試論

張　縉 (黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),哈爾濱150001)

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),哈爾濱150001)

主題詞中醫(yī)臨床學(xué)研究設(shè)計(jì)針灸學(xué)

臨床研究一般是指以疾病治療為中心的研究,它的重點(diǎn)是觀察療效,總結(jié)臨床治療規(guī)律。針灸的臨床研究也一直是這樣。

從建國(guó)以后50年代起到60年代初期,針灸臨床研究的論文多是多病種的臨床療效觀察,這種觀察僅僅提供出治療、顯效、有效和無(wú)效的例數(shù)及其百分率,后有一個(gè)討論和結(jié)語(yǔ)。隨著科研方法學(xué)的普及,在論文中逐漸注意了樣本、對(duì)照、診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn),從多個(gè)病的籠統(tǒng)觀察,到一個(gè)系統(tǒng),一個(gè)單病的觀察。與此同時(shí)對(duì)數(shù)據(jù)也進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,無(wú)疑這使針灸的臨床研究又提高了一大步。近20年來(lái),在較重要的研究如招標(biāo)的研究和一些學(xué)位論文中,多在臨床資料之后加上實(shí)驗(yàn)部分,有的是臨床實(shí)驗(yàn)研究,有的是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究,使得一篇文章成為臨床與實(shí)驗(yàn)研究?jī)纱蟛糠帧?/p>

"臨床"有廣義和狹義之分。廣義的臨床,借鑒農(nóng)業(yè)科學(xué)用語(yǔ),把它叫"大臨床"(就相當(dāng)于"大農(nóng)業(yè)");而狹義的臨床就是指一般的臨床,是以治療為直接目的的醫(yī)療活動(dòng)。幾十年來(lái)的針灸臨床研究,都沒(méi)離開(kāi)狹義臨床這個(gè)小圈子。與臨床直接有關(guān)的各學(xué)科,諸如經(jīng)絡(luò)、腧穴、刺灸等方面要是沒(méi)有一定的進(jìn)展,臨床研究就將孤立無(wú)援,提高療效就將毫無(wú)保證。臨床研究的重要目的之一就是要提高療效,療效不能提高,臨床研究豈不等于一句空話。要想臨床療效能較有把握地提高,要想對(duì)臨床治療有關(guān)規(guī)律能比較系統(tǒng)而深入地予以闡發(fā),就必須改變狹義的臨床觀念,走"大臨床"的研究道路。所謂大臨床,就是把針灸諸學(xué)科中四根頂梁柱經(jīng)絡(luò)學(xué)、腧穴學(xué)(含腧穴配方學(xué))、刺灸學(xué)和針灸治療學(xué)結(jié)合為一個(gè)體系,形成以此體系為中心,以針灸的其它諸學(xué)科(如實(shí)驗(yàn)、醫(yī)史文獻(xiàn)等)為輔助的一個(gè)完整的針灸臨床研究學(xué)術(shù)網(wǎng)絡(luò)。唯其如此,我們的臨床研究才有可能取得突破性進(jìn)展,并能帶動(dòng)經(jīng)絡(luò)、腧穴、刺灸諸學(xué)科也有所突破。各學(xué)科既要為本學(xué)科的發(fā)展進(jìn)行研究,又要為大臨床協(xié)同攻關(guān)服務(wù),為臨床療效的敲定提供多方面的有利支持。大臨床的研究是一個(gè)系統(tǒng)工程,要多兵種協(xié)同作戰(zhàn)才能攻克這一關(guān)。

經(jīng)絡(luò)理論在大臨床研究中占有極其重要的位置,可以說(shuō)占有統(tǒng)領(lǐng)的地位。今天的經(jīng)絡(luò)研究題目乃來(lái)源于1975年元月西安全國(guó)針麻研究工作會(huì)議上所訂的"經(jīng)絡(luò)感傳的研究",后經(jīng)王雪苔教授于1979年正名為"循經(jīng)感傳的研究"。歷經(jīng)了"全國(guó)二十一個(gè)單位大協(xié)作"、"七五攻關(guān)"、"八五攀登"、"九五攀登預(yù)選"等四個(gè)階段,這個(gè)題始終沒(méi)有變。這個(gè)題并不是經(jīng)絡(luò)理論的全部,而只是其中的十四經(jīng)理論部分。十四經(jīng)的概念是來(lái)源于元·忽太必烈的《金蘭循經(jīng)》,但本書(shū)已經(jīng)亡佚,是通過(guò)元·滑伯仁著《十四經(jīng)發(fā)揮》才保存下來(lái)。忽太必烈所倡導(dǎo)的十四經(jīng)理論,用以維系腧穴的理論體系。腧穴配方的理論和得氣與針感的理論,亦悉本于此。因此大臨床的研究是離不開(kāi)腧穴學(xué)與刺灸學(xué)的,而腧穴學(xué)與刺灸學(xué)也離不開(kāi)十四經(jīng)理論,即循經(jīng)感傳理論的規(guī)范和指導(dǎo)。

針?lè)ㄅc灸法是臨床治療的主要手段,沒(méi)有這個(gè)手段也就無(wú)法稱之為針灸?，F(xiàn)在臨床主要施治手段是毫針,毫針的使用方法通常稱之為針刺手法。針刺手法是針灸學(xué)術(shù)中的高精尖技術(shù),是針灸醫(yī)生水平的一個(gè)標(biāo)志,針刺手法中博大精深的內(nèi)含,是針灸學(xué)術(shù)中的瑰寶。因此想通過(guò)毫針治病,使毫針成為臨床上的有效手段,必須對(duì)針刺得氣、針刺補(bǔ)瀉、毫針的單式手法及復(fù)式手法進(jìn)行深入地研究,對(duì)手法要厘定術(shù)式,對(duì)連動(dòng)手法要制定操作程序,對(duì)補(bǔ)瀉得氣亦需有相對(duì)的規(guī)范。這樣,大家才能有個(gè)共同遵循的標(biāo)準(zhǔn),也才能有共同的語(yǔ)言。象這樣直接用于臨床手段的研究不過(guò)關(guān),臨床上怎能取得更好療效;沒(méi)有提高療效的臨床研究,臨床研究豈不成為一句空談。

在十四經(jīng)理論架構(gòu)內(nèi),腧穴與十四經(jīng)緊密地結(jié)合著。近年來(lái)在臨床上出現(xiàn)了許許多多的部位針?lè)?有人把它叫作"微針系統(tǒng)"。這些針?lè)ㄖ杏锌卺槨⒀坩?、腕踝針、手針和足針?大有泛濫之勢(shì)。暫不論其科學(xué)性及存在價(jià)值,只從腧穴學(xué)角度看,由于有了這些名目繁多的針?lè)?有人竟把原來(lái)的十四經(jīng)腧穴定名為"體穴"。我們?cè)谂R床甚至在教學(xué)上,也跟著宣傳這種提法。如果我們真地把"體穴"默認(rèn)下來(lái),試問(wèn)十四經(jīng)理論豈不被"砍下頭來(lái)""去掉四肢",只剩下一個(gè)"軀干"?如果沒(méi)有十四經(jīng)理論的支撐,"腧穴"將無(wú)理論可言,腧穴配方學(xué)亦將不復(fù)成為一個(gè)學(xué)科體系。在臨床使用腧穴時(shí),首先就應(yīng)該正本清源,別人叫什么由他去叫,是否科學(xué),能否發(fā)展,自有歷史來(lái)做結(jié)論。但我們從大臨床角度來(lái)考慮,從經(jīng)絡(luò)理論角度來(lái)衡量,"體針"一詞是絕對(duì)不能接受的。否則的話,將會(huì)把"針灸療法"降低到與"手針療法"、"腕踝針療法"相對(duì)等的水平上。從大臨床,也就是從宏觀上、大視角上、從發(fā)展趨勢(shì)上權(quán)衡這個(gè)問(wèn)題,就不難看出,這是一個(gè)原則問(wèn)題。

由于腧穴學(xué)的發(fā)展,已經(jīng)有了腧穴配方學(xué)和腧穴解剖學(xué)兩個(gè)新的學(xué)科。針?lè)ㄎ⑿屯饪凭褪墙ㄖ陔蜓ń馄蕦W(xué)的基礎(chǔ)之上。而腧穴配方學(xué)的涉獵面就更廣,涉及經(jīng)絡(luò)理論即循經(jīng)取穴,還涉及到氣反理論,這也是一種配方的原則。至于幾千年來(lái)針灸醫(yī)生在配穴方面的經(jīng)驗(yàn)及其升華了的規(guī)律就更多,如五輸穴、俞募穴、六合穴、十二原穴、交會(huì)穴以及馬丹陽(yáng)十二穴、四總穴等等。這些腧穴在不同的臨床情況下應(yīng)當(dāng)怎樣運(yùn)用,都還沒(méi)有得到深入的研究。在臨床上腧穴學(xué)與針灸治療學(xué)的交叉,更是一個(gè)十分復(fù)雜的問(wèn)題。

從大臨床角度看,經(jīng)絡(luò)研究、灸法研究和腧穴研究一樣是離不開(kāi)臨床的。經(jīng)絡(luò)學(xué)、刺灸學(xué)和腧穴學(xué)來(lái)源于臨床,與臨床結(jié)合或與其它學(xué)科結(jié)合進(jìn)行研究,一方面發(fā)展了各自理論,更重要的是回過(guò)頭來(lái),經(jīng)絡(luò)學(xué)在新的高度上還要作為理論來(lái)指導(dǎo)臨床,刺灸學(xué)和腧穴學(xué)作為方法又為臨床所應(yīng)用。

再?gòu)默F(xiàn)代針灸學(xué)術(shù)分科來(lái)談?wù)勊鼘?duì)"大臨床"觀念形成的影響。拙著論《針灸學(xué)術(shù)分科》是1977年提出的。在現(xiàn)在的歷史階段,根據(jù)需要和可能,依據(jù)針灸學(xué)術(shù)發(fā)展的水平,把針灸學(xué)分為中國(guó)針灸醫(yī)學(xué)史、經(jīng)絡(luò)學(xué)、腧穴學(xué)、腧穴配方學(xué)、刺灸學(xué)(曾一度叫針?lè)ň姆▽W(xué))、針灸治療學(xué)、各家針灸學(xué)說(shuō)、實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)、針刺麻醉學(xué)、腧穴解剖學(xué)和古典針灸醫(yī)籍選講。當(dāng)時(shí)是為了舉辦全國(guó)針灸班的需要,也是為了全國(guó)辦針灸系和針灸學(xué)院而提出的。針灸學(xué)術(shù)分科遠(yuǎn)自《針灸甲乙經(jīng)》就開(kāi)始了?！夺樉募滓医?jīng)》的主要作用是在"類成"上,在分門(mén)別類過(guò)程中自然形成了新的學(xué)術(shù)系列。正因這個(gè)系列的形成,針灸學(xué)術(shù)才很快地發(fā)展起來(lái),也是因?yàn)獒樉慕逃男枰?《甲乙經(jīng)》才很早就隨鑒真東渡而傳到日本?！都滓医?jīng)》通過(guò)"類成",使古代針灸學(xué)術(shù)得以完成它的歷史上第一次學(xué)術(shù)分科,從而推動(dòng)了古代針灸教育的發(fā)展,也必然促進(jìn)了針灸學(xué)術(shù)的全面發(fā)展。歷史上每一次針灸學(xué)術(shù)分科都促進(jìn)一次針灸學(xué)術(shù)的發(fā)展,而這種分科必然涉及學(xué)科的內(nèi)涵與處延。要義界分明,學(xué)科才能獨(dú)立存在,又要交叉互補(bǔ),學(xué)術(shù)才是一個(gè)整體。"大臨床"概念在交叉互補(bǔ)中,自然就產(chǎn)生了。針灸雖然分科了,發(fā)展了,但又需還以新的綜合過(guò)程。這個(gè)綜合在今天是顯得薄弱了,我們必須通過(guò)宏觀調(diào)控來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題,來(lái)糾正發(fā)展方向的偏離。我國(guó)近代的經(jīng)絡(luò)研究、腧穴研究、針?lè)ň姆?包括針刺手法)研究以及針灸臨床研究都被這個(gè)問(wèn)題困擾著,致使研究者們常涉足于誤區(qū)。這也是現(xiàn)代流行的"微觀趨勢(shì)"、"分析趨勢(shì)"的一個(gè)負(fù)面影響?，F(xiàn)在應(yīng)當(dāng)大聲疾呼,要正視"綜合"。在任何一個(gè)環(huán)節(jié)都要有大大小小的系統(tǒng)工程觀點(diǎn),既要有微觀和分析,又要有宏觀和綜合,兩者要根據(jù)具體情況來(lái)使用,使宏觀建筑在微觀的基礎(chǔ)上,微觀處于宏觀的調(diào)控中。通過(guò)這種哲學(xué)觀點(diǎn)的轉(zhuǎn)變,"大臨床"的觀念才有活力。

中醫(yī)學(xué)具有兩個(gè)突出的特點(diǎn):一是從機(jī)能著眼來(lái)描述人體的臟腑器官和生理病理過(guò)程,在針灸領(lǐng)域內(nèi),舉凡經(jīng)絡(luò)、腧穴、刺灸法等等,幾乎無(wú)一例外;二是以臨床為中心,從事一切醫(yī)療活動(dòng)。而這兩個(gè)特點(diǎn)又是相輔相成地存在著、應(yīng)用著和發(fā)展著。

1975年元月在西安召開(kāi)的全國(guó)針麻工作會(huì)議上,為針麻原理研究(當(dāng)時(shí)突出了針麻,其實(shí)就是針灸,因針麻是針灸的一個(gè)分支學(xué)科)定了五個(gè)原理題目,其一是穴位針感的研究,其二是經(jīng)絡(luò)感傳的研究。應(yīng)該說(shuō)題目是定在點(diǎn)子上了,在題目執(zhí)行中卻留下了不少的教訓(xùn)。這也能從另一個(gè)側(cè)面說(shuō)明"大臨床"的意義和價(jià)值。

關(guān)于穴位感傳的研究。在《內(nèi)經(jīng)·靈樞》第一篇就開(kāi)宗明義地提出腧穴的本態(tài):"節(jié)之交,三百六十五會(huì),知其要者,一言而終,不知其要,流散無(wú)窮,所言節(jié)者,神氣之所游行出入也,非皮肉筋骨也。""節(jié)"這里指的是"穴",懂得它的要領(lǐng),一句話就能說(shuō)明白,那就是"穴"是一個(gè)經(jīng)氣游行出入的部位,用今天的語(yǔ)言說(shuō)就是一個(gè)機(jī)能位置。《內(nèi)經(jīng)》還特地提示人們,"非皮肉筋骨也",說(shuō)"穴"不是一個(gè)解剖學(xué)位置。漢和帝的御醫(yī)郭玉對(duì)針灸臨床上經(jīng)氣活動(dòng)的規(guī)律摸得很透,他說(shuō):"腠理至微,隨氣用巧,針石之間,毫芒即乖,神存心手之際,(心)可得解,而(口)不可得言也。"如果在執(zhí)行題目之前深入地學(xué)習(xí)這些中醫(yī)的著名論斷,真正掌握經(jīng)絡(luò)、經(jīng)氣的活動(dòng)規(guī)律,并通過(guò)臨床捕捉到針感,就不會(huì)再去在動(dòng)物身上比照人的穴位去做組織學(xué)的觀察。穴位針感一題,在動(dòng)物身上搞出來(lái)的"二重結(jié)構(gòu)說(shuō)"、"三重結(jié)構(gòu)說(shuō)"已隨時(shí)間的推移,早被人們淡忘了。這個(gè)題就這樣不了了之,沒(méi)有看見(jiàn)學(xué)術(shù)界對(duì)它有什么總結(jié),真是花了錢(qián)連"教訓(xùn)"都沒(méi)買到。

關(guān)于經(jīng)絡(luò)感傳的研究。現(xiàn)代經(jīng)絡(luò)研究是始于本世紀(jì)的中葉。1958年北京的張協(xié)和氏提出來(lái)"經(jīng)絡(luò)測(cè)定儀",用電脈沖來(lái)測(cè)穴位的電阻。60年代初期受外來(lái)經(jīng)絡(luò)研究偽科學(xué)的影響,繼之又受文化大革命的影響,經(jīng)絡(luò)研究中斷了。70年代初因針麻研究的需要,經(jīng)絡(luò)研究又重新提上議事日程,仍然是繼張協(xié)和氏的經(jīng)絡(luò)測(cè)定開(kāi)始的。1972年在上海第二期針麻學(xué)習(xí)班上,由解放軍309醫(yī)院放映了一個(gè)記錄短片,記錄了患者李兵(男,19歲,眼病)的沿十二經(jīng)出現(xiàn)的淡紅色帶狀物,當(dāng)時(shí)名之為皮丘帶,象一條蚯蚓趴在皮膚上。它是用直流電刺激十二經(jīng)井穴,固定強(qiáng)度、頻率和時(shí)間,在13～16小時(shí)后出現(xiàn)的。這在當(dāng)時(shí)引起了轟動(dòng),以此為契機(jī)極大地推動(dòng)了全國(guó)的循經(jīng)感傳研究大協(xié)作。到1977年在合肥召開(kāi)第二次全國(guó)穴位針感與循經(jīng)感傳經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)上,與會(huì)專家共同認(rèn)定循經(jīng)感傳的研究有較大的進(jìn)展。到1979年全國(guó)第一屆針灸針麻學(xué)術(shù)討論會(huì)上正式向國(guó)內(nèi)外發(fā)表的經(jīng)絡(luò)方面的50多篇論文,基本上是這次會(huì)議上的資料。當(dāng)時(shí)這些研究幾乎全部來(lái)自臨床,就是有些搞基礎(chǔ)研究的,也是以臨床為基地進(jìn)行的研究,而其課題執(zhí)行者也多為針灸醫(yī)生。應(yīng)該說(shuō)所取得的"較大的進(jìn)展"基本上是從臨床上得來(lái)的,是全國(guó)以臨床為主的循經(jīng)感傳研究大協(xié)作的結(jié)果。應(yīng)該說(shuō)這是一次成功的"大臨床"協(xié)作。但是,到了"七五攻關(guān)"、"八五攀登"時(shí),這些成功的經(jīng)驗(yàn)沒(méi)有得到很好的借鑒,新組起來(lái)的基礎(chǔ)研究和多學(xué)科研究隊(duì)伍在"七五"、"八五"中反而無(wú)進(jìn)展可言。"七五"、"八五"有70年代全國(guó)大協(xié)作的基礎(chǔ),應(yīng)該要好搞一些。為什么前十年沒(méi)有象樣的基礎(chǔ),循經(jīng)感傳研究卻有了"較大進(jìn)展",后十年有了較好基礎(chǔ),而循經(jīng)感傳研究反倒沒(méi)有可拿到桌面上的真正學(xué)術(shù)進(jìn)展了呢?這里有許多原因,其中之一就是沒(méi)有汲取70年代全國(guó)搞循經(jīng)感傳"大臨床"研究的協(xié)作經(jīng)驗(yàn)。

循經(jīng)感傳理論,實(shí)際上是十四經(jīng)理論。而十四經(jīng)又僅是經(jīng)絡(luò)的體表循行部分,而不是經(jīng)絡(luò)的全部。我國(guó)70年代循經(jīng)感傳研究、"七五攻關(guān)"項(xiàng)目、"八五攀登"項(xiàng)目都是對(duì)十四經(jīng)的研究,從未涉及到經(jīng)絡(luò)的全部。沒(méi)有研究經(jīng)絡(luò)的全部,怎么可能從中得出經(jīng)絡(luò)本質(zhì)的答案?這就是我們忽視了古典經(jīng)絡(luò)史和現(xiàn)代經(jīng)絡(luò)史研究的結(jié)果。我們?nèi)绻?大臨床"的觀念去考慮,經(jīng)絡(luò)史與古典經(jīng)絡(luò)文獻(xiàn)的研究這一塊就不能丟掉。不但我們沒(méi)有下力量去研究經(jīng)絡(luò)史,就連對(duì)幾十年經(jīng)絡(luò)研究的得失也沒(méi)有認(rèn)真地進(jìn)行總結(jié)。循經(jīng)感傳研究過(guò)去較長(zhǎng)時(shí)期陷入誤區(qū)中,與此不無(wú)關(guān)系。沒(méi)有十四經(jīng)理論,即循經(jīng)感傳的理論,這個(gè)大臨床的理論框架是搭不起來(lái)的。

筆者在從事針灸古典文獻(xiàn)研究編著《針灸大成校釋》時(shí)(1957～1984),將古典文獻(xiàn)研究與針灸臨床研究相結(jié)合;在從事經(jīng)絡(luò)研究中(1958～1990),將循經(jīng)感傳研究與針刺手法以及針灸文獻(xiàn)研究相結(jié)合;在從事針刺手法研究時(shí)(1957～1999),又將針刺手法研究與循經(jīng)感傳研究以及針灸古典文獻(xiàn)研究相互照應(yīng),并將幾個(gè)方面得出的規(guī)律性東西再在相互照應(yīng)中升華。近15年在帶博士研究生中,又將這3個(gè)方面的研究與研究生做畢業(yè)論文工作結(jié)合起來(lái),在11位博士研究生的論文中,每個(gè)課題都用針刺手法來(lái)印證循經(jīng)感傳,用古典文獻(xiàn)校正針刺手法,也印證了循經(jīng)感傳理論指導(dǎo)針刺手法的實(shí)效。至今為止,這幾個(gè)方面的印證結(jié)果都是令人滿意的。筆者從1977年提出循經(jīng)感傳規(guī)律性的理論以來(lái),又連續(xù)多年進(jìn)行了追試,證明結(jié)果是可以重復(fù)的。就20年來(lái)所見(jiàn)到的文獻(xiàn)而言,亦未見(jiàn)到有異議者。筆者也就是在這樣交叉研究中逐漸形成了"大臨床"的觀念,而反復(fù)的多方位和多層次的交叉,多方面的驗(yàn)證,也客觀地說(shuō)明了"大臨床"的研究思路是行之有效的。

(收稿日期:1999.03.19,劉煒宏發(fā)稿)