結(jié)核病的死灰復(fù)燃

如同流感一樣，結(jié)核病并未引起人們的恐慌，可能是因其病程相對(duì)較長的緣故吧。其實(shí)結(jié)核病的傳染和致病程度也確實(shí)不被一般人所了解，它是在各種傳染病中奪人性命最多的可怕疾病，遠(yuǎn)比今天的非典型肺炎以及其他所有烈性傳染病加起來都厲害。

結(jié)核病的魔力

從1882年3月24日德國微生物學(xué)家郭霍(Robert Koch)發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌以來，全世界至少有2億人被結(jié)核病奪去了生命。如同天花一樣，人類也是從了解這一疾病的病原菌著手，通過疫苗預(yù)防和藥物治療，曾一度將其“消滅”或基本“消滅”。但是由于人類的粗心大意，今天，這一病魔又卷土重來，死灰復(fù)燃，多因它的病程慢，表現(xiàn)形式比較溫和而不被人重視導(dǎo)致的。

結(jié)核病是一種人畜共患性疾病。1882年郭霍首先在肺結(jié)核病人痰中發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌，從而證實(shí)結(jié)核病的病原是結(jié)核桿菌。結(jié)核菌是一種細(xì)長桿菌，形態(tài)稍彎曲，長1-4μm，寬0．5μm，常有分支傾向，具有抗酸脫色的性質(zhì)，在肺結(jié)核病人痰中經(jīng)抗酸染色涂片可以發(fā)現(xiàn)，而且能與其他細(xì)菌相區(qū)別。

根據(jù)致病性，結(jié)核桿菌可以分為好幾種，而引起人患結(jié)核病的主要病原體是人型和牛型結(jié)核桿菌。牛型結(jié)核桿菌也能使牛、羊、家兔患結(jié)核病，而且對(duì)動(dòng)物的毒性要比人型結(jié)核桿菌強(qiáng)。結(jié)核桿菌對(duì)人的致病性在于它能產(chǎn)生一種糖脂，可以侵犯人體細(xì)胞中的線粒體膜，影響細(xì)胞呼吸和能量吸收與轉(zhuǎn)化作用(氧化磷酸化作用)，造成嚴(yán)重結(jié)果。

人型結(jié)核桿菌可以引起多種臟器組織的結(jié)核，但尤以肺結(jié)核居多。主要的全身癥狀有疲乏、食欲減退、低熱、盜汗、月經(jīng)不調(diào)及植物神經(jīng)功能紊亂等，少數(shù)急性發(fā)展的肺結(jié)核可出現(xiàn)高熱等急性發(fā)病癥狀。主要呼吸系癥狀有咳嗽、咳痰、咯血，胸痛常與病變刺激胸膜有關(guān)，呼吸困難在病變廣泛或伴有胸腔積液、自發(fā)性氣胸等情況時(shí)出現(xiàn)。在被結(jié)核桿菌侵害的器官可以見到結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死和纖維空洞形成，病情惡化后還會(huì)并發(fā)肺氣腫、肺源性心臟病等，常導(dǎo)致病人死亡。

卡介苗的功績(jī)

郭霍發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌的重大意義在于明確了結(jié)核病的病因，后來通過眾多研究人員的努力，逐步掌握了結(jié)核菌的生物學(xué)特性和檢查方法，并且找到了預(yù)防和治療結(jié)核的克星，即卡介苗和對(duì)結(jié)核病有特效的藥物，如利福平、鏈霉素、異煙肼(雷米封)等。

卡介苗是一種用來預(yù)防兒童結(jié)核病的預(yù)防接種疫苗，是減輕了毒性的活的牛型結(jié)核菌苗，可刺激人體產(chǎn)生免疫作用，接種后可使兒童產(chǎn)生對(duì)結(jié)核病的特殊抵抗力。1921年，法國學(xué)者卡邁爾和介蘭在郭霍發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌的基礎(chǔ)上，共同發(fā)明了一種能預(yù)防結(jié)核病的疫苗，因此大家將這一疫苗命名為“卡介苗”。卡介苗的發(fā)明堪與琴納發(fā)明預(yù)防天花的牛痘疫苗媲美，從此人類有了征服結(jié)核病的法寶。如今，世界上多數(shù)國家都已將卡介苗列為計(jì)劃免疫必須接種的疫苗之一。

在我國卡介苗接種的主要對(duì)象是新生嬰幼兒，接種后可預(yù)防發(fā)生兒童結(jié)核病，特別是能防止那些嚴(yán)重類型的結(jié)核病，如結(jié)核性腦膜炎?？ń槊缃臃N被稱為“出生第一針”，所以在產(chǎn)院、產(chǎn)科新生嬰兒一出生就應(yīng)該接種。過去新生嬰幼兒卡介苗初次接種后，到了小學(xué)一年級(jí)、初中一年級(jí)還要進(jìn)行一次復(fù)種，期望通過復(fù)種來加強(qiáng)青少年預(yù)防結(jié)核病的能力。

但是近年來國際上對(duì)卡介苗復(fù)種效果的深入研究發(fā)現(xiàn)，卡介苗復(fù)種并沒有額外的保護(hù)作用。在合格的新生兒卡介苗初種后，復(fù)種并沒有實(shí)際意義。中國衛(wèi)生部組織專家經(jīng)過充分論證，于1997年8月也發(fā)布了“關(guān)于停止卡介苗復(fù)種的通知”，已進(jìn)行過初種的兒童不再進(jìn)行復(fù)種。經(jīng)過一年多全國停止卡介苗復(fù)種的實(shí)踐，沒有發(fā)現(xiàn)因停止復(fù)種而出現(xiàn)疫情的波動(dòng)，而且停止復(fù)種還大大減少因接種引起的不良反應(yīng)，證明停止復(fù)種是可行的。今后凡已接種過卡介苗的人群，都不再需要進(jìn)行多次復(fù)種。由此說明，卡介苗對(duì)—個(gè)人預(yù)防結(jié)核是有長期作用的。死灰復(fù)燃緣何在

由于疫苗和有效藥物治療的共同作用，結(jié)核病在20世紀(jì)70年代曾一度得到控制，也因此被視為通過人類的努力可以像征服天花一樣征服結(jié)核病。但是，不經(jīng)意間1990年全球好似突然發(fā)現(xiàn)了750萬例結(jié)核病病人，于是1993年4月23日，WHO不得不向全球發(fā)布“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)宣言”，這也是世界衛(wèi)生組織首次發(fā)出緊急宣言，號(hào)召全球緊急動(dòng)員，加強(qiáng)結(jié)核病的控制工作。各國政府要作出承諾，各非政府組織采取新步驟加強(qiáng)對(duì)結(jié)核病控制的措施和加大經(jīng)費(fèi)投人。

然而，翌年全球結(jié)核病人數(shù)就上升到880萬，而到2002年全球結(jié)核病人上升到2000多萬，分布在全球118個(gè)國家和地區(qū)，全球有1／3的人(約20億)感染了結(jié)核病，每年有300萬人死亡，成為名副其實(shí)的全球傳染病頭號(hào)殺手。

在國內(nèi)，2000年的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，全國活動(dòng)性肺結(jié)核的患病率達(dá)366．9／10萬人，傳染性肺結(jié)核的患病率為122／10萬人，估計(jì)全國有肺結(jié)核病人500多萬，傳染性肺結(jié)核病人200多萬，每年結(jié)核病導(dǎo)致的死亡人數(shù)是15萬，所以被稱為在各種傳染病中單一病種導(dǎo)致死亡人數(shù)最多的疾病。

為什么結(jié)核病會(huì)死灰復(fù)燃?原因有幾個(gè)：一是在抗生素和疫苗廣泛應(yīng)用的時(shí)代，傳染病已經(jīng)成為人們的手下敗將，人類忽視了結(jié)核病的防治；二是耐藥病菌的廣泛傳播；三是人口迅速增長；四是移民、難民的大量出現(xiàn)造成結(jié)核病的傳播；五是旅游和經(jīng)濟(jì)全球化造成的人際交流的快速而便捷，使傳染病的傳播也變得快捷而容易；六是結(jié)核病流行最有效和最符合“投入—效益”原則的全程督導(dǎo)短程化學(xué)療法戰(zhàn)略{DOTS)在大多數(shù)國家和地區(qū)未能被采納；七是艾滋病流行造成特定人群免疫力下降等。

全方位看待結(jié)核病

分析第六和第七項(xiàng)原因就可以看出結(jié)核病為什么會(huì)死灰復(fù)燃和它與其他傳染病的相似性與相互作用。DOTS策略是指結(jié)核病人應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下完成每次藥物的治療，直接治愈結(jié)核病。對(duì)于每個(gè)病人要確定一個(gè)化療方案(服用化學(xué)藥物)，有規(guī)律地、全程足量地接受治療。

比如，對(duì)1例從未接受過抗結(jié)核藥治療的傳染性肺結(jié)核病人，建議在開始時(shí)采用異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四種藥物治療，每次劑量分別為600毫克、600毫克、1250毫克和2000毫克，方法為隔日一次，連服兩個(gè)月。然后再用異煙肼、利福平兩種藥物治療，每次劑量分別為600毫克，隔日一次，連服4個(gè)月，總療程為6個(gè)月。這6個(gè)月不僅病人要堅(jiān)持，而且要有社區(qū)衛(wèi)生人員的監(jiān)督。但是由于很多人沒能堅(jiān)持，故而結(jié)核病難以治愈，甚至遷延下去，產(chǎn)生耐藥性，并傳染給他人。

另一方面，目前結(jié)核病的傳播不得不讓我們把新傳染病(艾滋病)與舊傳染病(結(jié)核病)聯(lián)系起來。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，被艾滋病病毒(HIV)感染的人由于抵抗力減弱，可能同時(shí)感染結(jié)核桿菌，稱為雙重感染者。由于結(jié)核病與HIV感染會(huì)互相影響，后果特別嚴(yán)重。HIV感染的人若又感染結(jié)核桿菌，其結(jié)核病的發(fā)病率較未感染HIV者高30倍。但未感染HIV者感染結(jié)核桿菌后，一生中發(fā)生結(jié)核病的機(jī)會(huì)不到10％，雙重感染的人，則在一年中就有10％的機(jī)會(huì)發(fā)病。

不過，預(yù)防和治療的機(jī)會(huì)還是有的。HIV和結(jié)核菌雙重感染者預(yù)防結(jié)核病的最好方法是采用藥物預(yù)防。所謂雙重感染的標(biāo)準(zhǔn)是，感染HIV后發(fā)現(xiàn)還有以下任一項(xiàng)者：結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽性反應(yīng)；肺部有陳舊性結(jié)核病灶；來自結(jié)核病高發(fā)地區(qū)。預(yù)防的方法是服用異煙肼12個(gè)月。此外，直接護(hù)理HIV感染的人員，都要進(jìn)行藥物預(yù)防。在結(jié)核病高發(fā)地區(qū)，受HIV感染但無癥狀的兒童可以用卡介苗預(yù)防，若母親感染了HIV其表現(xiàn)正常的新生兒也應(yīng)該接種卡介苗。

(責(zé)編茹勇夫)