118 例宮腔粘連患者的臨床指標(biāo)分析

石雯 王茂彩 王敏儀 陳姍 李驍

宮腔粘連（IUA）是指子宮內(nèi)膜的基底層在受到損傷后出現(xiàn)子宮腔和（或）子宮頸的內(nèi)膜間質(zhì)組織纖維化，從而造成子宮腔部分甚至全部閉塞，主要表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕以及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，嚴(yán)重危害育齡期婦女的身心健康［1-3］。目前認(rèn)為，IUA 的病因與子宮內(nèi)膜的基底層受損傷有關(guān)［4-5］。本 研 究 收 集 了 本 科118 例IUA 患 者 的 臨床資料，探討不同程度IUA 與各臨床指標(biāo)之間的關(guān)系。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

收集2016 年1 月至2021 年5 月在本科就診并經(jīng)宮腔鏡下首次確診為IUA 的118 例患者臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往已確診過(guò)IUA 或已行IUA 分離術(shù)等手術(shù)治療；②處于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期；③患有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病包括高血壓、糖尿病、心血管疾病或嚴(yán)重外科疾病。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：2022ZSLYEC-431），患者均已簽署知情同意書(shū)。

二、研究方法

收集IUA 患者的臨床資料包括：確診年齡、BMI、孕產(chǎn)次、臨床癥狀、既往宮腔操作次數(shù)、既往宮腔操作類(lèi)型（如IUA 電切術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)）等，其中，既往宮腔操作次數(shù)是指患者首次確診為IUA 之前的所有宮腔內(nèi)操作的總次數(shù)，宮腔鏡下電切術(shù)是指首次確診為IUA 之前所進(jìn)行的宮腔鏡下雙極電切環(huán)、電切針等電器械類(lèi)操作史，包括宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)、子宮縱隔電切術(shù)等。選用美國(guó)生育協(xié)會(huì)（AFS）IUA 評(píng)分表（表1）進(jìn)行IUA 程度分度并將所有患者分為重度IUA 組（重度組） 和輕中度IUA 組（非重度組）［6］。分析并比較重度與非重度組患者上述各項(xiàng)臨床指標(biāo)、宮腔操作次數(shù)，以及經(jīng)陰道超聲下宮腔內(nèi)膜表現(xiàn)間的差異。

表1 IUA AFS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，分類(lèi)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、非重度組與重度組患者的臨床特征比較

118 例IUA 患者的臨床表現(xiàn)包括月經(jīng)量減少81 例（69%）、繼發(fā)性閉經(jīng)11 例（9%）、繼發(fā)性不孕9 例（8%）、原發(fā)性不孕3 例（3%）、周期性下腹痛3 例（3%），無(wú)癥狀通過(guò)經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（彩超）檢查發(fā)現(xiàn)11 例（9%）。首次確診重度IUA 41 例；首次確診非重度IUA 77 例，其中輕度42 例、中度35 例。非重度組與重度組患者的確診年齡、BMI、產(chǎn)次以及前次宮腔操作與本次確診間隔時(shí)間等方面，非重度組與重度組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均> 0.05）；與非重度組患者比較，重度組患者的孕次較多，2 次以上清宮史者比例較高，宮腔鏡電切操作次數(shù)較多（P 均＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 非重度組與重度組患者的臨床特征比較

二、非重度組與重度組患者的宮腔操作類(lèi)型比較

118 例IUA 患者中，有妊娠相關(guān)宮腔操作共107 例（91%），是IUA 的主要影響因素；余11 例分別為子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)4 例、子宮縱隔電切術(shù)3 例、開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)1 例、開(kāi)腹子宮腺肌瘤剔除術(shù)1 例及結(jié)核病2 例。非重度組與重度組患者中人工流產(chǎn)術(shù)后、宮腔鏡電切術(shù)后、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)后宮腔操作史者比例比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 非重度組與重度組患者的宮腔操作類(lèi)型比較［例（%）］

三、非重度組與重度組患者的宮腔操作次數(shù)比較

118 例IUA 患者中112 例有明確宮腔操作史。非重度組與重度組患者的宮腔操作次數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.001），其中非重度組中以宮腔操作1～2 次者為主（58 例，占82%），重度組以宮腔操作 ≥3 次者為主（35 例，占85%）。見(jiàn)表4。

表4 非重度組與重度組患者的宮腔操作次數(shù)比較［例（%）］

四、非重度組與重度組患者的超聲下宮腔內(nèi)膜表現(xiàn)比較

118 例IUA 患者均在術(shù)前1 周內(nèi)行經(jīng)陰道彩超了解宮內(nèi)情況。非重度組患者的超聲下內(nèi)膜表現(xiàn)中無(wú)異常者比例較高，重度組患者的超聲下內(nèi)膜表現(xiàn)中回聲不均及連續(xù)性中斷、顯示不清或粘連者比例較高（P 均＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 非重度組與重度組患者的超聲下宮腔內(nèi)膜表現(xiàn)比較［例（%）］

討 論

隨著人工流產(chǎn)術(shù)、宮腔鏡下電切操作、子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)等宮腔操作技術(shù)的廣泛應(yīng)用，在有效治療宮腔疾病的同時(shí)，IUA 的發(fā)生率卻大幅升高。作為婦科常見(jiàn)的子宮內(nèi)膜基底層損傷性疾病，IUA 已經(jīng)嚴(yán)重危害到育齡期女性的生理尤其是生殖健康。輕中度IUA 的再粘連發(fā)生率約為30%，重度IUA 的再粘連發(fā)生率高達(dá)62.5%，IUA 治療后的妊娠率僅22.5%～33.3%［7］。隨著三孩政策的實(shí)施，育齡期婦女對(duì)生育力的需求不斷增加，對(duì)IUA的臨床特征展開(kāi)相關(guān)研究意義重大。

IUA 嚴(yán)重程度越重提示子宮內(nèi)膜受到損傷的嚴(yán)重程度越高，子宮內(nèi)膜的受損程度也對(duì)患者的月經(jīng)以及生殖功能有重要影響，張佳佳等［8］指出隨著IUA 的嚴(yán)重程度增加，月經(jīng)量減少者比例也相應(yīng)地升高。本研究表明，月經(jīng)量減少是育齡期IUA患者的典型臨床特征；導(dǎo)致IUA 的原因以妊娠相關(guān)類(lèi)宮腔操作（占81%）為主，這與Xiao 等［9］研究結(jié)果一致。與非重度組IUA 患者相比，重度組IUA 患者的孕次和宮腔操作次數(shù)增加，而2 組的產(chǎn)次比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果提示增加妊娠相關(guān)宮腔操作的次數(shù)可能會(huì)增加重度IUA 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于IUA 的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前主流學(xué)說(shuō)包括纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)說(shuō)、神經(jīng)反射學(xué)說(shuō)、創(chuàng)傷學(xué)說(shuō)以及感染學(xué)說(shuō)等。IUA 的主要病因包括人工流產(chǎn)術(shù)、產(chǎn)后清宮術(shù)、宮腔鏡下電切操作如宮腔鏡下子宮縱隔電切術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)等［10-11］。Mo 等［12］研究提示，人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)宮腔內(nèi)負(fù)壓吸引壓力過(guò)高、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)均是人工流產(chǎn)后IUA 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中，重度組患者的宮腔操作次數(shù) ≥3 次者比例較高，因此臨床醫(yī)師應(yīng)盡量避免反復(fù)進(jìn)行宮腔操作，減少患者子宮內(nèi)膜損傷。

本研究的宮腔操作類(lèi)型分析結(jié)果顯示，非重度組患者的人工流產(chǎn)術(shù)后者比例高于重度組，結(jié)果提示因人工流產(chǎn)術(shù)導(dǎo)致非重度IUA 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。另外，本研究中重度組患者的宮腔鏡電切術(shù)后以及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)后患者比例高于非重度組。在宮腔鏡電切術(shù)研究方面，葉紅等［13］研究提示，進(jìn)行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉以及黏膜下子宮肌瘤等手術(shù)操作時(shí)，盡量避免損傷子宮內(nèi)膜的基底層，從而減少因?qū)m腔操作而導(dǎo)致IUA的發(fā)生，對(duì)IUA 術(shù)后再次出現(xiàn)IUA 的患者手術(shù)時(shí)要注重對(duì)殘留正常子宮內(nèi)膜的保護(hù)；靳艷平等［14］研究指出，運(yùn)用宮腔鏡下冷刀微剪分離術(shù)治療重度IUA 可使患者的宮腔形態(tài)得到改善，并進(jìn)一步提高患者術(shù)后的臨床妊娠率；Jin 等［15］研究指出，相對(duì)于宮腔鏡下電切分離術(shù)而言，宮腔鏡下冷刀分離術(shù)對(duì)IUA 的療效更好，且能更好地保護(hù)子宮內(nèi)膜組織。因此，臨床醫(yī)師在進(jìn)行宮腔鏡操作時(shí)，當(dāng)2 種手術(shù)方式均可達(dá)到手術(shù)效果的前提下應(yīng)盡量選擇使用冷刀方式、避免使用電切方式進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)操作，以免加重手術(shù)操作對(duì)子宮內(nèi)膜基底層造成的損傷。在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)研究方面，蔣翠輝［16］研究認(rèn)為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后中重度IUA患者比非子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)IUA 患者在分離術(shù)后的再次粘連發(fā)生率更高，臨床醫(yī)師在工作中應(yīng)對(duì)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)指征進(jìn)行嚴(yán)格把控，盡量避免子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后的子宮內(nèi)膜損傷加重及后續(xù)對(duì)生殖預(yù)后的不良影響，同時(shí)需對(duì)育齡期婦女進(jìn)行正確避孕方式的宣教。

經(jīng)陰道彩超檢查是婦科疾病主要的輔助檢查手段之一，其普適性及可操作性強(qiáng)，在基層醫(yī)院應(yīng)用廣泛。本研究提示重度IUA 患者的確診前經(jīng)陰道彩超下檢查提示宮腔異常（回聲不均及連續(xù)性中斷、顯示不清或粘連）者比例較高。結(jié)果表明，經(jīng)陰道彩超用于輔助診斷重度IUA 有重要價(jià)值。張佳佳等［8］則認(rèn)為經(jīng)陰道彩超檢查在輔助診斷IUA 的靈敏度偏低，可通過(guò)經(jīng)陰道三維超聲進(jìn)一步增加準(zhǔn)確性。

總之，IUA 作為嚴(yán)重危害女性生殖健康的難題之一，在對(duì)育齡期婦女的臨床診療工作中應(yīng)當(dāng)引起重視，加強(qiáng)預(yù)防IUA 的宣教，盡量避免短期內(nèi)反復(fù)進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)等妊娠相關(guān)的宮腔操作，努力做到減少總的宮腔操作次數(shù)，重視宮腔鏡下手術(shù)方式的選擇，盡量避免子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)的使用，尤其在進(jìn)行宮腔鏡下電切操作時(shí)需注重對(duì)子宮內(nèi)膜的保護(hù)，經(jīng)陰道彩超檢查對(duì)重度IUA 患者的輔助診斷有一定的臨床價(jià)值。