• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    炎癥性腸病與營(yíng)養(yǎng)支持治療

    2022-11-26 14:49:17徐至晗趙英杰王玉芳
    醫(yī)學(xué)新知 2022年4期
    關(guān)鍵詞:營(yíng)養(yǎng)狀況維生素腸道

    徐至晗,趙英杰,王玉芳

    四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科(成都 610041)

    炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease,IBD)是一種非特異性的慢性腸道炎癥疾病,主要包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)和克羅恩病(Crohn's disease,CD)兩種,具體病因未知,涉及遺傳、環(huán)境等因素與免疫反應(yīng)間復(fù)雜的相互作用[1]。UC的炎癥反應(yīng)主要累及結(jié)直腸[2]。CD通常表現(xiàn)為節(jié)段性非對(duì)稱的透壁性炎癥,可累及全消化道,疾病后期約半數(shù)患者可有腸狹窄、膿腫或瘺管形成[3]。由于IBD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,目前無(wú)特異性的根治方法,多數(shù)患者病情反復(fù)發(fā)作遷延不愈,且往往合并營(yíng)養(yǎng)不良,而營(yíng)養(yǎng)不良可能導(dǎo)致IBD患者抗感染能力降低、切口愈合緩慢、兒童和青少年IBD患者生長(zhǎng)發(fā)育遲滯、住院時(shí)間變長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用升高、并發(fā)癥發(fā)生率增加、再次住院率及病死率增加等不良結(jié)局。因此,IBD的治療策略,不僅包括藥物治療及手術(shù)治療,營(yíng)養(yǎng)支持治療也是不容忽視的一個(gè)重要部分。

    1 炎癥性腸病與營(yíng)養(yǎng)不良

    絕大多數(shù)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)均是通過小腸和大腸的黏膜上皮細(xì)胞層吸收進(jìn)入血液,其中小腸是吸收的主要場(chǎng)所。糖類、脂肪和蛋白質(zhì)大部分在十二指腸和空腸被吸收,而回腸能夠主動(dòng)吸收膽鹽和維生素B12,當(dāng)小腸吸收的剩余物進(jìn)入大腸時(shí),需被再吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)較少,因此大腸主要起到吸收水和電解質(zhì)的作用[4]。當(dāng)IBD患者的回腸、結(jié)直腸黏膜上皮結(jié)構(gòu)的完整性遭到炎癥破壞,會(huì)導(dǎo)致物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)障礙,疾病活動(dòng)期炎癥甚至還會(huì)導(dǎo)致腸道內(nèi)血液、蛋白質(zhì)的慢性損耗。更重要的是,活動(dòng)期IBD患者常因惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉對(duì)食物的攝入產(chǎn)生抵觸,另外藥物治療的副作用也可能引發(fā)惡心、嘔吐,加上患者住院期間長(zhǎng)期限制飲食,其食物總攝入量大幅度減少[5]。因此,即使在臨床緩解期的IBD患者中,營(yíng)養(yǎng)不良和肌少癥的現(xiàn)象也較為普遍[6]。有研究顯示,20%~85%的IBD患者營(yíng)養(yǎng)不良,大多數(shù)以蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良為主,其中CD患者較UC患者更常見[7]。

    IBD使腸道最重要的吸收功能受損,患者營(yíng)養(yǎng)素供需不匹配,進(jìn)而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良,包括宏量營(yíng)養(yǎng)素(糖類、脂肪和蛋白質(zhì))和微量營(yíng)養(yǎng)素(維生素及微量元素)。宏量營(yíng)養(yǎng)素明顯缺乏情況并不常見,約25%~30%的CD患者膽汁酸吸收不良(bile acid malabsorption,BAM),影響脂肪代謝,體重下降和膽汁酸腹瀉發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[8]。微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏在CD患者中較為常見,由于一些微量營(yíng)養(yǎng)素在腸道的特定區(qū)域被吸收,其缺乏產(chǎn)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與病變的部位和疾病的活動(dòng)度密切相關(guān)。貧血被認(rèn)為是IBD最常見的代謝并發(fā)癥,發(fā)生率約6%~74%,包括缺鐵性貧血(iron deficiency anemia,IDA)及慢性病性貧血,多與消化道失血、慢性炎癥及鐵、葉酸、維生素B12吸收減少相關(guān)。有研究顯示,患者入院時(shí)IBD相關(guān)的IDA患病率為36%~90%,而IBD導(dǎo)致的慢性腸道出血及腸上皮細(xì)胞對(duì)鐵攝入減少為IDA的主要發(fā)病機(jī)制[9]。除IDA外,由于葉酸和維生素B12的缺乏,可誘發(fā)巨幼細(xì)胞性貧血,如末段回腸炎癥或切除,可引起維生素B12缺乏。Ohyama W等報(bào)道了一例患有CD的母親純母乳喂養(yǎng)嬰兒出現(xiàn)喂養(yǎng)困難、嗜睡和發(fā)育遲緩等情況,在其骨髓中檢測(cè)到無(wú)白血病細(xì)胞的巨幼細(xì)胞增多,經(jīng)服用維生素B12后癥狀得到改善[10]。約15%~45% IBD患者發(fā)生代謝性骨病,回腸病變致小腸對(duì)維生素D 吸收減少,維生素 D 腸肝循環(huán)障礙,從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,兒童IBD患者常出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、椎體骨折等[11]。

    2 營(yíng)養(yǎng)不良診斷

    營(yíng)養(yǎng)不良診斷包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估兩類。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存或潛在的與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)(ESPEN)2022指南推薦IBD患者在初診時(shí)就應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(3A)[12]。營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tool,MUST)是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查常用工具,其實(shí)踐性強(qiáng),主要評(píng)估項(xiàng)目包括身體質(zhì)量指數(shù)、近期體重減少量以及營(yíng)養(yǎng)攝入不足量,而其他對(duì)于住院患者、老年患者以及評(píng)估重癥患者的篩查工具,都采用相似的參數(shù)對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類[13]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2002(NRS2002)操作簡(jiǎn)便且臨床應(yīng)用廣泛,其內(nèi)容包括: ①營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分(0~3分);②疾病的輕中重度評(píng)分(0~3分);③年齡評(píng)分:70歲及以上高齡者加1分。當(dāng)NRS2002評(píng)分超過3分,即提示存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),需要更精細(xì)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,并根據(jù)其評(píng)估結(jié)果進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。對(duì)于 NRS2002評(píng)分低于 3 分的患者,臨床建議實(shí)行動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)篩查[14]。

    營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定包括主觀與客觀兩個(gè)部分。整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估表(scored patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)可作為營(yíng)養(yǎng)狀況主觀評(píng)定工具[15]。PG-SGA將營(yíng)養(yǎng)狀況分為重度營(yíng)養(yǎng)不良(≥9分)、中度營(yíng)養(yǎng)不良(4~8分)和營(yíng)養(yǎng)正常(0~3分)。客觀營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定包括靜態(tài)和動(dòng)態(tài)兩類測(cè)定指標(biāo)。靜態(tài)指標(biāo)指人體測(cè)量指標(biāo),包括身高、體質(zhì)量指數(shù)、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍及其他用于評(píng)估慢性營(yíng)養(yǎng)不良的指標(biāo);動(dòng)態(tài)指標(biāo)包括氮平衡和半衰期較短的內(nèi)臟蛋白如前白蛋白等。

    因此,每位IBD患者初診時(shí),均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)一步加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定,并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)狀況,根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果適時(shí)制定并調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。

    3 營(yíng)養(yǎng)支持治療在炎癥性腸病中的應(yīng)用

    3.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

    腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition,EN)是經(jīng)胃腸道提供機(jī)體代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。其主要由中、小分子營(yíng)養(yǎng)素組成,成分明確、營(yíng)養(yǎng)全面、搭配合理(全營(yíng)養(yǎng)素)、易于消化或無(wú)需消化即可吸收,無(wú)渣或殘?jiān)鼧O少,糞便數(shù)量顯著減少,含或不含乳糖(可適用于乳糖不耐受者),最重要的是避開了日常食物中可能含有的各種不明抗原成份。因此,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅是一種營(yíng)養(yǎng)支持方法,對(duì)CD還有治療作用,其治療作用的機(jī)制主要是減少了進(jìn)入腸道的抗原使腸道休息、下調(diào)促炎因子、調(diào)整腸道菌群及促進(jìn)腸黏膜修復(fù)等。

    3.1.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證及禁忌證

    腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證:只要患者胃腸道功能存在或部分存在,并具有一定的吸收能力,就應(yīng)選擇EN。以下情況可考慮選擇EN:①營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的IBD患者;②部分CD患者誘導(dǎo)和維持緩解,在兒童CD治療共識(shí)中,EN與糖皮質(zhì)激素同為誘導(dǎo)活動(dòng)性CD緩解的一線用藥,能有效改善腸道微生物環(huán)境,促進(jìn)黏膜愈合,對(duì)誘導(dǎo)成人活動(dòng)性CD緩解也有一定療效,可用于激素或生物制劑無(wú)效或有禁忌證的活動(dòng)期難治性CD患者[16-20];③并發(fā)不完全腸梗阻或腸瘺患者,特別是合并感染、膿腫等不適宜立即使用激素或生物制劑者,可積極抗感染、膿腫穿刺引流,并經(jīng)EN 1~2個(gè)月后評(píng)估,部分患者可避免手術(shù),接續(xù)到免疫抑制劑或生物制劑治療;④圍手術(shù)期治療,對(duì)于存在明顯狹窄或復(fù)雜瘺需確定手術(shù)患者,特別是有長(zhǎng)期使用激素、營(yíng)養(yǎng)不良、合并感染如腹腔膿腫或炎癥包塊等術(shù)后并發(fā)癥高危因素者,EN可改善營(yíng)養(yǎng)狀況,減輕腸道炎癥活動(dòng)性,待炎癥緩解后再行確定性手術(shù),有望避免造瘺可能;⑤對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育遲滯的兒童,推薦EN治療誘導(dǎo)及維持緩解。

    腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證:①完全性腸梗阻、頑固性嘔吐、嚴(yán)重急性期腹瀉及空腸瘺患者,缺乏足夠的小腸吸收面積;②無(wú)明顯EN適應(yīng)證者,不推薦EN誘導(dǎo)或維持UC的緩解,除非UC患者合并營(yíng)養(yǎng)不良,或處于較重急性炎癥活動(dòng)期需要減輕腸道負(fù)擔(dān)可適當(dāng)行EN外,一般UC患者不常規(guī)推薦進(jìn)行EN治療。

    3.1.2 全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇

    EN包括全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(exclusive enteral nutrition,EEN)及部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(partial enteral nutrition,PEN)。EEN指全由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供,不攝入普食;PEN是指在正常飲食基礎(chǔ)上口服補(bǔ)充。大部分研究表明,EEN治療CD患者有更好的誘導(dǎo)緩解率[21-23],在維持緩解率的能力上,兩者差異不大?;颊咭缽男砸恢笔荅N開展的最大阻礙[24]。由于PEN依從性較EEN好,部分研究認(rèn)為PEN治療CD更具有積極作用[25]。因此,用于誘導(dǎo)CD緩解,推薦選擇EEN,兒童和青少年療程為6~12周,成人為4~6周;用于維持CD緩解,傾向選擇PEN,研究報(bào)道即使采用半要素飲食維持,一年復(fù)發(fā)率亦低于自由飲食者;以糾正營(yíng)養(yǎng)不良為目的的營(yíng)養(yǎng)支持治療,則EEN或PEN均可選擇。

    兩項(xiàng)研究表明,PEN搭配飲食干預(yù)對(duì)CD有較好的治療效果,甚至比單純使用EEN的效果更顯著[26-27]。國(guó)內(nèi)外的幾項(xiàng)研究均表明,添加可溶性膳食纖維的EN制劑,可有效治療IBD[5,28]。對(duì)營(yíng)養(yǎng)要素進(jìn)行個(gè)性化添加,或許能讓PEN未來(lái)具有更好的應(yīng)用前景。

    3.1.3 制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案

    EN制劑分為氨基酸型、短肽型和整蛋白型三類,前兩者又稱為要素型。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果顯示,不同配方成分在誘導(dǎo)CD患者緩解上的療效無(wú)顯著差異[29],故主要根據(jù)患者腸道消化吸收功能情況來(lái)選擇EN制劑。整蛋白制劑價(jià)格低、口感好,適用于消化吸收功能相對(duì)完整的患者。氨基酸或短肽制劑則推薦用于消化吸收功能不全(如腸道吸收面積減少或各種原因引起的消化吸收功能減退)的患者。必要時(shí),采取序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療(氨基酸型-短肽型-整蛋白型-正常飲食)。有些制劑添加有膳食纖維,有助于改善糞便性狀,但慎用于腸梗阻患者。此外,尚有組件型制劑,是用單一的某類營(yíng)養(yǎng)素制劑按營(yíng)養(yǎng)師、醫(yī)師要求在醫(yī)院配制的EN組合,以適合患者特殊需要。

    根據(jù)患者病情制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案,首先需確定適宜的能量。緩解期CD成年患者每日總能量約25~29 Kcal·kg-1·d-1,活動(dòng)期能量略高于緩解期。碳水化合物占總熱量的50%~70%,脂肪占總熱量的15%~30%,蛋白質(zhì)供給量約1.0~1.5 g·kg-1·d-1,并需重視維生素A、維生素D、維生素B12、維生素C、葉酸等及其他礦物質(zhì)的補(bǔ)充。輕中度貧血及緩解期患者推薦口服補(bǔ)鐵,中重度貧血及活動(dòng)期患者靜脈補(bǔ)鐵效果優(yōu)于口服。當(dāng)CD患者遠(yuǎn)端回腸切除大于20 cm時(shí),應(yīng)注意補(bǔ)充維生素B12。

    3.1.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注

    EN輸入途徑有口服及管飼兩種方法,其中管飼又包括鼻飼、胃造口插管、空腸造口插管、經(jīng)T管空腸置管等多種方法,根據(jù)病情和攝入營(yíng)養(yǎng)量進(jìn)行選擇??诜m用于PEN患者及維持緩解的患者。ESPEN 2017共識(shí)建議腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)熱卡低于600 Kcal/d時(shí),可選擇口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)。若EN熱卡高于600 Kcal/d時(shí),患者無(wú)論是胃腸道還是心理一般均難耐受,則推薦選擇鼻飼。鼻飼適用于EEN的患者、誘導(dǎo)緩解CD患者,特別適用于營(yíng)養(yǎng)液輸注量大的EEN和需要?jiǎng)蛩?、持續(xù)、少量輸注的不完全性腸梗阻、短腸綜合征、腸瘺及腹腔膿腫患者。鼻飼包括鼻胃管及鼻空腸管,臨床上鼻胃管更常用,因其簡(jiǎn)便、胃容量大、對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不敏感,因此腹瀉、腹脹發(fā)生較少。鼻腸管能減少因反流而引起的嘔吐與誤吸,可較長(zhǎng)時(shí)間置管,但需胃鏡輔助下插入,適用于長(zhǎng)期EEN?;顒?dòng)期病變引起高位梗阻時(shí),建議置管至梗阻遠(yuǎn)端做EEN,誘導(dǎo)緩解后再行確定性治療如經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)張、狹窄成形或轉(zhuǎn)流。高位內(nèi)瘺(胃-結(jié)腸內(nèi)瘺或十二指腸-結(jié)腸內(nèi)瘺)可考慮置管至瘺口以下,利用被曠置的小腸進(jìn)行EEN,局部炎癥緩解后再行下一步確定性治療。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究表明,鼻飼預(yù)防CD患者營(yíng)養(yǎng)不良的效果優(yōu)于直接口服[25]。但國(guó)外一項(xiàng)回顧性研究表明,CD兒童使用分次口服營(yíng)養(yǎng)治療在誘導(dǎo)緩解和黏膜愈合方面可能與持續(xù)腸內(nèi)給藥一樣有效[30]。因此,口服或鼻飼可根據(jù)臨床實(shí)際進(jìn)行調(diào)整。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口管(PEG)相較鼻飼法同樣具有生活質(zhì)量高、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)[31],但在臨床實(shí)踐中,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺置管作為有創(chuàng)操作,需結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行選擇,主要推薦用于咽反射障礙、食管狹窄及需要長(zhǎng)期喂養(yǎng)者。空腸造口插管或經(jīng)T管空腸置管主要用于高位完全性腸梗阻患者或嚴(yán)重腸瘺患者,可置管至梗阻或瘺口以下。

    EEN管飼的輸注方式包括間歇性滴注及連續(xù)性輸注兩種。間歇性滴注是緩慢滴注,適用于消化吸收功能相對(duì)正常的患者;連續(xù)性輸注是連續(xù)12~24 h輸注,可最大限度減輕胃腸道負(fù)擔(dān),利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的充分吸收,減少惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不良反應(yīng),適用于腸吸收功能不良、不完全性腸梗阻患者。

    3.1.5 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥

    EN并發(fā)癥包括:①胃腸道并發(fā)癥,如腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等,其中腹瀉是影響EN實(shí)施最常見的原因,可能與營(yíng)養(yǎng)液輸注的容量、速度、滲透壓及溫度等有關(guān),建議遵循輸注量由少到多、速度由慢到快的原則,輸注前營(yíng)養(yǎng)液可預(yù)熱至37℃,推薦用輸液泵輔助輸注,必要時(shí)可加服消化酶;②代謝并發(fā)癥,如水、電解質(zhì)平衡異常和血糖異常等,嚴(yán)重吸收不良綜合征及長(zhǎng)期少食衰弱者,需警惕再喂養(yǎng)綜合征,這是消耗狀態(tài)下進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)出現(xiàn)的一種嚴(yán)重代謝并發(fā)癥,表現(xiàn)為低磷、低鎂、低鉀及糖代謝異常,并進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體各臟器異常,故對(duì)此類患者營(yíng)養(yǎng)支持前應(yīng)先糾正水電解質(zhì)平衡,補(bǔ)充微量元素和維生素,逐漸恢復(fù)循環(huán)容量,營(yíng)養(yǎng)支持從低劑量開始,循序漸進(jìn),密切監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)及代謝情況;③感染并發(fā)癥,如吸入性肺炎等;④置管相關(guān)并發(fā)癥,如營(yíng)養(yǎng)管堵塞或易位、鼻咽部黏膜損傷等。

    3.2 腸外營(yíng)養(yǎng)

    腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)是從靜脈途徑供給營(yíng)養(yǎng)作為營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的來(lái)源途徑。部分腸外營(yíng)養(yǎng)是膳食和(或)EN不足時(shí)的有效補(bǔ)充。全部營(yíng)養(yǎng)從腸外供給稱全腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN)。PN適應(yīng)證包括:①完全腸梗阻或胃腸道吸收功能嚴(yán)重障礙,如短腸綜合征、腸瘺、嚴(yán)重腹瀉、頑固嘔吐等不能應(yīng)用EN的CD患者;②潰瘍性結(jié)腸炎患者合并中毒性巨結(jié)腸、消化道大出血等;③嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療,營(yíng)養(yǎng)需求較高或期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況,以盡量減少術(shù)后早期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[32-33]。

    PN成分主要包括水、熱量(葡萄糖、脂肪乳劑)、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素等。根據(jù)病情和體重確定所需的熱卡,脂肪與葡萄糖共同構(gòu)成PN的雙能源,推薦配方糖脂比為(1~2)∶1,熱氮比保持在200 Kcal∶1 g N以內(nèi),以防止氨基酸的分解供能,從而保證氨基酸的有效利用。谷氨酰胺具有提供腸上皮能量、保持腸黏膜完整、防止細(xì)菌易位和腸道毒素入血等作用,對(duì)長(zhǎng)時(shí)間依靠PN支持的患者,推薦輸注含谷氨酰胺的復(fù)方氨基酸溶液。由于體內(nèi)無(wú)水溶性維生素儲(chǔ)備,故應(yīng)每天給予水溶性維生素制劑。脂溶性維生素在體內(nèi)有一定儲(chǔ)備,短期禁食時(shí)可暫不給予,長(zhǎng)期補(bǔ)充大量脂溶性維生素需警惕可蓄積中毒。電解質(zhì)包括鈉、鉀、鎂、鈣及磷等,除供給日常需要量外,需估計(jì)額外丟失量,并密切監(jiān)測(cè)并適時(shí)調(diào)整。對(duì)接受TPN支持4周以上的患者,必須供給微量元素。常用的復(fù)方微量元素制劑內(nèi)含鐵、鋅、磷、碘等成人日常需要量。

    腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注要求“全合一”,即所有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)放在同一容器內(nèi)混合同時(shí)輸注,并嚴(yán)格規(guī)范配制流程。PN輸注途徑有中心靜脈和外周靜脈兩種。估計(jì)需長(zhǎng)期PN(>2周),當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液濃度高、容量大時(shí),應(yīng)采用中心靜脈輸入,否則可經(jīng)周圍靜脈輸入。

    PN并發(fā)癥包括:①代謝并發(fā)癥,糖代謝異常、脂肪代謝異常、電解質(zhì)和無(wú)機(jī)微量元素代謝異常、PN相關(guān)性肝損害等;②感染并發(fā)癥,主要是導(dǎo)管相關(guān)感染,包括局部感染和全身感染,當(dāng)PN時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱等表現(xiàn),而全身無(wú)確定的感染灶,需警惕導(dǎo)管相關(guān)感染,及時(shí)拔除導(dǎo)管,拔管后多數(shù)患者癥狀即獲緩解,除送導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)外,拔管前應(yīng)從導(dǎo)管抽血送細(xì)菌培養(yǎng),輸注中的腸外營(yíng)養(yǎng)液亦要同時(shí)送細(xì)菌培養(yǎng)以排除營(yíng)養(yǎng)液污染;③置管并發(fā)癥,導(dǎo)管異位或堵塞、穿刺損傷及血栓形成等。

    4 結(jié)語(yǔ)

    IBD的遷延性導(dǎo)致患者中發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)極高,正因如此,營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)于IBD有著不可替代的作用,正確合理地使用營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)于改善患者的預(yù)后有著積極作用。每位IBD患者均應(yīng)做好營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,對(duì)具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)做進(jìn)一步的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,以鑒別出需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者。制定IBD患者個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃與方案,建立營(yíng)養(yǎng)支持小組,包括醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等多學(xué)科進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良患者管理,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)、經(jīng)常性營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、增加患者依從性并進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)支持,嚴(yán)格把握腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證和禁忌證;針對(duì)患者個(gè)體狀況,選擇適宜的營(yíng)養(yǎng)方式、輸注途徑和速度;針對(duì)不同疾病患者選擇適宜的營(yíng)養(yǎng)制劑,掌握腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)常見并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)及防治方法,保障患者安全。腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)相輔相成,腸道有一定功能且能耐受者首選EN,只有在無(wú)法實(shí)施EN治療的情況下,或營(yíng)養(yǎng)需求較高或期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況者才考慮PN,且一旦適于EN治療時(shí),應(yīng)及時(shí)逐漸轉(zhuǎn)換為EN治療。目前,EN發(fā)展的最大阻礙是應(yīng)用的不適感導(dǎo)致患者依從性較低,需要更多后續(xù)研究進(jìn)行改進(jìn)。

    猜你喜歡
    營(yíng)養(yǎng)狀況維生素腸道
    腸道臟了翻出來(lái)洗洗
    大自然探索(2024年1期)2024-03-19 19:01:03
    70%的能量,號(hào)稱“腸道修復(fù)菌之王”的它,還有哪些未知待探索?
    維生素:到底該不該補(bǔ)?
    中老年保健(2021年5期)2021-08-24 07:07:02
    夏季謹(jǐn)防腸道傳染病
    術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)膽道閉鎖Kasai術(shù)后自體肝生存的影響
    常做9件事腸道不會(huì)差
    維生素B與眼
    神奇的維生素C
    童話世界(2020年8期)2020-06-15 11:32:40
    補(bǔ)充多種維生素根本沒用
    北京市房山區(qū)532名中小學(xué)生營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查
    国产私拍福利视频在线观看| 最近视频中文字幕2019在线8| 日本与韩国留学比较| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 国产亚洲精品av在线| 日韩在线高清观看一区二区三区| 午夜久久久久精精品| 色尼玛亚洲综合影院| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 国产精品久久视频播放| 欧美成人一区二区免费高清观看| 久久韩国三级中文字幕| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 久久精品影院6| 男女做爰动态图高潮gif福利片| 国产伦精品一区二区三区视频9| 香蕉av资源在线| 草草在线视频免费看| 午夜福利18| 亚洲成人精品中文字幕电影| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 寂寞人妻少妇视频99o| 三级男女做爰猛烈吃奶摸视频| 国产探花极品一区二区| 国产精品人妻久久久久久| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 欧美极品一区二区三区四区| 色视频www国产| 国产精品一二三区在线看| 人妻少妇偷人精品九色| 老司机影院成人| 一级毛片我不卡| 天天躁日日操中文字幕| 男女之事视频高清在线观看| 乱人视频在线观看| a级毛片免费高清观看在线播放| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 热99在线观看视频| 亚洲av美国av| 国产高清视频在线观看网站| 99在线人妻在线中文字幕| АⅤ资源中文在线天堂| 国产精品人妻久久久影院| 国产成人91sexporn| 热99在线观看视频| 国产精品免费一区二区三区在线| 亚洲欧美成人综合另类久久久 | 69av精品久久久久久| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频 | av在线蜜桃| 中文亚洲av片在线观看爽| 日韩欧美 国产精品| 老熟妇仑乱视频hdxx| 国产精品无大码| av国产免费在线观看| 国产精品av视频在线免费观看| 久久久久久久久大av| 国产精品国产三级国产av玫瑰| АⅤ资源中文在线天堂| av视频在线观看入口| 亚洲av成人av| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| a级毛片免费高清观看在线播放| 免费看美女性在线毛片视频| 亚洲五月天丁香| 亚洲欧美日韩高清专用| 精品人妻熟女av久视频| 美女黄网站色视频| 中文资源天堂在线| 久久久欧美国产精品| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 亚洲人成网站在线观看播放| 中文字幕av在线有码专区| 国产成人一区二区在线| 97超碰精品成人国产| 在线播放无遮挡| 免费看光身美女| 日韩大尺度精品在线看网址| 在线播放无遮挡| 伦理电影大哥的女人| 国产精品一区二区三区四区免费观看 | 成人综合一区亚洲| 联通29元200g的流量卡| 久久久久久久久久成人| 欧美不卡视频在线免费观看| 不卡一级毛片| 久久欧美精品欧美久久欧美| 国产男靠女视频免费网站| 日韩中字成人| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 黑人高潮一二区| 久久久精品94久久精品| 日日干狠狠操夜夜爽| 亚洲五月天丁香| 日韩亚洲欧美综合| 成年女人毛片免费观看观看9| 亚洲国产精品久久男人天堂| 丝袜喷水一区| 精品一区二区三区av网在线观看| 精品一区二区三区av网在线观看| 日韩一区二区视频免费看| 亚洲性久久影院| 欧美激情久久久久久爽电影| 高清午夜精品一区二区三区 | 国产精品亚洲一级av第二区| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看| 国产精品国产高清国产av| 中文亚洲av片在线观看爽| 国产av在哪里看| 国产 一区精品| 高清日韩中文字幕在线| 精品久久久久久久久av| 观看美女的网站| 欧美zozozo另类| 亚洲最大成人手机在线| 国产欧美日韩一区二区精品| 免费看日本二区| 男女那种视频在线观看| 中文字幕久久专区| 国产免费男女视频| 少妇高潮的动态图| 寂寞人妻少妇视频99o| 婷婷精品国产亚洲av在线| 久久亚洲精品不卡| 深夜精品福利| 哪里可以看免费的av片| 最近视频中文字幕2019在线8| а√天堂www在线а√下载| 成人无遮挡网站| 国产精华一区二区三区| 99热全是精品| 成年av动漫网址| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 亚洲精华国产精华液的使用体验 | 国产精品乱码一区二三区的特点| 亚洲欧美成人精品一区二区| 波野结衣二区三区在线| 身体一侧抽搐| 日本五十路高清| 欧美日韩在线观看h| 我的女老师完整版在线观看| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 男人和女人高潮做爰伦理| 久久人人爽人人片av| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 日韩欧美在线乱码| 亚洲成人av在线免费| 日本五十路高清| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆| 天天躁夜夜躁狠狠久久av| 婷婷色综合大香蕉| 亚洲18禁久久av| 五月玫瑰六月丁香| 国产男人的电影天堂91| 日日撸夜夜添| 亚洲av免费在线观看| 超碰av人人做人人爽久久| 男插女下体视频免费在线播放| 少妇熟女欧美另类| 久久久国产成人精品二区| 欧美高清性xxxxhd video| 老女人水多毛片| 男女那种视频在线观看| 成年版毛片免费区| 日韩欧美精品v在线| 亚洲精品粉嫩美女一区| 女人十人毛片免费观看3o分钟| 国产麻豆成人av免费视频| 午夜精品国产一区二区电影 | 亚洲av中文av极速乱| 欧美日韩国产亚洲二区| 插阴视频在线观看视频| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 最近在线观看免费完整版| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 日韩强制内射视频| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 桃色一区二区三区在线观看| 国产 一区 欧美 日韩| 久久久久久久久久成人| 色哟哟哟哟哟哟| 成人国产麻豆网| 国产男人的电影天堂91| 成人无遮挡网站| 性欧美人与动物交配| 国产在线精品亚洲第一网站| 伦理电影大哥的女人| 深夜a级毛片| 淫秽高清视频在线观看| 亚洲五月天丁香| 国产精品久久久久久精品电影| 天堂动漫精品| 超碰av人人做人人爽久久| 国产精品嫩草影院av在线观看| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 又黄又爽又免费观看的视频| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 插逼视频在线观看| 看非洲黑人一级黄片| 国产av不卡久久| av卡一久久| 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 免费人成在线观看视频色| 国产视频一区二区在线看| 亚洲自拍偷在线| 波多野结衣高清作品| av视频在线观看入口| 能在线免费观看的黄片| 国产精品永久免费网站| 国产亚洲精品综合一区在线观看| av.在线天堂| 国产高清激情床上av| av在线天堂中文字幕| 欧美色视频一区免费| 久久久a久久爽久久v久久| 不卡视频在线观看欧美| 成年女人看的毛片在线观看| 男女做爰动态图高潮gif福利片| 久久久久久国产a免费观看| 国产精品嫩草影院av在线观看| 亚洲久久久久久中文字幕| 日韩成人伦理影院| 亚洲av中文av极速乱| 亚洲国产欧洲综合997久久,| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 国产69精品久久久久777片| 国产精品电影一区二区三区| 一级黄色大片毛片| 美女免费视频网站| 国产欧美日韩精品亚洲av| 两个人视频免费观看高清| 久久久久性生活片| 成人欧美大片| av.在线天堂| 日韩欧美一区二区三区在线观看| 欧美日韩乱码在线| 麻豆乱淫一区二区| 国产精品野战在线观看| 亚洲欧美精品自产自拍| 精品一区二区免费观看| 日本爱情动作片www.在线观看 | 一级黄色大片毛片| 久久精品国产自在天天线| 久久久精品欧美日韩精品| 可以在线观看的亚洲视频| 久久久久久久亚洲中文字幕| 日韩,欧美,国产一区二区三区 | 色播亚洲综合网| 精品午夜福利视频在线观看一区| 国产精品99久久久久久久久| 久久欧美精品欧美久久欧美| or卡值多少钱| 一级黄片播放器| 亚洲成av人片在线播放无| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 少妇的逼好多水| 精品欧美国产一区二区三| 精品久久久久久久久久久久久| 国产精品国产高清国产av| 成年女人看的毛片在线观看| 日日撸夜夜添| 亚洲精品久久国产高清桃花| 久久久久久久久久久丰满| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜 | 亚洲国产高清在线一区二区三| 国产伦精品一区二区三区视频9| 日日干狠狠操夜夜爽| 免费看av在线观看网站| 欧美人与善性xxx| 自拍偷自拍亚洲精品老妇| 国产精品女同一区二区软件| 成人鲁丝片一二三区免费| 小蜜桃在线观看免费完整版高清| 国产成人精品久久久久久| 一进一出好大好爽视频| 久久精品国产亚洲av天美| 伦理电影大哥的女人| 国产不卡一卡二| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 天堂影院成人在线观看| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 中文字幕熟女人妻在线| 成年免费大片在线观看| 人妻制服诱惑在线中文字幕| 国产高清激情床上av| 亚洲精品影视一区二区三区av| 高清毛片免费看| 国语自产精品视频在线第100页| 欧美bdsm另类| 一边摸一边抽搐一进一小说| 亚洲图色成人| 亚洲av二区三区四区| 国产成人91sexporn| 国产精华一区二区三区| 乱码一卡2卡4卡精品| 熟女电影av网| 99在线人妻在线中文字幕| 午夜激情欧美在线| 又黄又爽又免费观看的视频| 日韩欧美三级三区| 少妇人妻精品综合一区二区 | 日韩亚洲欧美综合| 精品久久久噜噜| 三级国产精品欧美在线观看| 精品久久国产蜜桃| 精品无人区乱码1区二区| 中国美白少妇内射xxxbb| 国产一区二区三区av在线 | av在线天堂中文字幕| 国产日本99.免费观看| 久久亚洲国产成人精品v| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 床上黄色一级片| 99热6这里只有精品| 91在线观看av| 亚洲精品日韩av片在线观看| av视频在线观看入口| 校园春色视频在线观看| 不卡视频在线观看欧美| 久久人人精品亚洲av| 国产高清有码在线观看视频| 欧美成人精品欧美一级黄| 欧美最新免费一区二区三区| 99久久精品热视频| 午夜免费激情av| 成人美女网站在线观看视频| 久久久午夜欧美精品| 69av精品久久久久久| 亚洲天堂国产精品一区在线| 成年女人看的毛片在线观看| 日韩欧美三级三区| 99riav亚洲国产免费| 99热这里只有是精品50| 久久精品人妻少妇| 日本爱情动作片www.在线观看 | 精品不卡国产一区二区三区| 久久久久久久久大av| 麻豆国产av国片精品| 国产精品不卡视频一区二区| 亚洲精品日韩av片在线观看| 卡戴珊不雅视频在线播放| 亚洲美女搞黄在线观看 | 日韩av在线大香蕉| 老师上课跳d突然被开到最大视频| 全区人妻精品视频| 九色成人免费人妻av| 国产精品久久久久久久久免| 国语自产精品视频在线第100页| 波多野结衣高清作品| 久久久久性生活片| 久久久久国产精品人妻aⅴ院| 久久99热这里只有精品18| 久久久国产成人免费| 日韩,欧美,国产一区二区三区 | 淫妇啪啪啪对白视频| 国产女主播在线喷水免费视频网站 | 亚洲性久久影院| 色在线成人网| 最近中文字幕高清免费大全6| 又爽又黄a免费视频| 亚洲专区国产一区二区| 亚州av有码| 麻豆乱淫一区二区| 网址你懂的国产日韩在线| 黑人高潮一二区| 麻豆乱淫一区二区| 国产精品国产高清国产av| 免费不卡的大黄色大毛片视频在线观看 | 亚洲自偷自拍三级| 最近的中文字幕免费完整| 三级经典国产精品| 亚洲av成人av| 桃色一区二区三区在线观看| 亚洲色图av天堂| 波多野结衣高清作品| 国产日本99.免费观看| 国产高清不卡午夜福利| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 麻豆av噜噜一区二区三区| 国产黄片美女视频| 国国产精品蜜臀av免费| 欧美成人免费av一区二区三区| 国产老妇女一区| 狂野欧美激情性xxxx在线观看| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 成人特级黄色片久久久久久久| 亚洲18禁久久av| 99热6这里只有精品| 亚洲av二区三区四区| 哪里可以看免费的av片| 在线看三级毛片| 婷婷精品国产亚洲av| 亚洲熟妇熟女久久| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 精品久久久久久成人av| 国产老妇女一区| 国产精品久久久久久精品电影| 欧美xxxx性猛交bbbb| 大香蕉久久网| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 国产v大片淫在线免费观看| 国产一级毛片七仙女欲春2| 久久综合国产亚洲精品| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 精品一区二区三区人妻视频| 俄罗斯特黄特色一大片| 亚洲图色成人| 老熟妇仑乱视频hdxx| 国产高清有码在线观看视频| 精品久久久久久久久久免费视频| av中文乱码字幕在线| 亚洲精品影视一区二区三区av| 午夜精品一区二区三区免费看| 日韩欧美 国产精品| 综合色丁香网| 国产精品久久电影中文字幕| 亚洲成人久久性| 观看美女的网站| 一本精品99久久精品77| av中文乱码字幕在线| 午夜福利在线观看吧| 人人妻人人看人人澡| 亚洲成人精品中文字幕电影| 男人的好看免费观看在线视频| 可以在线观看毛片的网站| 深夜a级毛片| 亚洲国产色片| 黄色配什么色好看| 国产精品爽爽va在线观看网站| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 99国产极品粉嫩在线观看| 日韩成人av中文字幕在线观看 | 亚洲欧美日韩无卡精品| 久久久久国内视频| 日本一二三区视频观看| 欧美最黄视频在线播放免费| 少妇人妻一区二区三区视频| 国产精品嫩草影院av在线观看| 国产免费男女视频| 亚洲av.av天堂| 在线免费十八禁| 欧美绝顶高潮抽搐喷水| 日韩三级伦理在线观看| 国产v大片淫在线免费观看| 午夜福利高清视频| 亚洲五月天丁香| 欧美高清成人免费视频www| 黑人高潮一二区| 亚洲人成网站在线播| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 1024手机看黄色片| 99久久九九国产精品国产免费| a级毛片免费高清观看在线播放| 又爽又黄a免费视频| 深夜a级毛片| 久久人人爽人人片av| 免费在线观看影片大全网站| 在线观看午夜福利视频| 欧美日韩国产亚洲二区| 精品久久国产蜜桃| 国产大屁股一区二区在线视频| 美女免费视频网站| 秋霞在线观看毛片| 国产精品一区二区性色av| 性插视频无遮挡在线免费观看| 国产精品人妻久久久久久| 国产高清视频在线观看网站| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 国产免费一级a男人的天堂| 97热精品久久久久久| 成人综合一区亚洲| 一进一出好大好爽视频| 麻豆乱淫一区二区| 色哟哟哟哟哟哟| 国产老妇女一区| 久久久久久国产a免费观看| 高清毛片免费看| 最新中文字幕久久久久| 色视频www国产| 波多野结衣高清无吗| 久久久色成人| 亚洲av二区三区四区| av视频在线观看入口| 中文资源天堂在线| 精品久久国产蜜桃| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 丰满的人妻完整版| 欧美丝袜亚洲另类| 亚洲色图av天堂| 日日干狠狠操夜夜爽| 久久精品国产亚洲网站| 欧美区成人在线视频| 99九九线精品视频在线观看视频| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 久久精品国产亚洲av香蕉五月| 国产视频内射| 日本黄大片高清| 两个人视频免费观看高清| 成人精品一区二区免费| 久久久久久伊人网av| 1024手机看黄色片| av福利片在线观看| 国产一区二区三区在线臀色熟女| 中文字幕久久专区| 看非洲黑人一级黄片| 桃色一区二区三区在线观看| 白带黄色成豆腐渣| 俄罗斯特黄特色一大片| 久久人妻av系列| 看非洲黑人一级黄片| 超碰av人人做人人爽久久| 日本三级黄在线观看| 亚洲自拍偷在线| 美女 人体艺术 gogo| 亚洲成人久久性| а√天堂www在线а√下载| 真人做人爱边吃奶动态| 久久久久久久久久黄片| 国产人妻一区二区三区在| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 免费大片18禁| 97超碰精品成人国产| 亚洲自偷自拍三级| 内地一区二区视频在线| 搡老岳熟女国产| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 国产成人一区二区在线| 国产高潮美女av| 久久九九热精品免费| 亚洲av五月六月丁香网| 在线观看美女被高潮喷水网站| 久久久久久久久久成人| 少妇的逼好多水| 国产综合懂色| 中文字幕av成人在线电影| 嫩草影院精品99| 黄色欧美视频在线观看| 日韩精品有码人妻一区| 日韩欧美在线乱码| 少妇人妻一区二区三区视频| 人妻少妇偷人精品九色| av天堂中文字幕网| 一边摸一边抽搐一进一小说| 人妻制服诱惑在线中文字幕| 日本色播在线视频| 蜜桃亚洲精品一区二区三区| 天天躁夜夜躁狠狠久久av| 久久久国产成人免费| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线 | 中文字幕av在线有码专区| 99热网站在线观看| 乱码一卡2卡4卡精品| 婷婷六月久久综合丁香| 亚洲一区高清亚洲精品| 日韩精品青青久久久久久| 亚洲av免费高清在线观看| 精品一区二区三区人妻视频| 国产成人影院久久av| 全区人妻精品视频| 美女内射精品一级片tv| 国产老妇女一区| 午夜亚洲福利在线播放| 国产精品乱码一区二三区的特点| 国产成年人精品一区二区| 女的被弄到高潮叫床怎么办| www日本黄色视频网| 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 无遮挡黄片免费观看| 国产黄色视频一区二区在线观看 | 免费电影在线观看免费观看| 久久精品国产亚洲av天美| 最好的美女福利视频网| 久久韩国三级中文字幕| 久久久久国产网址| 国产高清有码在线观看视频| 亚洲av五月六月丁香网| 观看美女的网站| 免费看光身美女| 听说在线观看完整版免费高清| 亚洲中文日韩欧美视频| 长腿黑丝高跟| 国产精品野战在线观看| 国产精品,欧美在线| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 亚洲av免费在线观看| 亚洲人成网站高清观看| 亚洲av免费在线观看| 国产探花在线观看一区二区| 久久中文看片网| 欧美最黄视频在线播放免费| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 欧美一级a爱片免费观看看| 久久精品国产清高在天天线| 国产精品一区二区免费欧美| 99热网站在线观看| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 五月玫瑰六月丁香| 欧美潮喷喷水| 免费高清视频大片| 99精品在免费线老司机午夜| 哪里可以看免费的av片| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 欧美一区二区国产精品久久精品| 在线国产一区二区在线| 一级毛片电影观看 | 日本黄色视频三级网站网址| 狠狠狠狠99中文字幕| 国产高清不卡午夜福利| 亚洲五月天丁香| 亚洲电影在线观看av| 日本一二三区视频观看| 日韩人妻高清精品专区| 国产美女午夜福利| av在线观看视频网站免费|