一個目擊者的報告

袁　源

為了這一天，李仲智作了充分的準備

1978年之前，那么大個北京卻沒有先天性心臟病患兒的生存機會。無辜的小生命在“無能為力”的面前，只能聽任命運的擺布?；純杭议L的心常年泡在恐怖的淚水中，等待的不是希望而是噩耗的到來。這就是當年壓在北京兒童醫(yī)院院長諸福棠心上的一塊石頭——兒童醫(yī)院必須盡快開展小兒心臟外科技術。李仲智正是在這樣的背景下，被推到了學科建設的前沿。

1978年9月8日，北京兒童醫(yī)院成功進行了第一例小兒心臟手術，是李仲智叩開了這扇塵封的大門。這是一例先天心室缺損修補手術。當時下了手術臺，他看著徹底擺脫心臟畸形折磨的小生命，沒舍得立即把孩子推到監(jiān)護室。就像一首舒緩的生命變奏曲，新生的喜悅需在結束之后慢慢地體味。整整一夜，就在手術室，李仲智陪護著孩子一刻沒有離開。畢竟這是老一代的心愿重托；畢竟這是北京市醫(yī)療系統(tǒng)一項空白的消失。他怎么能抑制住那種成功的興奮——從這一天起，北京將有越來越的孩子可以從先心病的魔爪下掙脫出來。一段“無能為力”的歷史宣告結束。

為了這一天，李仲智作了充分的準備。

任何時候，授命創(chuàng)建一個新的專業(yè)，對于年輕人無疑是最大的認可和信賴。

但是李仲智創(chuàng)建小兒心臟外科實在不輕松。1978年，中國剛剛結束一場人性摧殘的運動。在國內(nèi)一所心臟外科技術領先的醫(yī)院，人家一聽說他們是沖著心臟外科來的，倒吸冷氣：“你們還敢開心臟外科？”“膽量不??！”因為在那場“文化運動”中，人家是眼睜睜地看著這個專業(yè)被斥為“挖人心臟的劊子手”。也因此，這所醫(yī)院的主刀醫(yī)生竟被打斷了雙腿。這就是心臟外科送給李仲智的第一分“禮物”——惡性刺激。

在正視殘酷的同時，面臨的是巨大的壓力。李仲智進修的上海新華醫(yī)院，被國內(nèi)同行尊稱為小兒心臟外科的“黃埔軍?！?。在那里，他從師著名的心臟外科專家丁文祥教授。一次，在整理患者給老師的來信中，他驚訝地發(fā)現(xiàn)，居然有人把小兒心臟手術的成功與“偉大”連在了一起——“東方紅，太陽升，中國出了個丁文祥，他是我們的大救星……”這種大膽的比喻讓他發(fā)毛：心臟外科大夫在患兒家長心目中可以是如此分量？無論是期望、情感，還是恩德，其中該是多么沉重的責任！

當然，最讓李仲智不安的是那些等候手術的心臟病患兒。因為當時國內(nèi)手術能力的限制，有的孩子已經(jīng)排隊排了5年。而大量的先心病患兒是等不起的。重癥畸形的生存時限一般超不過1年。從兒童保健研究所提供的資料顯示，先心病是造成兒童死亡的首要原因。

為了這一天，李仲智完成了技術和臨床的儲備。他記得，1978年5月，作為上海新華醫(yī)院的進修醫(yī)生，他第一次獲準獨立上臺。當時手術難度系數(shù)并不大，但是，獨立主刀這道坎是心理、技術和經(jīng)驗等綜合實力必須經(jīng)歷的一次突變。勝敗絕非個人榮辱小事，事關一條性命。也因此，好心的護士們，背著他用骨蠟悄悄捏了一個小人，以示對他、對患兒默默地祈禱。也許是因為看過太多的不盡如人意，她們的祈禱帶著軟弱和悲涼的色彩。當一切結束時，丁文祥老師感嘆：“真是我沒想到的?！币驗闊o論是動作的精確、規(guī)范，還是手法的沉穩(wěn)，都讓站在一旁的老師無可挑剔。

“我終于能做心臟手術了”。李仲智出師順利。于是，像初生的牛犢，充沛的體能和成功的自信讓他腳下生風。接下來他一氣獨立完成12例手術。丁文祥教授欣慰，學生終于可以告辭上路了。

李仲智回到北京。之后，北京兒童醫(yī)院有了小兒心臟外科。再之后，北京兒童醫(yī)院創(chuàng)造出連續(xù)100例體外循環(huán)心臟手術無1例死亡的國內(nèi)領先紀錄。直到李仲智再度赴美深造之前，大約10年時間，北京市小兒心臟外科的基礎建設已經(jīng)夯捶得相當結實。

認識小兒心臟外科必須從心臟病的分類說起。心臟外科一般針對3類病型。其中，先天性心臟病，也稱小兒先天心臟畸形，占到心臟病發(fā)病數(shù)量的60%～70%。其余是風濕性心臟病和冠心病。

心臟外科在醫(yī)療領域稱之為“第一世界”，或者是“貴族階層”。因為它的經(jīng)濟基礎和技術含量，決定了它的昂貴、尖端。而其中的先天性心臟病由于與生俱來，醫(yī)學上認為手術時間越早，成活的概率越大，這就決定了受術者年齡可能小到剛剛出生。因此，與成人心臟外科相比，小兒的心臟外科堪稱金字塔的塔尖之最。

小兒心臟手術的難度是可以想見的。因為人小，各種器官尚沒成熟，心臟只有核桃那么大，移植的血管僅有2毫米粗細。而這樣稚嫩的肌體卻要承受體外循環(huán)、麻醉、動脈穿刺等與成人同等的嚴酷考驗，可以想見，小生命能有多大的耐受能力？而新生兒3000多克的體重，自身的液體含量也遠不能和成人相比，在此基礎上去把握液體輸入量、輸出量、電解質(zhì)等等的平衡，要求又該是多么精細。從這一點講，小兒心臟外科沒有很高的兒科整體水平作為鋪墊是不可能進行的。

另一方面，小兒心臟先天畸形的復雜程度也是常人難以想見的，假如用排列組合的方式為它們的病情下定義，應該不下幾十種。李仲智提起，曾經(jīng)有一例死亡嬰兒的心臟，各種畸形錯綜交叉，你即使拿在手上，翻過來，倒過去，也無法為它下結論。

李仲智偶爾做過成人手術，感覺“那叫舒服”。整個視野開闊、敞亮。心臟至少有小柚子那么大。切口清楚，組織結實。無論下刀、縫合都顯得游刃有余。相比之下，小兒手術非常精密，視野很小，肉極嫩?？p一針，拉一線，快了或是用力稍大，就會把肉豁了。最終，縫合的線路在透明的組織下依稀可見。

也因此，在美國，一位醫(yī)學院的畢業(yè)生，成為一般的心臟外科大夫需要7年的時間，而成為小兒心臟外科大夫需要8年的時間。這種時間限定在中國是花不起這么大代價的。當年，整個北京兒童醫(yī)院選派進修的大夫只有3名，而其中選定的主刀手只有李仲智一人。進修的時間也是緊張得可憐。全部的人力資本和時間資本就這么單薄。

在這樣的基礎上，北京兒童醫(yī)院的心臟外科蹣跚起步，但畢竟也逐漸壯大起來。緊跟著，全國有能力的兒童醫(yī)院也陸續(xù)開展了此項業(yè)務。進而，在國內(nèi)形成一個很有實力的專業(yè)組織。近年來，李仲智出任了全國小兒外科心胸專業(yè)組組長。自此，圈內(nèi)人更習慣稱呼他“李老大”。

這一天，整整遲到了8年

2000年5月23日，北京兒童醫(yī)院成功地實施了一例大動脈轉位手術，患兒出生僅3天。它的成功標志著中國小兒心臟外科已經(jīng)達到國際領先水平。此次，叩啟禁區(qū)大門的人又是李仲智。

1989年，李仲智赴美國進修心臟外科臨床專業(yè)，就讀于威斯康辛兒童醫(yī)院。由于這次進修，他為北京兒童醫(yī)院心臟外科立起了“第二個里程碑”。因為來美國之前，新生兒復雜畸形手術橫亙在兒童醫(yī)院面前，是一片令人望而生畏的“雷區(qū)”。

但是,“這一天”來得未免太遲。一隔竟是一段8年的遺憾。

1992年，李仲智回國不久。這時的他已經(jīng)具備挑戰(zhàn)復雜心臟手術的素質(zhì)和條件。那是一例同樣的動脈調(diào)位轉換手術，而且患兒是同樣的剛剛“出殼”。他敢做了，而且做得相當漂亮。事實上，與世界同步的紀錄應該是在那個時候產(chǎn)生。不料，情況發(fā)生了改變。

心臟手術由于外力刺激，往往術后心臟會有暫時的膨脹。因此，一般術后不能馬上關胸，需要一兩天的恢復時間。這時，病人胸腔敞開，暴露的心臟需要遮攔。在此之前，李仲智很清楚國外在處理這種情況時，是用硬質(zhì)硅膠膜遮擋在創(chuàng)面上。其實，這是一種非常不起眼的材料。但是，當時國內(nèi)沒有，同時也沒有對于材料質(zhì)地嚴格的要求。這實在不是什么高深的技術問題，中國醫(yī)生們就地取材，用手術膜作為遮掩的替代物。然而就是這種替代物，這種很薄的沒有支撐力的貼膜，引發(fā)了一場意外。

當晚，依然是李仲智親自守護患兒。在為患兒進行術后引流的時候，由于負壓的作用，一吸，那層薄膜突然貼到孩子的心臟上。立刻，可怕的事情發(fā)生了……

“如果我們有硬質(zhì)的硅膠膜……”誰能想到生、死竟在這軟、硬之間。盡管2000年，李仲智終于等來了補償?shù)臋C會，但是他還是喃喃地重復這句話。

事實上，與美國心臟外科醫(yī)生相比，同樣獲得成功，中國醫(yī)生的過程卻要艱辛、壯烈得多。出國之后，李仲智看到了這一點。

整個80年代，我們醫(yī)生所用的設備幾乎全是國產(chǎn)的。X光機多是30毫安的，出來的片子就像30年代的黑白電影。外科大夫只能在模模糊糊的片子上，進行分析、判斷。根本不要奢望從片子里得到相關的生理數(shù)據(jù)。而美國的造影片，清晰到連外行也能看出哪兒有問題。比較之下，我們的醫(yī)生因為缺乏術前診斷的明晰和數(shù)據(jù)的精確，無異于像蒙著眼睛做手術。而心臟手術的時間根本容不得你臨時更改方案。居然也能成功，完全是不可思議！就像當年，美國人第一次看到中國航天專家所用的兩臺計算機時，連連搖頭，這么落后的設備也能把人造衛(wèi)星送上天。同樣，類似的“人力”超越又一次在中國心臟外科大夫身上重演。

李仲智最羨慕的是美國的手術臺上，器械材料真是豐富多彩。而國內(nèi)做手術，最怕的是在臺上，突然發(fā)現(xiàn)新的病變，臨時需要某些特殊的東西，沒有。外人是想象不到的，李仲智做第一例心臟手術的時候，連手術臺上的拉鉤、吸引器，都是自己設計，自己動手做的。那個年代，缺的東西太多，而且東西的質(zhì)量也太差。如果偶然買到一兩根進口的插管，不用上百次，那是斷然不舍得丟掉的。因為國產(chǎn)的插管壁厚，管腔小，材質(zhì)硬，彎曲很難，怎么擺都不好擺，彎得過力了，可能成死折。就是最簡單的穿刺針，也沒讓中國醫(yī)生輕松過。當年，誰從國外帶回來一根，不得了。美國的穿刺針一穿，穿進去了，針頭很光滑，操作起來很舒服。而我們的針頭只要往里一穿，前面就毛了。另外，同樣是醫(yī)生，人家的穿刺針各式各樣，使用起來隨心所欲。這一針沒扎進去，隨手扔了，新的再來。“真是羨慕得不得了，甚至想把人家扔掉的撿回來”。這么小的東西，幾塊錢一根，卻卡著我們的醫(yī)生，為之付出超倍的代價。

李仲智與所有的中國醫(yī)生一樣，必須面對器械材料的簡陋和手術高難度的巨大反差。你可以想象，中國醫(yī)生在向小兒心臟外科沖刺的時候，腳下踩著的是毫無作用力的沙丘。要在這樣的條件下追趕標準跑道上的對手，多么為難！

交流，首先是讓人看到差距。承認差距，恰恰是希望的前提。在美國期間，李仲智正是看到了差距。

衡量小兒心臟手術難度的指標是年齡、體重和復雜程度。到美國之前，僅有10年心臟手術經(jīng)歷的李仲智，對雙方在3大指標上的差距并沒有感性的認識。最終讓他驚訝的是，美國竟然沒有一種復雜的心臟病是不能手術的。無論你復雜到什么程度，年齡小到什么程度，或者體重輕到什么程度，即使剛出生一兩天的，當天發(fā)現(xiàn)病情，第2天診斷出來，第3天就可以上手術臺了。在美國，心臟手術是沒有“不”的。即使病情復雜到無法下結論的程度，人家也能做，實施心臟移植是他們最后的壓軸好戲。

而我們呢？那時，兒童醫(yī)院復雜畸形手術是不太敢碰的，至于新生兒更是盡量回避。人家復雜手術的成活率可以達到98%。相比之下，你的膽量在哪里？

李仲智認為，美國的醫(yī)療流程是一個值得我們關注的問題。往往在中國，發(fā)現(xiàn)新生兒異常已經(jīng)很遲；等發(fā)現(xiàn)癥狀到接受檢查，又是一段并不緊迫的過程；而診斷的手段又實在不怎么先進。于是，時間就像一只無形的手，在不知不覺中物轉星移，以至機會沒有了。

另外，美國外科醫(yī)生擁有很圓滿的保障體系，這也是令人艷羨的。技術方面，他們有人才保障體系。如前所說，對于心臟外科大夫的要求是有嚴格的時間限定的。同時，有成熟的法律規(guī)范體系?？梢哉f，手術的每一針都有說法。每一個動作疏忽都可能引發(fā)官司的麻煩。這樣的結果必然導致手術技巧的日趨縝密、精細。李仲智不否認，最初看到美國醫(yī)生做手術，簡直以為人家在做藝術品。原本一個跟血打交道的過程，竟可以干干凈凈。切口敞亮，視野開闊。一針一針平整均勻。下針的動作瀟灑、舒展，沒有吃力、費勁的感覺，“說是藝術享受一點不夸張”。

當然，當初的很多“艷羨”今天已經(jīng)被我們的醫(yī)生變?yōu)楝F(xiàn)實。這些曾經(jīng)的差距，在國力的加強，經(jīng)濟的發(fā)展和技術的交流中，逐漸縮短甚至齊肩。如今，北京兒童醫(yī)院年手術量可達到200例。三尖瓣閉鎖、肺動脈瓣閉鎖、大動脈轉位以及一些合并畸形、重癥畸形手術都已經(jīng)相繼獲得突破；手術的年齡也在向初生嬰兒靠近；法魯氏四聯(lián)癥手術可以做到一歲以下的年齡段。

中國小兒心臟外科肩負著沉重，卻也發(fā)展起來。雖然，我們回過頭去看，連綿的成就起伏壯觀。但是，昨天的精彩不能說明今天。在小兒心臟外科方面，我們還有很大的差距要追趕。擺在李仲智和中國醫(yī)生面前的路還很長，很艱難。更大的挑戰(zhàn)還在明天。