老慢支，自由呼吸不是夢

冬季，是老年慢性支氣管炎(以下簡稱“老慢支”)的高發(fā)季節(jié)，每到這個時候，病人苦不堪言。為了讓廣大老慢支病人度過一個舒適的冬季，本刊特約知名專家，全面透析老慢支。其實——

認識老慢支

慢性支氣管炎，指的是氣管、支氣管粘膜及周圍組織的慢性非特異性炎癥，是一種中老年人常見的呼吸道疾病，所以又稱老年慢性支氣管炎，簡稱“老慢支”。生活中也常習慣性地把老慢支病人稱為“老慢支”。

病 因

吸煙是導致老慢支最主要的因素。香煙中的有害物質，如焦油、尼古丁、氫氰酸等，不僅直接損傷氣管、支氣管粘膜上皮細胞，抑制纖毛運動和巨噬細胞吞噬功能（具有防御作用），還能使粘液分泌增多，從而誘發(fā)感染。吸煙者老慢支患病率較不吸煙者高2～8倍，煙齡越長，煙量越大，患病率越高。

大氣污染是另一個重要致病因素，工業(yè)廢氣如二氧化硫、二氧化氮以及工作環(huán)境中的粉塵如二氧化硅、煤塵、蔗塵、棉屑等均可致病。

此外，反復呼吸道感染和寒冷空氣刺激也是老慢支發(fā)生發(fā)展的原因之一。

臨床表現(xiàn)

“咳、痰、喘”三個字概括了老慢支的臨床表現(xiàn)?？人砸猿科鸷鸵归g明顯，白天較輕，咳嗽時伴有排痰，一般是白色粘痰，如痰量增多、痰液變稠或呈黃色，說明有細菌感染。在疾病早期階段，咳嗽、咳痰多在冬季發(fā)作，隨著病情發(fā)展，常終年不愈。部分病人還會出現(xiàn)喘息，特別在急性發(fā)作時，甚至病人自己都可以聽到喘鳴音。此外，合并感染時可有發(fā)熱；疾病晚期可因并發(fā)癥而出現(xiàn)相應表現(xiàn)。

老慢支常因表現(xiàn)不同而被分為兩型：單純型和喘息型。單純型指僅有咳嗽、咳痰兩項癥狀；而喘息型除咳嗽、咳痰外還有喘息癥狀。這樣分型的目的是便于針對性治療。需要指出的是，所謂喘息型老慢支目前認為實際上是老慢支合并哮喘。

根據病情的進展，老慢支還可分為三期：

急性發(fā)作期：指在短期內（通常是一周）出現(xiàn)膿痰，痰量明顯增多，或有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘任一癥狀明顯加劇。

慢性遷延期：有不同程度的咳、痰、喘癥狀遷延1個月以上者。

臨床緩解期：經治療或自然緩解，癥狀基本消失，或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持2個月以上者。

診斷依據

老慢支是依據癥狀診斷的，即具有咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年發(fā)作超過3個月，連續(xù)2年以上，并能排除其他心、肺疾病。因為老慢支的癥狀不具特異性，也見于肺結核、支氣管擴張、肺癌和心臟病等，因此在診斷時必須排除各種導致以上癥狀的疾病。另外，在診斷標準中的時間限制并非絕對，有些病人可能每年發(fā)作不到3個月，或者不是每年都發(fā)作，但結合一些其他檢查仍可以診斷為老慢支。

老慢支的西醫(yī)治療

慢性支氣管炎在治療上需針對其病因、病期和反復發(fā)作的特點,采取防治結合的綜合措施。在急性發(fā)作期和慢性遷延期，應以控制感染、祛痰、鎮(zhèn)咳和解痙平喘為主，在臨床緩解期，應避免和減少各種誘發(fā)因素，增強體質，提高機體抵抗力以預防復發(fā)。

急性發(fā)作期的治療

慢性支氣管炎的急性發(fā)作根據臨床表現(xiàn)可分為3型：Ⅰ型，具有氣促增加，痰量增加，痰變膿性3個癥狀；Ⅱ型，具有Ⅰ型3個癥狀中任何2個；Ⅲ型具有Ⅰ型3個癥狀中任何1個。Ⅰ型大多由病毒和細菌感染所引起，治療上應積極使用抗生素控制感染；Ⅱ型應結合臨床具體情況確定是否使用抗生素；Ⅲ型一般不需用抗生素治療。

一般來說，病情輕者可予抗生素口服標準療程5天，病情較重者則需通過肌肉注射或靜脈滴注抗生素來控制病情。有明顯咳痰或痰液呈粘液膿性者，應在用藥前留取痰液送細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以便指導抗生素的選擇。目前臨床上常用的抗生素有青霉素類、頭孢菌素類（如頭孢唑肟、頭孢噻肟等）、大環(huán)內酯類（如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等）、氨基糖苷類（如奈替米星等）、氟喹諾酮類（諾氟沙星、氧氟沙星等），均應在醫(yī)生指導下合理使用。

急性發(fā)作期病人需要使用祛痰、鎮(zhèn)咳藥物以改善癥狀。常用的祛痰藥物有氯化銨合劑、溴已新（必嗽平）、鹽酸氨溴索（安普索，沐舒痰）、達先等；常用的止咳藥物有噴托維林（咳必清）、苯丙呱林（咳快好）、右美沙芬等。對于老年體弱無力咳痰者，或痰量較多者，應以祛痰為主，幫助病人定時變換體位，輕輕拍背等都可以促使痰液排出，保持呼吸道的通暢。避免應用強鎮(zhèn)咳藥物（如可待因等）,以免抑制呼吸中樞，加重呼吸道的阻塞和炎癥, 導致病情惡化。部分痰液較粘稠的病人，可用生理鹽水加入溴已新等霧化吸入，以稀釋氣道內的分泌物，有利于排痰。

喘息型慢性支氣管炎的病人，其因支氣管痙攣而有喘息氣促癥狀，需使用支氣管舒張藥以解痙平喘，?？煽诜辈鑹A、特布他林等,或用沙丁胺醇（喘樂寧）、異丙托溴銨（愛喘樂）等氣霧劑吸入。病情嚴重且使用支氣管舒張藥后氣道仍有持續(xù)阻塞者，可短期試用糖皮質激素，如潑尼松20～40毫克/日。

臨床緩解期的治療

慢支病人在此期應避免受涼，注意飲食調養(yǎng)，務必戒煙，并適當鍛煉。此外，預防藥物的使用也很重要。 在發(fā)作季節(jié)前，可在醫(yī)生的指導下，使用玉屏風散、人參、多抗甲素、轉移因子等增強機體免疫力的藥物。肺炎球菌疫苗可提高機體對肺炎球菌感染的免疫力，適用于有反復感染的慢支病人，注射一次能維持5年的有效期。不主張慢支病人使用抗生素預防感染，這樣做不但無效，還可能導致藥物對機體的副作用和細菌的耐藥性。

老慢支的中醫(yī)治療

雖然中醫(yī)無慢性支氣管炎之名，但與其相關的脈證有非常詳盡的敘述，隸屬于咳嗽、喘證、痰飲等范疇?！凹眲t治其標，緩則治其本，遷延期則標本兼治”，這是中醫(yī)對其的治則。

肺氣虧虛、痰熱壅肺

肺氣虛損，表陽不固，易汗，最易外感，痰色黃，性粘稠，咯痰不爽，面紅身熱，口干，口渴，咳喘重，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，兩尺脈無力（編者注：中醫(yī)把脈時，將食指、中指和無名指3個指頭，按在腕橫紋近心端橈骨側處的橈動脈上，3個指頭下分別為寸、關、尺。食指下為尺，中指下為關，無名指下為寸。尺脈無力，提示腎氣不足）。

治法：益氣固表、消肺利痰，宣肺定喘止咳。

方藥：玉屏風散，止嗽散合麻杏石甘湯加減化裁。

生黃芪12～20克、防風12～15克、炒白術6～10克、麻黃6～10克、杏仁6～10克、生石膏20～30克、炙甘草6～10克、射干12～15克、百部10～12克、白前10～12克、紫苑12～15克、冬花12～15克、魚腥草30～45克。每日1劑，水煎分2次服。

脾虛痰濕犯肺

咳重濁，痰多色白，氣喘氣短尤甚，胸脘痞悶、嘔惡、神疲納少、脈弦緩，舌淡暗苔白膩。

治法：健脾豁痰，宣肺定喘止咳。

方藥：四君子湯，導痰湯合三拗湯加減化裁。

黨參10～20克、炒白術10～12克、云苓10～12克、炙甘草10克、陳皮15克、半夏10～12克、膽星10～12克、枳實10～12克、竹茹10～12克、麻黃6～10克、杏仁10～12克、百部10～12克、紫苑10～15克、冬花10～15克、射干12克、板藍根20～30克（氣喘較重者，應給予鼻管間斷吸氧）。

脾腎陽虛、痰濕阻肺、腎不納氣

反復咳嗽，食少便溏（大便稀爛），四肢不溫，神疲乏力，胃脘痞滿，腰酸腿軟，喘促不安，動則愈甚，夜尿頻，陽痿早泄，脈沉細無力，舌質淡胖，兩尺無力。

治法：健脾益氣、溫腎納氣、宣肺定喘。

方藥：金匱腎氣丸方合三拗湯加減。

1.生熟地各6克、山藥6～10克、山萸肉6～10克、云苓6～10克、澤瀉10～12克、丹皮10～12克、丹參12～15克、熟附子10克、桂枝6克、麻黃6克、杏仁10～12克、炙甘草6～10克、黨參10～15克、胡桃肉6～12克、紫河車10克，水煎服。

2. 補骨脂12克、蛤蚧6克，研成細末。每次2克，1日3次，開水沖服（應間斷鼻管給氧，每天不少于12小時）。

肺脾腎陰陽俱傷，氣滯血淤

出現(xiàn)紫紺尤以四肢末端、口唇為甚。神疲氣短顯著，動則喘重、張口抬眉，不能平臥。痰粘稠不易咯出，咳嗽無力。重癥者正氣已衰，心血淤阻而致心悸、胸悶，舌暗絳（深紅色為絳），脈虛弦或脈微欲絕。更甚者，痰熱極盛正氣衰敗，痰濁蒙蔽清竅，神昏譫語、昏迷，熱極導致肝風內動而四肢抽搐，牙關緊閉。

治法：清熱解毒利痰，調理脾腎，芳香開竅，活血化淤標本兼治。

方藥：清氣化痰湯，麻杏石甘湯合生脈飲，桃仁四物湯加減化裁。

瓜蔞10～15克、陳皮12～15克、半夏6～10克、薤白10～12克、膽星6～12克、枳實10～12克、麻黃6～10克、杏仁6～10克、生石膏15～20克、射干6～10克、太子參10～15克、麥冬6～12克、百合6～12克、丹參6～12克、桃仁6～10克、魚腥草20～30克、板藍根20～30克。每日1劑，水煎分6次服，每4小時1次。

此時應24小時持續(xù)低流量鼻管吸氧。如無效必須及時加用人工正壓呼吸裝置，注意氣道濕化、及時吸痰，保持氣道通暢。

以上各證型除所設方劑外，加減規(guī)律如下：

1.咳嗽重者加前胡12～15克、白前10～12克、川貝10～12克、冬花10～15克。

2.喘重胸悶者加地龍12～15克、射干10～12克、瓜蔞12～15克。

3.痰多者加黛蛤散6～10克、海浮石6～10克。

4.神志不清者加清開靈靜脈滴注或口服安宮牛黃丸、紫雪丹。

5.抽搐驚厥者加天麻10～15克、鉤藤10～12克、靈磁石15～20克。

6.呼吸淺表、急促，應加西藥呼吸興奮劑靜滴。

7.水腫加大腹皮15～20克、車前子20～30克。

老慢支的常見并發(fā)癥

老慢支常見的并發(fā)癥有阻塞性肺氣腫（簡稱肺氣腫）及肺源性心臟病（簡稱肺心?。?。

◆肺氣腫

病人患慢支后，支氣管粘膜反復感染、充血、水腫，分泌物增多，管壁纖維組織增生及平滑肌痙攣，造成支氣管腔不完全阻塞。吸氣時支氣管擴張，氣體尚能進入肺泡，但呼氣時支氣管管腔縮小塌陷，阻礙氣體呼出，致肺泡內氣體積聚，壓力升高，長期如此，肺泡彈性減低，最后破裂，便形成肺氣腫甚至肺大泡。

并發(fā)肺氣腫后，肺功能下降，不能充分通氣和換氣，導致人體不同程度缺氧，甚至二氧化碳潴留。病人早期表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，隨著疾病的進展，輕度活動亦不能勝任，穿衣、起床即感呼吸困難。特別是秋冬季節(jié)，受涼感冒或呼吸道感染時，氣流阻塞加重，呼吸困難進一步加劇，甚至發(fā)生呼吸衰竭。

◆肺心病

慢支并發(fā)肺氣腫是引起肺心病的最常見的原因，主要是由于缺氧及二氧化碳潴留所致的酸中毒等，引起肺血管收縮、阻力增加及肺動脈高壓形成。當肺動脈壓力升至25毫米汞柱以上時，右心室即發(fā)生擴張，長期擴張必將導致不可逆轉的右心室肥厚，即并發(fā)了肺心病。并發(fā)肺心病的病人除癥狀進一步加重外，查體可見頸靜脈怒張，心率增快，肝臟充血性腫大、壓痛、肝頸回流征陽性，到這時已發(fā)生了右心衰竭，表明疾病已處于晚期。此時，病人生活不能自理，常痛不欲生，度日如年。

◆并發(fā)癥的防治

慢支、肺氣腫及肺心病是一個不可逆轉的疾病發(fā)展過程，一般在20～30年間，至今醫(yī)學上尚無根治辦法。積極防治慢支及其并發(fā)癥十分重要。

戒煙仍然是一個必不可少的防治手段，慢支、肺氣腫病人戒煙后，可明顯減慢肺功能每年減退的速度，甚至可減少或不發(fā)生肺心病。應加強呼吸鍛煉與增加營養(yǎng)，以改善一般狀況，增強呼吸肌的耐力。此外，冬病夏治很重要，夏末秋初開始，定期給予免疫增強藥物，預防感冒及慢支的急性發(fā)作，控制慢支的急性發(fā)作。還應糾正和改善缺氧，長期氧療和家庭氧療可明顯降低肺動脈高壓，避免肺心病及心力衰竭的發(fā)生。

老慢支如何平安越冬

老慢支為何懼怕冬天

冬天氣溫低、空氣干燥，寒冷的空氣和氣壓變化可刺激支氣管粘膜，引起支氣管粘液腺分泌增加，支氣管平滑肌痙攣，導致氣道阻力增加，從而使氣管、支氣管內的分泌物及痰液排出困難。同時，老年病人皮膚松弛，皮下脂肪減少，機體代謝功能低下，抗寒能力降低，冷空氣刺激鼻咽部可使局部血管收縮，原寄居在咽喉部的細菌趁虛而入，易發(fā)生感染。

老慢支如何平安越冬

耐寒能力的鍛煉冬天，有些病人為了預防感冒，閉窗掩門把自己關在屋里，其實這樣適得其反。這些病人耐寒能力很差，因此需要加強身體對外界溫度變化的適應性。對于老年人，一般采用冷水鍛煉法，每日用冷水洗手、洗面、洗腳1～2次，每次5～8分鐘。

增強體質的鍛煉適合老慢支的運動有散步、慢跑、跳舞、太極拳等。但一定要根據自己的情況合理安排，以不產生疲勞及體內缺氧為原則。簡易的自測方法，心率一般不超過本人最大預測心率的75％～85％（最大預測心率＝220－年齡），如70歲的病人運動后心率以不超過120次/分為宜。

呼吸功能的鍛煉目的是增強呼吸?。ㄓ绕涫请跫。┑募×湍土?，提高呼吸效率。老慢支呼吸功能鍛煉的方式有：

(1)腹式呼吸鍛煉。病人仰臥于床，全身肌肉放松，左手平放于上胸部，右手平放于腹部，吸氣時膈肌下降，使腹部隆起，呼氣時腹壁向內收縮，做到深吸緩呼。

(2)吹口哨狀呼氣。吸氣時用鼻，呼氣時口唇縮小吹口哨狀，將潴留在肺內氣體緩慢呼出。亦可采用吹線練習，把一根線吊在身前約50厘米處，深呼氣吹動線，使之離開身體越遠越好；或用吹瓶練習，瓶中盛水，通過塑料管或玻璃管向瓶內吹氣，時間逐漸延長。

老慢支病人適宜以坐式完成呼吸鍛煉，并且應從夏季開始，急性發(fā)作期各項鍛煉均要停止。

預防感冒

1. 注意保暖防寒，特別前胸后背及頸部，外出要戴口罩，以防鼻、口、咽部受寒冷刺激。

2. 接種疫苗預防常見病菌感染。

3. 非特異性免疫增強劑。如含克雷白肺炎桿菌糖蛋白的必思添，含8種呼吸道常見病原菌提取物的泛福舒，及核酸、胸腺肽和卡介苗核酸注射液等。

4. 經常開窗通氣，勤曬被褥，室內定期消毒，不去人群擁擠的地方，保持心情舒暢，戒煙限酒，有病及時診治。

日光療法陽光中的紫外線能促進鈣、磷代謝，殺滅細菌，促進中樞神經系統(tǒng)活動，加強代謝功能。陽光中的紅外線對人體有溫熱效應，能使皮膚溫度升高，代謝增強。照射部位以肩背部為主，有溫熱感即可，時間以上午10時及下午3時左右為佳，每次1小時左右，但不能在屋內，因為紫外線不能穿透玻璃。

解惑篇

問：花粉、煙塵、動物毛屑等物質是否會誘發(fā)

老慢支？

陸慰萱教授：老慢支病人常因某些因素誘發(fā)，而加重病情。其中，呼吸道感染以及吸入花粉、煙塵、動物毛屑等都會導致慢支的急性發(fā)作。所以，在有慢支病人的家庭，不應飼養(yǎng)寵物如貓狗、鳥類以及養(yǎng)花等。

問：老慢支會發(fā)生癌變嗎？

劉忠令教授：肺癌病因學研究顯示，老慢支和肺癌的發(fā)生沒有直接的關系，但根據臨床資料統(tǒng)計，有學者認為若老慢支與中重度吸煙同時存在，可構成肺癌的高危人群，應引起重視。

問：如何判斷老慢支的輕重？

陸慰萱教授：老慢支加重的主要表現(xiàn)是咳嗽、憋氣加重，痰量增多，或者出現(xiàn)黃痰，這些都提示合并感染。如果病人出現(xiàn)呼吸困難、不能平臥，甚至紫紺、下肢水腫則提示有心臟功能或呼吸功能不全。另外，如果出現(xiàn)咳嗽經治療不能好轉，或痰血較多甚至整口咯血，應警惕合并其他疾病如肺癌、肺結核等。

問：喘息型慢支和支氣管哮喘有什么區(qū)別？

謝燦茂教授：喘息型慢支多見于中老年,過敏性疾病家族史不顯著，多有長期吸煙史。一般以咳嗽、咳痰伴喘息為主要臨床表現(xiàn)。肺部體征除了哮鳴音外，常有濕性羅音。X線胸片多有慢支或肺氣腫征象，基礎肺功能有損害。支氣管哮喘常于幼年或青年突然起病, 多有過敏性疾病的個人史或家族史。一般無慢性咳嗽、咳痰，癥狀上以發(fā)作性哮喘為特征。發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音, 脫離變應原或給予支氣管舒張藥霧化吸入后癥狀很快緩解。非發(fā)作期的胸部X線照片和基礎肺功能均正常。

問：老慢支病人發(fā)病時，如何進行家庭護理？

劉忠令教授：(1)注意休息，保證睡眠，飲食應高營養(yǎng)易消化。(2)根據醫(yī)囑服用抗感染、祛痰止咳及解痙平喘藥物。特別提醒的是，不可根據廣告自己買藥。(3)慢支發(fā)作后，在服用祛痰藥的同時，多飲些水，幫助病人翻身、拍背并鼓勵咳出痰液。(4)氣喘、呼吸困難或有缺氧時，應行家庭氧療，伴有二氧化碳潴留時，應給予鼻導管或鼻塞低流量持續(xù)吸氧。(5)病情加重應及時送醫(yī)院診治。

作者簡介

陸慰萱，北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內科教授，博士生導師。1992～1995年在美國Vanderbilt大學肺研究中心作博士后研究，1995年獲美國“凡登堡”科技獎。先后在國內外發(fā)表論文70余篇，現(xiàn)任《內科臨床薈萃雜志》、《中華實用醫(yī)學雜志》編委，全國高等醫(yī)學院校教科書《內科學》副主編，主編了《肺栓塞》、《呼吸系統(tǒng)疾病診斷和診斷評析》，參編其他專著10部，是目前國家“十五”攻關項目“肺栓塞規(guī)范性診斷和治療”的主要組織和參與者。

●謝燦茂，醫(yī)學博士，內科學教授，博士生導師。畢業(yè)于廣州中山醫(yī)學院，現(xiàn)任中山大學附屬第一醫(yī)院內科主任、呼吸內科主任。從事呼吸內科醫(yī)療、教學和科研20多年，對于呼吸系統(tǒng)疾病的診治有著非常豐富的經驗。

●許建中，中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院呼吸科主任、主任醫(yī)師，研究生部客座教授，原中西醫(yī)結合學會呼吸病專業(yè)委員會主任委員，現(xiàn)任名譽主任委員。1992年起享受國務院政府特殊津貼，是中央保健委員會會診專家。曾獲中央衛(wèi)生部以上科研成果4項，中醫(yī)研究院成果9項，2001年獲中國中西醫(yī)結合學會中西醫(yī)結合貢獻獎。曾在國內外發(fā)表論文百余篇，主編及參與編著的專著10余部。先后去日本、意大利、韓國等國會診講學，對弘揚中醫(yī)學做出了較大貢獻。

●劉忠令，第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院呼吸內科主任醫(yī)師、教授、博士生導師。獲國務院政府特殊津貼。從事呼吸病醫(yī)療、科研及教學近40年，在肺部感染、哮喘、慢阻肺、肺癌及疑難病癥診治方面有豐富的經驗，在呼吸疾病的介入治療特別是氣道狹窄的救治上形成特色。

●鄒霞英，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院呼吸內科主任醫(yī)師、碩士生導師。1992年起獲國務院政府特殊津貼。一直從事呼吸內科臨床工作，主要研究方向為慢性阻塞性肺病、肺心病，主研項目曾或國家科技進步三等獎1項，軍隊科技進步二等獎3項，軍隊醫(yī)療成果二等獎1次，軍隊科技進步三等獎10余項。