腭裂術(shù)后語音清晰度影響因素的分析研究

封興華 魏建華等

封興華魏建華王兵馬威宗小娜

(第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)學院1.頜面外科；2.信息科；3.西京醫(yī)院耳鼻喉科西安710032)

封興華男，第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)學院頜面外科副教授，副主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師，法國里昂大學醫(yī)學院客座教授。發(fā)表論文40余篇，參編專著7部，獲全軍科技進步獎4項。［摘要］目的：研究影響腭裂術(shù)后患者語音清晰度的相關(guān)因素。方法：29名腭裂修復(fù)術(shù)后均未行語音訓(xùn)練的復(fù)查患者分成語音缺陷組(IAr)和語音清晰組(NAr)，進行病例回顧性研究及問卷調(diào)查。結(jié)果：〖HT5"K〗兩組患者的年齡及裂型構(gòu)成無差異；IAr組比NAr組更多生活在農(nóng)村地區(qū)，父母文化水平偏低，且較少受到發(fā)音糾正，兩組均有顯著性差異(P＜0.005)。結(jié)論：腭裂度對術(shù)后語音清晰度無明顯影響，家庭文化背景及父母對患兒的發(fā)音糾正是影響腭裂患者術(shù)后語音清晰度的重要因素。

［關(guān)鍵詞］腭裂裂度語音清晰度發(fā)音糾正

［中圖分類號］R782.2+2［文獻標識碼］A［文章編號］1008-6455(2000)06-0461-03

A RETROSPECTIVE STUDY ON CONTRIBUTING FACTORS

AFFECTING SPEECH ARTICULATION OF

POSTOPERAVIVE CLEFT PALATE PATIENTS

FENG Xing-huaWEI Jian-huaWANG Bing et al

Depart.of Oral and Maxillofacial Surgery,Stomatological College,

the Fourth Military Medical University(Xian,710032)

［Abstract］Objective：To study contributing factors that affect the speech outcome in postoperative CP (cleft palate) patients.Methods：29 postoperative CP patients were divided into two groups as impaired articulation group(IAr,=17)and nomal articulation group(NAr,n=12).The distribution of these factors in the two groups was assessed.Results：There were non-significant differences in the age of palatoplasty and cleft type in both groups of patients.Most of the patients in the IAr group lived in rural area compared with those of NAr(P＜0.05).Speech correction frequency assessment showed that patients in NAr group accepted more speech correction by their parents than those in IAr group.Conclusion：It seems that cleft type do not affect speech outcome,while parents education backgrounds,living area and speech correction frequency were significantly contributing factors that affect postoperative speech outcomes of CP patients.

［Key words］Cleft palateCleft typeSpeech articulationSpeech correction

為了能從根本上達到腭裂病人求醫(yī)的最終目的，開展系統(tǒng)、正規(guī)的語音矯治工作已迫在眉睫。本研究以病例回顧、問卷調(diào)查及語音清晰度評測等方式對1990～1998年在我院接受手術(shù)的29位西安市及西安市郊腭裂患者進行了隨訪研究。以探討影響腭裂患者術(shù)后語音清晰度的因素，以期能更好地指導(dǎo)腭裂患者術(shù)后的語音訓(xùn)練。

1病例資料及方法

1990～1998年在第四軍醫(yī)大學秦都口腔醫(yī)院接受腭裂修復(fù)術(shù)的患者26名，經(jīng)發(fā)隨訪信的方式來院復(fù)診；另有3名患者為1999年8月～12月來本院復(fù)查病例，患者均未接受過正規(guī)的語音訓(xùn)練。年齡6歲～19歲，平均12.1歲。其中男15人，平均12.3歲；女14人，平均12.1歲。術(shù)后時間：1年～10年，平均5年。裂型分類：淺Ⅱ度裂6例，深Ⅱ度裂15例，Ⅲ度裂8例。手術(shù)類型：單瓣2例，雙瓣術(shù)23例，四瓣術(shù)3例，雙反Z型瓣術(shù)1例。

1.1選擇標準①發(fā)育良好，除腭裂(或并唇裂)外，全身無其它畸形；②智力狀況良好，能配合檢查；③西安市及西安市郊患者，已接受過漢語普通話教育，陜西口音及陜北口音患者均不納入；④術(shù)后腭部無穿孔，復(fù)裂；⑤近期無上呼吸道感染。

1.2語音清晰度評價

1.2.1錄音設(shè)備奇聲SCR-398立體聲錄音座，北京產(chǎn)CD1-3磁電式麥克風，奮達SPS-611有源音箱，SonyEF-60磁帶，前置放大器(由本院信息科提供)。

1.2.2評價字表采用王國民研制的腭裂語音清晰度評價字表^〔2〕。

1.2.3錄音方法在一間面積約15m2的安靜房間內(nèi)錄音。患者口唇距麥克風約10cm。由帶讀者按1字/5秒的速度領(lǐng)讀進行錄音。

1.2.4評分由4人組成評分小組，均由本院口腔頜面外科醫(yī)生組成，聽音人均講標準普通話，評價前進行正常人及腭裂語音聽力適應(yīng)，然后開始聽音。聽音為集體集中時間聽判，以減少誤差。

1.2.5分組以80分為界，將29名患者分成語音清晰組及語音不清組：①語音清晰組(NAr)：12人，Ar 81.5～98分，平均92.1分；②語音不清組(IAr)：17人，Ar 13.5～71分，平均46.9分。

1.3病歷回顧調(diào)查以上29名患者的病案，記錄術(shù)前裂型，手術(shù)年齡，醫(yī)生出院醫(yī)囑中有無交待語音訓(xùn)練問題等。

1.4調(diào)查問卷由24個問題組成的調(diào)查表，患者來復(fù)查時，由家長在醫(yī)生指導(dǎo)下填寫。

2結(jié)果

2.1均衡性檢驗為保證兩組除調(diào)查因素以外，其它非調(diào)查因素的可比性，對性別、年齡構(gòu)成及術(shù)后時間進行了均衡性檢驗，結(jié)果顯示IAr組同NAr組在術(shù)后時間、性別構(gòu)成、年齡構(gòu)成上無顯著差異。

2.2語音清晰度相關(guān)可疑影響因素調(diào)查結(jié)果分別對兩組的手術(shù)年齡、裂型組成、父母文化水平、生活地區(qū)、父母對患者語音糾正程度等5個可疑影響語音清晰度的因素進行了比較，結(jié)果如表1～5。

以上結(jié)果顯示，IAr組同NAr組相比，在手術(shù)年齡和裂型組成上無明顯區(qū)別；而在父母文化水平，生活地區(qū)以及父母是否經(jīng)常糾正患者發(fā)音三個方面存在顯著性差異，IAr組患者父母文化程度偏低，多生活在農(nóng)村，且父母對患兒語音糾正較少。

3討論

3.1腭裂患者的語音清晰度評價術(shù)后的語音清晰度評價是腭裂治療中必不可少的一環(huán)，盡管目前有許許多多的客觀性儀器評價技術(shù)已應(yīng)用于臨床，但始終不能代替語音清晰度主觀耳測評聽的方法。在腭裂術(shù)后的語音清晰度評判方面，國外的唇腭裂序列治療小組往往配有專職的語音病理醫(yī)生，他們是專職的語音評價和治療人員。同時也有比較成熟的評價字表系統(tǒng)以供臨床使用^〔4〕。目前在國內(nèi)尚沒有語音病理學這一專業(yè)，腭裂患者的語音評價工作是由從事腭裂研究的頜面外科醫(yī)生來擔任。國內(nèi)曾長期 采用對語音分級評定的方法來評價語音清晰度，分成"優(yōu)良中差"四級，主觀性較大^〔5〕，而專門的腭裂評價字表則相對比較客觀。針對國內(nèi)專業(yè)設(shè)置方面的情況及漢語本身的特點，一些學者參考西方的腭裂語音清晰度評價體系，嘗試建立了適合國內(nèi)使用的語音清晰度評價字表^〔4，5〕ケ狙芯坎捎昧送豕民^〔2〕的腭裂語音清晰度評價字表，該字表是根據(jù)腭裂患者常見的發(fā)音錯誤，充分考慮到漢語的聲韻搭配組合，選詞全面合理，可靠性較強，能較好地反映腭裂語音障礙的程度和類型，易于臨床操作及使用。

3.2受術(shù)年齡對語音的影響盡管目前對于施行腭裂修復(fù)術(shù)的最適年齡仍然存在爭議，但目前大多數(shù)學者均主張早期行腭裂修復(fù)術(shù)，以獲得術(shù)后良好的語音。國外報道較多的手術(shù)年齡在2歲以前，我國唇腭裂協(xié)作組推薦腭裂的手術(shù)年齡為3歲以前^〔1〕。學者們認為在2歲以前是兒童開始說話的時期，此時行腭裂修復(fù)術(shù)，能使腭部更好地發(fā)揮正常功能，患兒可以比較自然地學習說話，建立正常的發(fā)音習慣。同時獲得軟腭肌肉良好的發(fā)育，重建腭咽閉合功能，得到術(shù)后理想的語音效果。國內(nèi)外許多臨床研究均證實了早期手術(shù)，尤其是在6個月時手術(shù)的患者，腭咽功能及術(shù)后語音清晰度顯著高于1歲以后手術(shù)的患者^{〔6，7〕}，且不出現(xiàn)代償性發(fā)音障礙。也有學者報道18個月以內(nèi)手術(shù)語音效果明顯好于18個月以上手術(shù)的患者^〔8〕。ケ狙芯恐校兩組患者的手術(shù)年齡組成無統(tǒng)計學差異，原因可能跟1998年前我院對腭裂手術(shù)年齡限制有關(guān)。其患者大部分為年齡5歲以上的大年齡患者。本研究中的29位患者中，大部分為5歲～8歲手術(shù)的患者(21/29)，5歲以下手術(shù)的只有2人，最小年齡為3.5歲，均不能認為是小年齡手術(shù)，在手術(shù)時均已超過了學習說話的最初階段。因此，二組的年齡組成無差異是符合實際情況的。

3.3裂型同術(shù)后語音效果的關(guān)系對于裂型是否影響術(shù)后語音效果這一問題，學者們有不同的觀點。Herrmann,Haapanen等人^{〔9，10〕}的隨訪研究表明，術(shù)前裂型的差異并不影響術(shù)后的語音效果。但也有學者認為隨著裂型復(fù)雜程度的增加，語音清晰度尤其是一些齒音如/r/，/s/，/l/等的清晰度會變差^{〔11，12〕}。我們的結(jié)果支持第一種觀點，我們認為，造成腭裂患者語音異常的主要原因在于VPI及不良的發(fā)音習慣，在手術(shù)封閉裂隙之后，能重建良好的腭咽閉合功能；經(jīng)過訓(xùn)練可以糾正不良的發(fā)音習慣，這兩方面應(yīng)該不會受到裂型的影響。但同時我們也注意到，7例Ⅲ度患者中，5例位于IAr組，我們認為這并非由于裂隙長度影響，而可能是由于這些患者均未接受過正畸，多有上前牙的紊亂或缺牙，從而造成齒音的異常，引起評價時語音清晰度下降。

3.4生活環(huán)境對腭裂患者語音的影響有關(guān)父母文化水平，生活環(huán)境對腭裂患者語音清晰度的影響，文獻報導(dǎo)甚少。我們的實驗結(jié)果顯示IAr組的父母文化程度較低，多為初中以下，且多生活在農(nóng)村地區(qū)，父母對他們的語音糾正較少，這說明了腭裂兒童成長環(huán)境是影響語音清晰度的重要因素。應(yīng)該看到以上三項相互之間是有關(guān)聯(lián)的。在農(nóng)村地區(qū)教育程度較低，患者父母的文化水平隨地區(qū)不同就會有所差異。統(tǒng)計結(jié)果顯示，文化層次高的患兒父母對子女的語音問題更加重視，經(jīng)常性地糾正孩子的發(fā)音，因此，術(shù)后的語音效果較好。

3.5患兒父母語音知識及醫(yī)生對患兒父母的指導(dǎo)父母與患者朝夕相處，對患者的語音糾正最直接、最持久、最可靠。Hardin認為父母獲得有關(guān)語音方面的知識有助于減輕腭裂患者語音不清的問題^〔13〕。我們的實驗結(jié)果也表明父母對患兒經(jīng)常的發(fā)音糾正有助于幫肋患者獲得清晰的語音。ヲ⒚嬙飪埔繳不但要為患者父母提供手術(shù)方面的建議，還應(yīng)該給他們以教育知識和情感方面的支持^〔14〕，在國內(nèi)更是如此。在被調(diào)查的29名患者中，病案回顧發(fā)現(xiàn)有20例在出院醫(yī)囑中有有關(guān)加強語音訓(xùn)練的字樣，但在對患者父母的問卷調(diào)查當中，卻有24名患者父母表示對如何進行語音訓(xùn)練的方法一無所知。這說明我們的醫(yī)生對語音訓(xùn)練的知識不足，對患者家長的指導(dǎo)是膚淺的。ノ頤塹韃櫸⑾鄭父母對患兒術(shù)后語音糾正方法一般多為糾正個別字的異常，或教他們練習漢語拼音。由于對腭裂語音訓(xùn)練知識的缺乏和對腭裂解剖異常本質(zhì)認識不夠，缺乏專業(yè)人員的指導(dǎo)，沒有定期復(fù)查和反饋制度，因此訓(xùn)練是盲目而不系統(tǒng)的，相當部分的腭裂患者術(shù)后存在嚴重的發(fā)音異常。但同時應(yīng)該看到，父母對患者的糾正是非常有效的。如果我們能在臨床工作中給予患者父母更多的具體而有效的語音知識指導(dǎo)，相信會有更多的患兒術(shù)后能更好地獲得正常語音。國內(nèi)每年出生的唇腭裂患者有3萬多名，而國內(nèi)醫(yī)院的語音矯正專業(yè)人員十分缺乏，如何對他們進行語音治療，讓他們早日獲得正常的語音是一項急待解決的課題。我們計劃今后試行腭裂患者家庭語音訓(xùn)練為主，醫(yī)生定期提供指導(dǎo)，建立家庭-醫(yī)院-學校三位一體的醫(yī)患互動式語音訓(xùn)練系統(tǒng)，以獲得較為理想的語音矯正效果。

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收稿日期2000-08-18

編輯/張惠娟