綜合療法聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的近期療效

李洪年，邵禮武，朱獻(xiàn)忠

綜合療法聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的近期療效

李洪年，邵禮武，朱獻(xiàn)忠

目的探討綜合療法聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）的近期效果。方法 選擇2012年10月至2014年3月江蘇省邳州市人民醫(yī)院收治的50例KOA患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各25例。對(duì)照組采用單純關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施綜合療法（痛點(diǎn)阻滯、關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉+曲安奈德和推拿按摩）。比較術(shù)后3、6個(gè)月兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和視覺模擬量表（VAS）評(píng)分，同時(shí)記錄兩組股四頭肌、股二頭肌肌力峰力矩（PT）。結(jié)果 術(shù)后3、6個(gè)月觀察組Lysholm評(píng)分以及股四頭肌、股二頭肌肌力PT高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。兩組術(shù)后均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論 與單純關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)相比，聯(lián)用綜合療法能夠更好地改善患膝關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛癥狀，提高股四頭肌、股二頭肌肌力，近期療效更為理想。

骨關(guān)節(jié)炎，膝；關(guān)節(jié)鏡檢查；清創(chuàng)術(shù)；綜合療法；神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯；注射，病灶內(nèi)；透明質(zhì)酸；曲安奈德；按摩；疼痛測(cè)定；肌張力；峰力矩

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是骨科常見的慢性進(jìn)展性疾病，多見于中老年患者。關(guān)節(jié)軟骨退行性損傷、滑膜炎和關(guān)節(jié)囊增厚以及骨贅形成是致病的主要原因[1]，臨床上主要表現(xiàn)為患膝疼痛和行走困難。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)是治療嚴(yán)重KOA的常用手段[2]，在此基礎(chǔ)上聯(lián)用綜合治療臨床上也時(shí)有報(bào)道[3-4]。本研究通過觀察關(guān)節(jié)清理術(shù)及聯(lián)合綜合療法治療KOA患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和疼痛癥狀的改善情況，旨在探討關(guān)節(jié)清理術(shù)的治療效果以及綜合療法在關(guān)節(jié)清理術(shù)治療中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②單側(cè)病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)先天畸形、腫瘤、結(jié)核、類風(fēng)濕等；②高血壓、糖尿病和嚴(yán)重肝、腎等功能障礙；③心理、精神疾病或認(rèn)知功能障礙；④臨床分期晚期；⑤接受其他治療，可能對(duì)本研究造成影響；⑥近6個(gè)月內(nèi)有骨折史或影響骨代謝的內(nèi)分泌疾病。

1.1.2 分組 采用隨機(jī)數(shù)字表法，將2012年10月至2014年3月我科收治的符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的50例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者分為2組，其中對(duì)照組行單純關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)（25例），觀察組聯(lián)用綜合療法（25例）。其中對(duì)照組男14例，女11例；平均年齡（60±13）歲；左側(cè)12例、右側(cè)13例；平均病程（6.3±2.9）年。觀察組男12例，女13例；平均年齡（61±14）歲；左側(cè)14例、右側(cè)11例；平均病程（6.4±3.1）年。兩組患者年齡、性別分布、患膝側(cè)別、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

患者均由同一術(shù)者主刀手術(shù)。

1.2.1 對(duì)照組 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯成功后，常規(guī)消毒、鋪巾，于膝關(guān)節(jié)上方綁止血帶。采用Jackson標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡入路[6]，關(guān)節(jié)腔灌注生理鹽水后依髕上囊、內(nèi)側(cè)間隙、髁間切跡、髕股關(guān)節(jié)和外側(cè)間隙順序進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，觀察膝關(guān)節(jié)病變的部位、性質(zhì)和程度，清理游離骨、軟骨瓣，碎裂半月板軟骨和關(guān)節(jié)軟骨碎屑，修理軟骨邊緣和關(guān)節(jié)面，用刨刀清理增生的滑膜組織，去除游離體。術(shù)畢留置1根引流管，彈力繃帶包扎，抬高患肢，術(shù)后1 d行股四頭肌等長收縮練習(xí)和踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，2 d開始主動(dòng)功能鍛煉，7 d左右下床活動(dòng)。

1.2.2 觀察組 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)方法同對(duì)照組，術(shù)后1周給予以下綜合療法。

1.2.2 .1痛點(diǎn)阻滯 抽取含20 mg曲安奈德、1%利多卡因混合溶液20 mL。取患膝關(guān)節(jié)120°屈曲位，痛點(diǎn)消毒后接7號(hào)針頭行痛點(diǎn)阻滯，以患者感酸、脹為宜，每個(gè)痛點(diǎn)注入利多卡因混合液1 mL（其余混合液用于關(guān)節(jié)腔注射），2周1次，共3次。1.2.2.2關(guān)節(jié)腔注射 屈患膝90°，消毒后采用膝眼入路以18號(hào)穿刺針刺入關(guān)節(jié)腔，注入藥物（玻璃酸鈉注射液2 mL+痛點(diǎn)阻滯剩余的利多卡因混合液）；若有積液，則先抽取關(guān)節(jié)積液。2周1次，共3次。

1.2.2 .3推拿按摩 關(guān)節(jié)腔注射后3 d開始行推拿按摩治療?；颊呷⊙雠P位，以揉法、滾法松弛膝關(guān)節(jié)周圍肌群3～5 min，點(diǎn)按內(nèi)犢鼻、外犢鼻、足三里、陽陵泉和委中等穴3～5 min，力度以患者略感酸痛為宜；指腹輕揉髕骨上下緣1～2 min，五指指腹緩慢向上提捏髕骨1～2 min；以患膝為中心，右手握住踝部，按順時(shí)針、逆時(shí)針交替運(yùn)動(dòng)2～3 min，幅度以患者不感疼痛為宜；最后再次給予揉法、滾法松弛膝關(guān)節(jié)周圍肌群3～5 min。1周1次，共6次。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)前，術(shù)后3、6個(gè)月Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[7]和視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分[8]，同時(shí)采用GT-150型VVR下肢肌力評(píng)定訓(xùn)練系統(tǒng)（日本歐技技研公司）評(píng)測(cè)各時(shí)相點(diǎn)兩組股四頭肌、股二頭肌峰力矩（peak torque，PT）[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNP-檢驗(yàn)，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)前Lysholm評(píng)分、VAS評(píng)分、股四頭肌和股二頭肌PT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞ 0.05）；術(shù)后3、6個(gè)月，兩組上述指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（＜0.05），見表1。

兩組均無全身嚴(yán)重不良反應(yīng)，對(duì)照組術(shù)后1例關(guān)節(jié)僵硬，功能鍛煉3周后恢復(fù)正常；觀察組2例注射部位疼痛、腫脹，未予治療，3 d后逐漸緩解消失。對(duì)照組和觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為4%和8%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=1.000）。

3 討論

關(guān)節(jié)面軟骨和軟骨下骨的退行性改變是KOA的病理基礎(chǔ)，由此導(dǎo)致滑膜水腫、充血、增生以及軟骨下骨裸露、軟骨龜裂等，在機(jī)械摩擦和重力作用下引起骨贅增生和骨質(zhì)硬化，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀[10]。目前KOA的主要治療手段包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，前者采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、針灸、中藥薰洗、功能鍛煉等綜合手段，取得了一定的療效[11]；后者主要有關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、鉆孔減壓術(shù)等。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，臨床上通過關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療KOA的報(bào)道逐漸增多。盧永勇[12]的研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療KOA療效優(yōu)于保守治療；張銀網(wǎng)等[13]、鄢宏等[14]亦對(duì)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果均證實(shí)該術(shù)式是治療KOA的有效措施之一，具有微創(chuàng)、失血量少等優(yōu)點(diǎn)，有利于緩解臨床癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果亦表明，術(shù)后3、6個(gè)月各療效指標(biāo)均明顯優(yōu)于術(shù)前，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)短期療效顯著。

表1 兩組各時(shí)相點(diǎn)觀察指標(biāo)比較(±s，n=25)

表1 兩組各時(shí)相點(diǎn)觀察指標(biāo)比較(±s，n=25)

注：VAS：視覺模擬量表；PT：峰力矩

組別Lysholm評(píng)分/分VAS評(píng)分/分術(shù)后3個(gè)月3.9±1.2 4.6±1.0 2.395 0.021 P值P值336.330 157.991 0.000 0.000 --術(shù)后6個(gè)月2.4±0.9 3.0±0.9 2.610 0.012術(shù)后3個(gè)月73±5 67±6 3.591 0.001術(shù)前7.0±1.0 7.1±1.0 0.556 0.580術(shù)后6個(gè)月81±5 76±6 3.448 0.001 0.000 0.000 F值F值127.002 113.974觀察組對(duì)照組t值P值術(shù)前46±5 48±5 1.003 0.321 ------組別 股四頭肌PT/Nm 股二頭肌PT/Nm P值P值F值觀察組對(duì)照組t值P值術(shù)前12.6±4.0 11.7±4.2 0.824 0.414術(shù)后3個(gè)月62.3±22.6 46.7±19.1 2.642 0.011術(shù)后6個(gè)月91.8±14.2 79.3±15.5 2.992 0.004 F值164.973 137.661 0.000 0.000 293.434 265.810 0.000 0.000 ----術(shù)前10.4±2.8 11.3±3.9 0.958 0.343術(shù)后3個(gè)月43.9±7.6 36.4±7.0 3.629 0.001術(shù)后6個(gè)月60.7±10.1 52.0±7.4 3.436 0.001 ----

為進(jìn)一步提高手術(shù)療效，人們開始嘗試在關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡腔內(nèi)注射、中藥熏蒸、康復(fù)鍛煉等綜合治療手段。朱金華等[3]報(bào)道綜合序貫療法（關(guān)節(jié)腔清理術(shù)加玻璃酸鈉注射、手法按摩、功能鍛煉和中藥熏蒸）加關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療KOA患者，其近期和遠(yuǎn)期臨床療效均優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)加玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射；謝偉等[4]比較關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與綜合治療（關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉及利多卡因、醋酸曲安奈德、氯諾昔康關(guān)節(jié)腔注射，口服硫酸氨基葡萄糖片，功能鍛煉等）的臨床療效，結(jié)果證實(shí)，后者療效優(yōu)于前者。

本研究在關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合采用痛點(diǎn)阻滯、關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉+曲安奈德和推拿按摩等綜合療法。其中痛點(diǎn)阻滯將局麻藥 （利多卡因）和激素（曲安奈德）直接作用于病變部位，能夠起到減輕疼痛、減少炎性滲出、改善局部微循環(huán)、促進(jìn)炎癥吸收的作用[15]。關(guān)節(jié)腔注射局麻藥和激素能緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，減輕組織水腫、粘連，改善滑膜炎和關(guān)節(jié)腔內(nèi)的微環(huán)境；而玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)和滑液的重要組成部分，具有潤滑和保護(hù)軟骨作用，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉的濃度，抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨愈合、再生，緩解疼痛，提高關(guān)節(jié)功能[16]；關(guān)節(jié)腔注射曲安奈德和玻璃酸鈉還會(huì)產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)[17]，更有利于提高患者的治療效果。推拿按摩可加速膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，有助于提高肌力，改善KOA癥狀，其中點(diǎn)按內(nèi)犢鼻、外犢鼻、足三里、陽陵泉和委中等穴還可活血化瘀、通痹止痛、舒筋活絡(luò)，促進(jìn)炎癥消散[18]。

研究表明，KOA患者存在膝關(guān)節(jié)周圍肌力下降，肌肉功能鍛煉配合有效的止痛、營養(yǎng)關(guān)節(jié)藥物可以明顯緩解疼痛癥狀，增強(qiáng)肌肉力量，恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能[19]；亦有學(xué)者認(rèn)為PT值與疼痛程度關(guān)系密切，膝骨性關(guān)節(jié)炎患者股四頭肌PT值越大，疼痛評(píng)分越小[20]。本研究對(duì)比分析的結(jié)果也驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)，觀察組在Lysholm評(píng)分、VAS評(píng)分和股二頭肌、股四頭肌PT等方面均優(yōu)于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組相似，提示在關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)用綜合療法能夠更好地改善膝關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛癥狀，提高股四頭肌、股二頭肌肌力，近期療效優(yōu)勢(shì)明顯。但長期效果如何，還有待進(jìn)一步觀察。

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Short-term efficacy of comprehensive treatment combined with arthroscopic debridement for knee osteoarthritis

ObjectiveTo investigate short-term effects of comprehensive therapy combined with arthroscopic debridement for knee osteoarthritis(KOA).MethodsFifty patients with KOA treated in Peoples'Hospital of Pizhou City from October 2012 to March 2014,were randomly divided into observation group(=25)and control group (=25).Patients in control group underwent arthroscopic debridement only,and the observation group was given comprehensive therapy(pain spot blockage,intra-articular injection of sodium hyaluronate+triamcinolone acetonide, as well as massage)combined with arthroscopic debridement.At 3,6 months after the surgery,Lysholm knee function scores and visual analogue scale(VAS)scores were compared between two groups,peak torque(PT)of quadriceps and biceps femoris muscle were recorded at the same time.ResultsAt 3,6 months after the operation,Lysholm scores and PT of quadriceps and biceps femoris muscle in observation group were higher than those in control group,while VAS scores were lower than those in control group,the differences between two groups had statistical significance(＜0.05).There was no serious adverse reaction in 2 groups after the surgery.ConclusionCompared with arthroscopic debridement only,combination with comprehensive treatment could obtain better short-term efficacy because it is able to improve the function of knee joint,relieve pain symptom,and enhance muscle strength of quadriceps and biceps femoris more significantly.

Osteoarthritis,knee;Arthroscopy;Debridement;Combined modality therapy;Nerve block; Injections,intralesional;Hyaluronic acid;Triamcinolone acetonide;Message;Pain measurement;Muscle tonus;Peak torque

R684.3，R45

A

1674-666X（2014）06-0350-05

2014-10-09；

2014-11-15）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.06.005

221300江蘇，邳州市人民醫(yī)院骨科

E-mail：pzhoulihongnian65@163.com