粉酶血癥患者的近親也存在同樣疾患，母體中參與組成巨淀粉酶的IgG 會轉(zhuǎn)移給子代，導(dǎo)致先天性巨淀粉酶血癥，而有些巨淀粉酶血癥患者則完全正常，無任何疾病，近親也沒有類似疾患，可能是環(huán)境中存在某種未確定的因素［6］。

巨淀粉酶血癥是一種良性病變，可以持續(xù)數(shù)天乃至數(shù)年，一般不需要治療，但由于它常伴發(fā)于一些疾病，如腫瘤和自身免疫性疾?。⊿LE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等），因此需要關(guān)注上述疾?。?］。如本例患者的巨淀粉酶血癥可能就和其患大皰性類天皰瘡有一定關(guān)系。但是否如此還需要更長時間的隨訪觀察。現(xiàn)有的資料顯示巨淀粉酶血癥并不罕見，在急慢性高淀粉酶血癥的病例中，1.6%～20.0%最后診斷為巨淀粉酶血癥。該病主要在成人中發(fā)病，兒童僅有少數(shù)病例報道，成人患者中男女發(fā)病率無明顯差異，且無明顯年齡分布特征。由于其淀粉酶升高的實驗室表現(xiàn)有時會引起臨床誤判，臨床醫(yī)師有必要提高對該病的認(rèn)識。當(dāng)被檢查者出現(xiàn)血淀粉酶升高，但沒有腹部癥狀，且血脂肪酶和尿淀粉酶沒有相應(yīng)改變時，應(yīng)警惕巨淀粉酶血癥的可能，以免造成醫(yī)療資源的浪費和給患者帶來不必要的壓力。

致謝：本文的CT 圖像由中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科的康莊主任和鄒艷教授提供，特此致謝！