談?wù)劯咧Y的防治對(duì)策

陳灝珠

新中國成立之前，我國沒有關(guān)于健康中國人的正常血脂含量數(shù)據(jù)，那時(shí)候，我國醫(yī)師只能沿用西方國家的標(biāo)準(zhǔn)，以每100毫升血液中總膽固醇含量不超過240毫克、甘油三酯含量不超過200毫克為正常。新中國成立后，我們通過較大規(guī)模的普查，發(fā)現(xiàn)我國人的血脂正常值遠(yuǎn)低于西方人。從此定出了我國人的血脂正常值，即：每100毫升血液中膽固醇含量在220毫克以下、甘油三酯在160毫克以下。這一數(shù)值我們?cè)谟嘘P(guān)國際會(huì)議上作過報(bào)告，當(dāng)時(shí)西方學(xué)者認(rèn)為我國人的血脂含量太低了。然而，1993年發(fā)表的“美國全國膽固醇教育計(jì)劃”有關(guān)血脂水平分類的資料中提出：理想的血脂含量是每100毫升血液中膽固醇低于200毫克、甘油三酯低于200毫克；臨界的血脂含量分別是200～239毫克和200～400毫克；增高的血脂含量則分別是240毫克以上和400～1000毫克?？梢姡覈】等说恼Ｑ恐凳钦嬲恼Ｖ?，西方學(xué)者制定他們的正常值標(biāo)準(zhǔn)時(shí)已經(jīng)向我國看齊了。但是，在20世紀(jì)80年代和90年代末我們?cè)俅螌?duì)上海市健康居民進(jìn)行血脂檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)血脂含量已呈逐年增高之勢(shì)。根據(jù)上述我們所定的正常值標(biāo)準(zhǔn)來看，20世紀(jì)70年代上海居民血膽固醇含量超標(biāo)的男性有4.4％，女性有5.4％；而20世紀(jì)90年代末上海居民血膽固醇含量超標(biāo)的男女性分別達(dá)到11.5％和16.10％。即在不到20年的時(shí)間里，上海居民中高脂血癥患者增加了3倍左右。高脂血癥是冠心病和動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，它本身是一種疾病，但它一般不引起癥狀，病人沒有什么不適的感覺，雖然高脂血癥的病人貌似健康，實(shí)際上他們已并不算是健康的了。

近10余年來上海居民血脂逐年增高的現(xiàn)狀，一方面反映了我國社會(huì)穩(wěn)定，經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民生活水平提高，另一方面也反映出我國居民的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化。20世紀(jì)90年代末對(duì)上海居民飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)查表明，自20世紀(jì)80年代以來糧食的消費(fèi)量下降了22％，動(dòng)物性食物的消費(fèi)量增加了5倍，其中乳制品增加最多，水產(chǎn)、畜禽肉、蛋類其次，油脂增加了3—5倍。這些飲食結(jié)構(gòu)的變化，無疑為高脂血癥的發(fā)生提供了條件。隨著我國經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，如果我們不對(duì)飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行合理調(diào)整，那么在21世紀(jì)，我國居民的血脂含量還會(huì)繼續(xù)增高，高脂血癥的病人還會(huì)增多?，F(xiàn)在已經(jīng)出現(xiàn)了這樣的局面：西方學(xué)者制訂血脂的正常值是向中國人的正常標(biāo)準(zhǔn)看齊，而中國人目前的實(shí)際血脂水平則逐漸增高正向西方人靠攏。

高脂血癥的形成是脂肪代謝失調(diào)所致，即在代謝過程中，身體未能很好地利用和消耗脂肪，或攝取的脂肪過多，身體來不及利用和消耗，它們就留在血液里并越積越多。引起脂肪代謝失調(diào)的原因，極少數(shù)患者是由于遺傳因素，基因缺陷，體內(nèi)細(xì)胞膜上缺少能接受脂蛋白并使脂肪進(jìn)入細(xì)胞而被利用的受體，因而血脂只能積聚于血液之中；絕大多數(shù)患者則是由于從飲食中攝取的脂肪和膽固醇太多，而體力活動(dòng)又較少，使脂肪物質(zhì)不能充分利用和消耗所致。此外，某些肝、腎和內(nèi)分泌等疾病，也可引起血膽固醇或血甘油三酯增高。因此，預(yù)防高脂血癥應(yīng)從平衡飲食和增加體力活動(dòng)著手。

我們的飲食量以每天攝人的熱卡數(shù)來衡量。成年人非強(qiáng)體力勞動(dòng)者每千克體重應(yīng)供給30～40卡的熱量，以體重60千克者為例，每日應(yīng)攝入熱量1800—2400卡。中國營養(yǎng)協(xié)會(huì)最近公布了“中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量”建議：由營養(yǎng)素中的脂肪所供應(yīng)的熱量應(yīng)不超過總熱量的30％，宜在20％～30％(每1克脂肪提供9卡熱量)；碳水化合物所供應(yīng)的熱量應(yīng)占總熱量的55％-65％(每1克碳水化合物提供4卡熱量)；蛋白質(zhì)攝食量以1.16克×體重(千克)計(jì)算，60千克體重者約為70克(每1克蛋白質(zhì)提供4卡熱量，占總熱量的12％～16％)。每日攝入的膽固醇不宜超過300毫克；鈣、磷、鎂、鉀、鈉、氯、硫等7種常量元素，每日攝入應(yīng)在100毫克以上，其中鈣每日攝入量宜為800～1000毫克。糖屬碳水化合物，但它是純熱能物質(zhì)，攝入量宜加以限制(包括含糖的飲料)。這個(gè)建議提供了一個(gè)健康平衡膳食的方案。但是如果一個(gè)人的血脂已經(jīng)增高，那么進(jìn)食的內(nèi)容就要嚴(yán)加選擇，以期使血脂降低?！敖档湍懝檀忌攀车氖澄镞x擇表”是高脂血癥特別是血膽固醇增高患者選擇食物的建議，供參考。

增加體力活動(dòng)的方式可根據(jù)個(gè)人愛好而定，這樣有利于長期堅(jiān)持，而只有長期堅(jiān)持進(jìn)行體力鍛煉才能達(dá)到預(yù)防血脂增高或降低已增高的血脂的目的?；顒?dòng)量宜循序漸進(jìn)，以能耐受為度。步行、體操、打拳、騎自行車、打乒乓球或羽毛球等均可。最易做到的是步行，要達(dá)到每日1萬步(約步行1小時(shí))微微出汗為宜，也可分次進(jìn)行。

預(yù)防高脂血癥的飲食控制和體力鍛煉雖有治療作用，但如實(shí)行數(shù)月而未見效，則宜采用更積極的方法來治療。積極治療高脂血癥的目標(biāo)，應(yīng)該是降低血總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯和脂蛋白(α)含量，而要升高高密度脂蛋白膽固醇含量。因?yàn)橐惯@些脂肪物質(zhì)有降有升，故稱之為“調(diào)脂治療”。

最常用的調(diào)脂治療是應(yīng)用藥物。目前，最常用而有效的藥物是：①他汀(statin)類。它們能抑制膽固醇的合成，加速低密度脂蛋白的清除。②貝特(fibrate)類。它們能降低血甘油三酯20％～50％，也降低血總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇10％～15％，而增高高密度脂蛋白膽固醇10％～15％。③煙酸(nicotinic acid)類。它們是維生素B族中的一員，用足夠劑量時(shí)能降低血甘油三酯20％～50％，降低血總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇10％-25％，而增高高密度脂蛋白15％～35％，還能使脂蛋白(α)下降。其他調(diào)脂藥物還有膽酸螯合劑、普羅布考、不飽和脂肪酸、某些中草藥等。上述常用的三種調(diào)脂藥物的選用原則是：①高膽固醇血癥首選他汀類，次選貝特類或煙酸類。②高甘油三酯血癥首選貝特類或煙酸類，次選他汀類。③混合性高脂血癥者視何種血脂增高為主，選用他汀類或貝特類，此三種藥物本身還有很多品種，對(duì)肝、腎功能可能有影響，他汀類還可能引起肌病，因此必須由醫(yī)師掌握使用。

若各種調(diào)脂藥物治療而效果仍不顯著時(shí)，可考慮用更積極的治療措施：①血漿置換或體外低密度脂蛋白分離術(shù)。前者將高脂血癥者的血部分地置換掉；后者用類似于血液透析的方法將血液引出體外，再將脂質(zhì)分離并清除，即所謂的“洗血”。它們的效果可謂立竿見影，但不持久，且會(huì)把有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用的高密度脂蛋白也清除掉。因此，只適用于需要緊急降低血脂的病人。②外科手術(shù)治療。目前，使用得較多的方法是部分回腸旁路術(shù)，排除部分回腸的作用，以減少脂肪的吸收，其實(shí)這一方法并不符合生理的要求，屬于不得已而用之的方法。③基因治療。用于治療體內(nèi)細(xì)胞上缺乏低密度脂蛋白受體。因而不能利用脂肪的家族性高膽固醇血癥病人。

實(shí)踐證明，經(jīng)過長期飲食控制、體力鍛煉和調(diào)脂藥物治療之后，冠心病病人冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展將減慢或有所?自退，發(fā)生猝死的病例亦減少。由于防病的效果往往比治病的效果好，因此，對(duì)已經(jīng)查出血脂異常，但尚無動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)的病人，即使病人毫無不適感覺，也應(yīng)該給予調(diào)脂治療，并持之以恒，直到高脂血癥這一危險(xiǎn)因素得以消除。

(編輯祝健)