醫(yī)患關(guān)系：迎接法制時(shí)代

楊志松　蔡　旭　劉　虹　李天舒

我們無須回避這樣一個(gè)事實(shí)：從生命的誕生到生命的衰老以至死亡，人始終在與各種各樣的致病因素及意外傷害進(jìn)行著頑強(qiáng)的抗?fàn)?。在這個(gè)過程中，人們不可能不求助于醫(yī)生，于是求醫(yī)、康復(fù)、病殘或死亡，將不可避免地伴隨著人們，盡管人們都渴望鮮活的生命。

但令人遺憾的是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)并不能完全解決人的生老病死問題，因?yàn)檫@是人生不可抗拒的自然規(guī)律；醫(yī)生也不都是治病救人的高手，心力盡到了，卻往往“回天乏術(shù)”。此外，現(xiàn)實(shí)生活中也確實(shí)存在缺乏職業(yè)道德、技術(shù)平庸、治病不成反致病的醫(yī)生，這樣往往會(huì)引發(fā)醫(yī)患之間的矛盾，特別是在現(xiàn)代人對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)比較了解的情況下，這種矛盾往往將醫(yī)患雙方推上公堂……

長(zhǎng)沙市開福區(qū)紅墻巷的閔女士在長(zhǎng)沙市某醫(yī)院診斷患了乳腺癌，做了右乳全切術(shù)。但將原手術(shù)醫(yī)院的蠟封切片送至湘雅醫(yī)院病理科檢驗(yàn)時(shí)，會(huì)診意見卻是閔女士沒有患癌癥。無端痛失右側(cè)乳房的閔女士憤怒至極，她將手術(shù)醫(yī)院告上法庭，要求院方賠償38萬元。更讓人憤恨的是前不久在一些媒體曝光的某醫(yī)院嬰兒室發(fā)生的嬰兒“大調(diào)包”的事件。起因是一個(gè)上大學(xué)的小伙子將自己的血型告訴了父親。父親卻發(fā)現(xiàn)兒子的血型與自己的血型不符。于是，這位父親嚴(yán)肅地“審問”妻子：孩子來自“何方”？惱怒的妻子立即追根溯源，結(jié)果竟是醫(yī)院將他們的孩子與別人的孩子“調(diào)了包”，而且被同時(shí)“調(diào)包”的竟是幾個(gè)孩子！當(dāng)雙鬢染霜的父母發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)大成人的孩子竟不是自己的孩子，孩子也發(fā)現(xiàn)含辛茹苦地將自己撫養(yǎng)成人的父母竟不是自己的父母時(shí)，其心靈的震撼是何等強(qiáng)烈！當(dāng)他們聲淚俱下地訴說這種不該發(fā)生的人間悲劇時(shí)，他們將醫(yī)院告上法庭也就是必然的了。有一位學(xué)過醫(yī)的人不止一次向人們表示了自己對(duì)院方的懷疑。原來他的一位親屬不幸患了癌癥。手術(shù)后的第三天，患者出現(xiàn)了全身皮膚黃染。他懷疑是輸血所致。但他難以舉證證明自己的懷疑有依據(jù)，他也無法將獻(xiàn)血源調(diào)查清楚。學(xué)過醫(yī)的他非常明白，醫(yī)生完全能為這種皮膚黃染作出合理的解釋：癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，阻塞了肝膽管，導(dǎo)致全身黃染。如果是癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移使肝臟發(fā)生病變，導(dǎo)致患者全身黃染，醫(yī)院沒有責(zé)任；如果是輸血所致，醫(yī)院要承擔(dān)責(zé)任?，F(xiàn)在，這位患者已去世7年。但她全身出現(xiàn)的黃染是輸血還是癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移所致？至今仍讓其家屬迷惑不解。

“舉證倒置”：法律天平傾斜了嗎？

對(duì)于中國(guó)的醫(yī)生和患者來說，2002年注定是不平常的一年，因?yàn)闊o論是不久前出臺(tái)的醫(yī)療糾紛“舉證倒置”，還是即將于9月1日實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，除了給醫(yī)患關(guān)系帶來巨大震動(dòng)之外，法規(guī)的最終目的是要維護(hù)患者和醫(yī)生的合法權(quán)益。

2001年12月21日，最高人民法院出臺(tái)了一則新的司法解釋——《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》。該規(guī)定第四條第一款第八項(xiàng)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療糾紛案件中，就醫(yī)療行為沒有過錯(cuò)及患者的不良后果與醫(yī)療行為沒有因果關(guān)系舉證。這則新的解釋已在2002年4月1日起正式施行。這就意味著：在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，作為原告方的患者，不再承擔(dān)有關(guān)舉證責(zé)任，而改由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。也就是說，當(dāng)患者把醫(yī)生推上被告席時(shí)，首先需要醫(yī)院證明自己沒有發(fā)生醫(yī)療過錯(cuò)，如果醫(yī)院拿不出有效的證據(jù)，法院就會(huì)判處醫(yī)療機(jī)構(gòu)敗訴。

家住北京市西城區(qū)的王守億聽到這條消息的第一個(gè)感覺是：自己討回公道的那一天為時(shí)不遠(yuǎn)了。去年春天，一次普通的骨關(guān)節(jié)手術(shù)，竟使王守億再也站不起來了。醫(yī)院告訴他是手術(shù)并發(fā)癥，屬于正常范圍。面對(duì)醫(yī)院“新條例”帶來新理念

的說法，王守億無法信服，他已決定尋求法律的幫助。

而在得風(fēng)氣之先的上海，首起適用“舉證倒置”的醫(yī)療糾紛已在不久前正式立案。事情的經(jīng)過是這樣的：患兒的母親陳某今年47歲。陳某13歲時(shí)，其二弟被確診患了進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（簡(jiǎn)稱DMD，患者一般活不過20歲）。醫(yī)生告訴陳某,DMD患者生育的后代，男性的發(fā)病率為50%，而女性基本不發(fā)病，所以將來要生女不生男。1984年，陳某結(jié)婚并懷上男嬰，牢記醫(yī)生忠告的她決定把孩子打掉，但遭到婆婆和丈夫的反對(duì)。抱著賭一把的心態(tài)，陳某把孩子生了下來。1986年，陳某與丈夫離婚，也就在這一年，孩子被確診患有DMD。1990年，陳某再婚并懷孕，又是男孩。同年7月，陳某夫婦來到上海某醫(yī)院作DMD產(chǎn)前診斷，醫(yī)院免費(fèi)為其做了化驗(yàn)，結(jié)果表明胎兒各項(xiàng)指標(biāo)正常。數(shù)月后，小生命降生了。

現(xiàn)實(shí)是殘酷的：2000年11月，陳某已經(jīng)9歲的小兒子經(jīng)醫(yī)院診斷也患了DMD。對(duì)此醫(yī)院方面的解釋是：化驗(yàn)單顯示，胎兒指標(biāo)的確很正常，但醫(yī)生當(dāng)時(shí)絕對(duì)不敢打保票讓陳某生孩子，因此醫(yī)院只出具了化驗(yàn)單而沒出診斷書，生孩子是這對(duì)夫婦自己做的決定；陳某的丈夫稱，當(dāng)年醫(yī)生肯定地告訴他，化驗(yàn)指標(biāo)都是正常的，可以生，他們就是因?yàn)橄嘈帕酸t(yī)生的鑒定，才生下了這個(gè)男孩?，F(xiàn)在，陳某夫婦要向這家醫(yī)院索賠100余萬元。

在北京某醫(yī)院門診，記者隨機(jī)采訪了幾位患者。在北京某勘察設(shè)計(jì)院工作的孫明表示：“以后再發(fā)生醫(yī)療糾紛，我會(huì)更多地考慮訴諸法律，因?yàn)椤e證倒置方便了患者，讓醫(yī)院承擔(dān)了更多應(yīng)盡的責(zé)任?！狈蓪＜抑赋觯谠V訟過程中，醫(yī)院確實(shí)具備舉證優(yōu)勢(shì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一定的技術(shù)手段，對(duì)一些特殊情況，比如因?yàn)獒t(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展而尚未認(rèn)知的東西，醫(yī)院和醫(yī)生有說明這些情況的權(quán)威性。相反，如果按照《民事訴訟法》中“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的模式，要求患者在訴訟中承擔(dān)舉證責(zé)任，往往令患者感到無從下手，因?yàn)橹挥嗅t(yī)院最清楚是怎樣為患者檢查、診斷、用藥及手術(shù)的，而醫(yī)療糾紛往往發(fā)生于這些過程中。如果醫(yī)院采取自我保護(hù)的做法，作為外行的患者則很難為自己的懷疑取得證據(jù)，“討個(gè)說法”自然不那么容易。

“舉證倒置”——無疑將使更多的患者鼓起勇氣，用法律武器捍衛(wèi)自己的權(quán)利。

“新條例”帶來新理念

經(jīng)過10年的艱苦修訂，7章63條的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》將于今年9月1日起付諸實(shí)施，1987年頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》同時(shí)廢止。人們習(xí)慣地將《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》稱為“新條例”。有關(guān)專家指出，“新條例”使醫(yī)療事故鑒定實(shí)現(xiàn)了五大突破。

患者有權(quán)保留證據(jù)

對(duì)于醫(yī)療事故鑒定所必須的證據(jù)材料——病歷及相關(guān)材料，新條例也給了患者明確的說法：患者有權(quán)復(fù)印及復(fù)制病歷等資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)醫(yī)患糾紛重在防范

提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)印的病歷資料上加蓋證明印記，復(fù)印的過程應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)。

有關(guān)專家指出，是否提供病歷一直是醫(yī)患雙方爭(zhēng)執(zhí)的原因之一。為了爭(zhēng)奪病歷以備在之后的法律訴訟中處于主動(dòng)，有些患者甚至采用藏匿的手法保存病歷。按照新條例，不僅涂改病歷等行為被嚴(yán)厲禁止，而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)無正當(dāng)理由，拒絕為患者提供復(fù)印病歷資料服務(wù)的將被責(zé)令改正，相關(guān)責(zé)任人甚至可能因拒絕患者復(fù)印病歷、未按要求書寫保管封存病歷的行為而受到行政或紀(jì)律處分。

沒有鑒定也能“上堂”

以往進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定時(shí)患者只能通過衛(wèi)生行政部門來解決。新條例規(guī)定：患者可向人民法院上訴，直接尋求司法救濟(jì)。為使患者維權(quán)的道路更加平坦，新條例還否定了“只有認(rèn)定了存在醫(yī)療事故鑒定才能起訴”的做法。

選鑒定機(jī)構(gòu)醫(yī)患雙方地位平等對(duì)于首次鑒定，條例規(guī)定：醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議，需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由雙方當(dāng)事人共同委托負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。如果當(dāng)事人對(duì)首次鑒定結(jié)論不服，可以提出再次鑒定的申請(qǐng)。這樣，除了交由衛(wèi)生行政部門處理的第一次鑒定，患者和醫(yī)院對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)有平等的選擇權(quán)，不再由衛(wèi)生行政部門指定。同時(shí)，參加鑒定的專家，也由醫(yī)患雙方在醫(yī)學(xué)會(huì)主持下從專家?guī)熘须S機(jī)抽取。

鑒定機(jī)構(gòu)趨向中立

條例明確了首次、再次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的責(zé)任人。并提出，必要時(shí)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)可以組織疑難、復(fù)雜并在全國(guó)有重大影響的醫(yī)療事故爭(zhēng)議的技術(shù)鑒定工作。由于中華醫(yī)學(xué)會(huì)是公益性的非盈利性法人社團(tuán)，這樣，原來醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)同行偏袒的質(zhì)疑會(huì)越來越小，鑒定機(jī)構(gòu)將走向中立。

鑒定人員違規(guī)可判刑

為保證鑒定工作的客觀公正，新條例設(shè)置了專家鑒定組成員回避制度，并明確了回避人：醫(yī)療事故爭(zhēng)議當(dāng)事人或者當(dāng)事人的近親屬；與醫(yī)療事故爭(zhēng)議有利害關(guān)系的人；與醫(yī)療事故爭(zhēng)議當(dāng)事人有其他關(guān)系、可能影響公正鑒定的人。鑒定人員嚴(yán)重違反規(guī)定的，將依照《刑法》關(guān)于受賄罪的規(guī)定，依法追究其刑事責(zé)任。

醫(yī)患紀(jì)紛重在防范

因醫(yī)生失誤，一位接受闌尾炎手術(shù)的女孩被切除了卵巢。一個(gè)女孩的卵巢沒有了，她將來便無法生育，這對(duì)她的一生是個(gè)怎樣的打擊？因?yàn)檫@起醫(yī)療事故，一位本來有著美好前程的醫(yī)療骨干從此告別了醫(yī)生生涯。醫(yī)療事故，是一把懸在醫(yī)患雙方頭上的利劍。

沒有一個(gè)患者不希望在醫(yī)院得到安全優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，也沒有一個(gè)醫(yī)生希望自己在醫(yī)療服務(wù)中出事故，更沒有一家醫(yī)院希望因醫(yī)療事故聲名掃地。那么，怎樣杜絕或減少醫(yī)療事故呢？一位醫(yī)生告訴記者：“‘防范兩個(gè)字最重要。防范做不好，害了患者，也害了自己；防范做得好，保護(hù)了患者，也保護(hù)了自己。”

記者在采訪中聽到這樣一件事：一位23歲的男孩是電視節(jié)目的主持人，有著美好的前程。男孩的父母都是有高級(jí)職稱的醫(yī)生。男孩因?yàn)檠奂?，到一家大醫(yī)院動(dòng)了手術(shù)。手術(shù)的當(dāng)天下午4點(diǎn)鐘，男孩反映眼睛很疼，他的父母找到值班醫(yī)生。醫(yī)生說，沒事，術(shù)后眼睛能不疼嗎？吃片藥吧！以后幾次，男孩的父母再找值班醫(yī)生，得到同樣的回答。按規(guī)定，值班醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)術(shù)后病人一小時(shí)檢查一次。而在這期間，值班醫(yī)生既沒有為病人檢查，也沒有請(qǐng)示報(bào)告上級(jí)醫(yī)生。第二天早上，男孩的眼睛瞎了。一個(gè)年輕人就這樣毀在了醫(yī)生的責(zé)任心不強(qiáng)上。

有關(guān)專家強(qiáng)調(diào)，防范醫(yī)療事故有很多工作要做，但首先要增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心、提高技術(shù)和建立規(guī)章制度，這并非老生常談。很多醫(yī)療事故，并不出在高精尖的技術(shù)上，而是出在最基本的“三基三嚴(yán)”、“三查三對(duì)”上。

中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)維權(quán)部對(duì)全國(guó)326所醫(yī)院的調(diào)查顯示，相當(dāng)一部分醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)業(yè)過程中法律知識(shí)淡漠。比如沒有完整病歷，對(duì)于屬重要證據(jù)的病歷，不少醫(yī)生漠然視之。在兩起醫(yī)療官司中，一家醫(yī)院對(duì)案件爭(zhēng)論焦點(diǎn)的用藥問題8天沒有一個(gè)字的記錄；另一家醫(yī)院病歷被違規(guī)借出，根本沒有原始證據(jù)。結(jié)果，兩家醫(yī)院各被判賠償50萬元。

中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)維權(quán)部主任鄭雪倩說，現(xiàn)在，許多醫(yī)生對(duì)醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)不熟悉，對(duì)醫(yī)療糾紛無從“防范”。據(jù)相關(guān)調(diào)查，醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人權(quán)益知道10項(xiàng)的僅占8%。

有關(guān)專家強(qiáng)調(diào)，防范糾紛首先要懂得醫(yī)患雙方的權(quán)益。醫(yī)患雙方都有公民的基本權(quán)益，比如人身權(quán)、健康權(quán)、名譽(yù)權(quán)……醫(yī)患雙方還有各自“角色”的權(quán)益。比如醫(yī)生有診斷權(quán)、處置權(quán)、行醫(yī)不受干擾權(quán)、了解病人的身體隱私權(quán)、部分隱瞞病情權(quán)、保護(hù)知識(shí)技術(shù)權(quán)、醫(yī)療意外和并發(fā)癥的免責(zé)權(quán)等；病人有享受公正醫(yī)療保健服務(wù)權(quán)、得到及時(shí)搶救權(quán)、知情同意權(quán)、了解醫(yī)療費(fèi)用權(quán)、隱私權(quán)和保密權(quán)、被尊重權(quán)、要求賠償權(quán)等。在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)是對(duì)應(yīng)的。也就是說，醫(yī)生的權(quán)益通過病人來實(shí)現(xiàn)，病人的權(quán)益就是醫(yī)生的義務(wù)。如果醫(yī)院和醫(yī)生觀念不改變，會(huì)有越來越多的人當(dāng)上被告。

有人曾這樣描繪醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)志：4顆紅心托起白色十字。白色代表病人，蒼白而無力；4顆紅心代表醫(yī)務(wù)人員的愛心、耐心、細(xì)心和責(zé)任心。紅心圍繞白十字，代表“一切以病人為中心”。這不僅僅是個(gè)標(biāo)志，而且是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)值所在。