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    經(jīng)左胸微創(chuàng)小切口治療高齡胸中下段食管癌67例臨床分析

    2013-04-08 13:54:57蔣清柏袁天柱李偉向敏峰
    海南醫(yī)學(xué) 2013年5期
    關(guān)鍵詞:胸外科高齡食管癌

    蔣清柏,袁天柱,李偉,向敏峰

    (廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院心胸外科,廣西柳州545005)

    ·臨床經(jīng)驗(yàn)·

    經(jīng)左胸微創(chuàng)小切口治療高齡胸中下段食管癌67例臨床分析

    蔣清柏,袁天柱,李偉,向敏峰

    (廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院心胸外科,廣西柳州545005)

    目的評(píng)價(jià)經(jīng)左胸微創(chuàng)小切口治療高齡胸中下段食管癌的手術(shù)結(jié)果。方法回顧性分析2008年2月至2012年2月廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院67例經(jīng)左胸微創(chuàng)小切口治療的高齡胸中下段食管癌患者的臨床資料。結(jié)果全組無(wú)手術(shù)死亡,67例均手術(shù)切除,手術(shù)時(shí)間為160~300 min,術(shù)中失血量為150~550 ml,平均清掃淋巴結(jié)18枚,術(shù)后無(wú)死亡病例。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥16例,占23.9%。其中心律失常7例,表現(xiàn)為心房纖顫和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速;肺炎、肺不張9例,胸腔積液2例,胸胃排空障礙2例,均經(jīng)內(nèi)科治療治愈。無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論左胸微創(chuàng)小切口治療高齡胸中下段食管癌食管癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),同時(shí)加強(qiáng)圍手術(shù)期處理,可獲得較好的效果,值得臨床應(yīng)用。

    高齡胸中下段食管癌;左胸微創(chuàng)小切口

    食管癌是我國(guó)是最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一,高齡食管癌的發(fā)病率近年來(lái)呈逐漸上升趨勢(shì)。對(duì)于高齡胸中下段食管癌手術(shù)入路存有爭(zhēng)議,臨床上采用的較為成熟的手術(shù)方式有多種,各有其優(yōu)點(diǎn)[1]。2008年2月至2012年2月,我院采用左胸微創(chuàng)小切口入路治療高齡(>65歲)胸中下段食管癌67例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料本例男58例,女9例;年齡65~76歲,平均69歲。按照國(guó)際TNM分期,Ⅰ期6例,ⅡA期11例,ⅡB期17例,Ⅲ期33例。其中39例患者術(shù)前評(píng)價(jià)有其他系統(tǒng)疾病,慢性支氣管炎17例,慢性阻塞性肺疾病11例,肺結(jié)核5例,心血管系統(tǒng)疾病(高血壓病、冠心病、心律失常等)15例,糖尿病11例,腎功能不全9例,低蛋白血癥2例。術(shù)前對(duì)伴發(fā)病予以有效的治療。腫塊長(zhǎng)2~6 cm,所有病例采用胃作為食管替代物,主動(dòng)脈弓上吻合50例,弓下吻合10例,胸頂吻合7例。術(shù)后病理均證實(shí)為鱗癌。

    1.2 手術(shù)方法取右側(cè)臥位,行左后外側(cè)小切口[2],長(zhǎng)10~15 cm,經(jīng)第6(或5)肋間進(jìn)胸,由下往上游離出胸中下段食管癌,依次結(jié)扎食管血管及淋巴管,一并切除食管旁及縱隔淋巴結(jié);沿肝脾間切開(kāi)膈肌,常規(guī)游離胃,保留胃右、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈及其血管弓。雙重結(jié)扎胃左動(dòng)脈,游離十二指腸外側(cè)壁,清掃賁門(mén)與胃左血管周圍淋巴結(jié);將胃縮縫使之成管狀。應(yīng)用吻合器將胃與食管進(jìn)行吻合。

    1.3 圍手術(shù)期處理食管癌術(shù)后首位的并發(fā)癥為肺部并發(fā)癥[3],高齡食管癌患者術(shù)前常伴肺部病變,術(shù)前應(yīng)積極加強(qiáng)肺功能鍛煉,適當(dāng)應(yīng)用祛痰、解痙平喘治療及抗生素治療,提高手術(shù)耐受力。術(shù)后老年人常見(jiàn)合并高血壓和糖尿病,需注意監(jiān)測(cè)他們的血壓及血糖值,必要時(shí)予以藥物控制在可接受的水平。術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理,同時(shí)積極應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)制劑如氨基酸、丙胺酰-谷氨酰胺、脂肪乳、維生素等;必要時(shí)應(yīng)用血漿、白蛋白以保障適當(dāng)?shù)难獫{滲透壓,及早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑維持營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。

    2 結(jié)果

    全組無(wú)手術(shù)死亡,67例均手術(shù)切除,手術(shù)時(shí)間為160~300 min,術(shù)中失血量為150~550 ml,平均清掃淋巴結(jié)18枚,術(shù)后無(wú)死亡病例。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥16例,占23.9%,其中心律失常7例,表現(xiàn)為心房纖顫和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速;肺炎、肺不張9例,胸腔積液2例,胸胃排空障礙2例,均經(jīng)內(nèi)科治療治愈。無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

    3 討論

    食管切除和重建是胸外科最富挑戰(zhàn)性和最困難的手術(shù),高齡食管癌患者術(shù)前常伴有多個(gè)臟器疾病及內(nèi)臟器官不同程度功能減退及,尤其合并有慢性肺部疾患患者增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性[4]。根據(jù)本組的經(jīng)驗(yàn),雖然手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高,而且非癌相關(guān)性死亡對(duì)老年食管癌患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存具有一定的不利影響,但如果積極處理圍手術(shù)期的并發(fā)癥,手術(shù)切除治療老年食管癌也能取得滿意結(jié)果。

    對(duì)于高齡胸中下段食管癌手術(shù)采用何種手術(shù)方式,胸外科醫(yī)生的認(rèn)識(shí)并不相同。我們體會(huì)高齡胸中下段食管癌患者在確保腫瘤完整切除的前提下,應(yīng)盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷。左側(cè)剖胸用于絕大多數(shù)食管胸中下段、病變者的手術(shù),其優(yōu)點(diǎn)主要是:(1)只有一個(gè)胸部切口,創(chuàng)傷較小,同時(shí)一個(gè)切口能避免多次擺體位;(2)對(duì)胸中下段的病變顯露好,便于操縱及切除病變;(3)便于胸、腹兩腔操縱,胸腹二野淋巴結(jié)清掃手術(shù)創(chuàng)傷??;(4)開(kāi)胸手術(shù)右側(cè)臥位比左側(cè)臥位對(duì)心臟功能的影響較小。目前胸后外側(cè)切口是標(biāo)準(zhǔn)剖胸切口,但需切斷胸壁主要肌肉使一些年齡較大、肺功能差的患者由于不能耐受手術(shù)而失掉手術(shù)機(jī)會(huì)。VATS與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少等優(yōu)勢(shì),由于食管解剖功能的特殊性使得VATS食管癌切除、消化道重建術(shù)步驟繁瑣且操作復(fù)雜,多年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)食管癌采用VATS治療,開(kāi)展得并不理想。本術(shù)式可能的不足之處是不對(duì)于右胸頂和右上縱隔氣管食管溝的淋巴結(jié)清掃不完全[5],通過(guò)大量病例觀察研究發(fā)現(xiàn),如果淋巴結(jié)清掃數(shù)目少于6枚,可能遺漏轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),致使TNM分期降期,將會(huì)誤導(dǎo)治療及對(duì)預(yù)后的判斷[6]。但王旭廣等[7]認(rèn)為頸段淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低,行胸腹二野淋巴結(jié)的清掃已達(dá)到手術(shù)根治的標(biāo)準(zhǔn)。

    總之,左胸微創(chuàng)小切口治療高齡胸中下段食管癌食管癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),同時(shí)加強(qiáng)圍手術(shù)期處理,可獲得較好的效果,值得臨床應(yīng)用。

    [1]Rizk NP,Bach PB,Schrag D,et al.The impact of complications on outcomes after resection for esophageal and gastroesophageal junction carcinoma[J].JAm Coll Surg,2004,198(1):42-50.

    [2]袁天柱,楊鯤鵬,壽化山,等.經(jīng)胸微創(chuàng)小切口改良Heller術(shù)加膈肌瓣翻轉(zhuǎn)治療賁門(mén)失弛緩癥[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2008,3(5):470-471.

    [3]Albakhshi A,Aminian A,Mirsharifi R,et al.The effect of age on the outcome of esophageal cancer surgery[J].Ann Thorac Med, 2009,4(2):71-74.

    [4]許慶生,支修益,張毅,等.75歲以上高齡食管、責(zé)門(mén)癌患者的外科治療[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2009,16(3):237-239.

    [5]毛友生,赫捷,程貴余.我國(guó)食管癌外科治療的現(xiàn)狀與未來(lái)對(duì)策[J].中國(guó)腫瘤雜志,2010,32(6):401-404.

    [6]Hu Y,Hu C,Zhang H.How does the number of resected lymph nodes influence TNM staging and prognosis foresophageal carclnoma?[J].Ann Surg Oncol,2010,17(3):784-790.

    [7]王旭廣,毛志福,師曉天,等.胸段食管鱗癌淋巴結(jié)合理廓清范圍的探討[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2005,12(2):136-138.

    R735.1

    B

    1003—6350(2013)05—0710—02

    10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0304

    2012-09-21)

    蔣清柏。E-mail:lz18775280318@163.com

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