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    炎癥性腸病與營(yíng)養(yǎng)支持治療

    2022-11-26 14:49:17徐至晗趙英杰王玉芳
    醫(yī)學(xué)新知 2022年4期
    關(guān)鍵詞:營(yíng)養(yǎng)狀況維生素腸道

    徐至晗,趙英杰,王玉芳

    四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科(成都 610041)

    炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease,IBD)是一種非特異性的慢性腸道炎癥疾病,主要包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)和克羅恩病(Crohn's disease,CD)兩種,具體病因未知,涉及遺傳、環(huán)境等因素與免疫反應(yīng)間復(fù)雜的相互作用[1]。UC的炎癥反應(yīng)主要累及結(jié)直腸[2]。CD通常表現(xiàn)為節(jié)段性非對(duì)稱的透壁性炎癥,可累及全消化道,疾病后期約半數(shù)患者可有腸狹窄、膿腫或瘺管形成[3]。由于IBD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,目前無(wú)特異性的根治方法,多數(shù)患者病情反復(fù)發(fā)作遷延不愈,且往往合并營(yíng)養(yǎng)不良,而營(yíng)養(yǎng)不良可能導(dǎo)致IBD患者抗感染能力降低、切口愈合緩慢、兒童和青少年IBD患者生長(zhǎng)發(fā)育遲滯、住院時(shí)間變長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用升高、并發(fā)癥發(fā)生率增加、再次住院率及病死率增加等不良結(jié)局。因此,IBD的治療策略,不僅包括藥物治療及手術(shù)治療,營(yíng)養(yǎng)支持治療也是不容忽視的一個(gè)重要部分。

    1 炎癥性腸病與營(yíng)養(yǎng)不良

    絕大多數(shù)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)均是通過小腸和大腸的黏膜上皮細(xì)胞層吸收進(jìn)入血液,其中小腸是吸收的主要場(chǎng)所。糖類、脂肪和蛋白質(zhì)大部分在十二指腸和空腸被吸收,而回腸能夠主動(dòng)吸收膽鹽和維生素B12,當(dāng)小腸吸收的剩余物進(jìn)入大腸時(shí),需被再吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)較少,因此大腸主要起到吸收水和電解質(zhì)的作用[4]。當(dāng)IBD患者的回腸、結(jié)直腸黏膜上皮結(jié)構(gòu)的完整性遭到炎癥破壞,會(huì)導(dǎo)致物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)障礙,疾病活動(dòng)期炎癥甚至還會(huì)導(dǎo)致腸道內(nèi)血液、蛋白質(zhì)的慢性損耗。更重要的是,活動(dòng)期IBD患者常因惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉對(duì)食物的攝入產(chǎn)生抵觸,另外藥物治療的副作用也可能引發(fā)惡心、嘔吐,加上患者住院期間長(zhǎng)期限制飲食,其食物總攝入量大幅度減少[5]。因此,即使在臨床緩解期的IBD患者中,營(yíng)養(yǎng)不良和肌少癥的現(xiàn)象也較為普遍[6]。有研究顯示,20%~85%的IBD患者營(yíng)養(yǎng)不良,大多數(shù)以蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良為主,其中CD患者較UC患者更常見[7]。

    IBD使腸道最重要的吸收功能受損,患者營(yíng)養(yǎng)素供需不匹配,進(jìn)而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良,包括宏量營(yíng)養(yǎng)素(糖類、脂肪和蛋白質(zhì))和微量營(yíng)養(yǎng)素(維生素及微量元素)。宏量營(yíng)養(yǎng)素明顯缺乏情況并不常見,約25%~30%的CD患者膽汁酸吸收不良(bile acid malabsorption,BAM),影響脂肪代謝,體重下降和膽汁酸腹瀉發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[8]。微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏在CD患者中較為常見,由于一些微量營(yíng)養(yǎng)素在腸道的特定區(qū)域被吸收,其缺乏產(chǎn)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與病變的部位和疾病的活動(dòng)度密切相關(guān)。貧血被認(rèn)為是IBD最常見的代謝并發(fā)癥,發(fā)生率約6%~74%,包括缺鐵性貧血(iron deficiency anemia,IDA)及慢性病性貧血,多與消化道失血、慢性炎癥及鐵、葉酸、維生素B12吸收減少相關(guān)。有研究顯示,患者入院時(shí)IBD相關(guān)的IDA患病率為36%~90%,而IBD導(dǎo)致的慢性腸道出血及腸上皮細(xì)胞對(duì)鐵攝入減少為IDA的主要發(fā)病機(jī)制[9]。除IDA外,由于葉酸和維生素B12的缺乏,可誘發(fā)巨幼細(xì)胞性貧血,如末段回腸炎癥或切除,可引起維生素B12缺乏。Ohyama W等報(bào)道了一例患有CD的母親純母乳喂養(yǎng)嬰兒出現(xiàn)喂養(yǎng)困難、嗜睡和發(fā)育遲緩等情況,在其骨髓中檢測(cè)到無(wú)白血病細(xì)胞的巨幼細(xì)胞增多,經(jīng)服用維生素B12后癥狀得到改善[10]。約15%~45% IBD患者發(fā)生代謝性骨病,回腸病變致小腸對(duì)維生素D 吸收減少,維生素 D 腸肝循環(huán)障礙,從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,兒童IBD患者常出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、椎體骨折等[11]。

    2 營(yíng)養(yǎng)不良診斷

    營(yíng)養(yǎng)不良診斷包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估兩類。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存或潛在的與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)(ESPEN)2022指南推薦IBD患者在初診時(shí)就應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(3A)[12]。營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tool,MUST)是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查常用工具,其實(shí)踐性強(qiáng),主要評(píng)估項(xiàng)目包括身體質(zhì)量指數(shù)、近期體重減少量以及營(yíng)養(yǎng)攝入不足量,而其他對(duì)于住院患者、老年患者以及評(píng)估重癥患者的篩查工具,都采用相似的參數(shù)對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類[13]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2002(NRS2002)操作簡(jiǎn)便且臨床應(yīng)用廣泛,其內(nèi)容包括: ①營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分(0~3分);②疾病的輕中重度評(píng)分(0~3分);③年齡評(píng)分:70歲及以上高齡者加1分。當(dāng)NRS2002評(píng)分超過3分,即提示存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),需要更精細(xì)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,并根據(jù)其評(píng)估結(jié)果進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。對(duì)于 NRS2002評(píng)分低于 3 分的患者,臨床建議實(shí)行動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)篩查[14]。

    營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定包括主觀與客觀兩個(gè)部分。整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估表(scored patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)可作為營(yíng)養(yǎng)狀況主觀評(píng)定工具[15]。PG-SGA將營(yíng)養(yǎng)狀況分為重度營(yíng)養(yǎng)不良(≥9分)、中度營(yíng)養(yǎng)不良(4~8分)和營(yíng)養(yǎng)正常(0~3分)。客觀營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定包括靜態(tài)和動(dòng)態(tài)兩類測(cè)定指標(biāo)。靜態(tài)指標(biāo)指人體測(cè)量指標(biāo),包括身高、體質(zhì)量指數(shù)、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍及其他用于評(píng)估慢性營(yíng)養(yǎng)不良的指標(biāo);動(dòng)態(tài)指標(biāo)包括氮平衡和半衰期較短的內(nèi)臟蛋白如前白蛋白等。

    因此,每位IBD患者初診時(shí),均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)一步加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定,并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)狀況,根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果適時(shí)制定并調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。

    3 營(yíng)養(yǎng)支持治療在炎癥性腸病中的應(yīng)用

    3.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

    腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition,EN)是經(jīng)胃腸道提供機(jī)體代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。其主要由中、小分子營(yíng)養(yǎng)素組成,成分明確、營(yíng)養(yǎng)全面、搭配合理(全營(yíng)養(yǎng)素)、易于消化或無(wú)需消化即可吸收,無(wú)渣或殘?jiān)鼧O少,糞便數(shù)量顯著減少,含或不含乳糖(可適用于乳糖不耐受者),最重要的是避開了日常食物中可能含有的各種不明抗原成份。因此,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅是一種營(yíng)養(yǎng)支持方法,對(duì)CD還有治療作用,其治療作用的機(jī)制主要是減少了進(jìn)入腸道的抗原使腸道休息、下調(diào)促炎因子、調(diào)整腸道菌群及促進(jìn)腸黏膜修復(fù)等。

    3.1.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證及禁忌證

    腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證:只要患者胃腸道功能存在或部分存在,并具有一定的吸收能力,就應(yīng)選擇EN。以下情況可考慮選擇EN:①營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的IBD患者;②部分CD患者誘導(dǎo)和維持緩解,在兒童CD治療共識(shí)中,EN與糖皮質(zhì)激素同為誘導(dǎo)活動(dòng)性CD緩解的一線用藥,能有效改善腸道微生物環(huán)境,促進(jìn)黏膜愈合,對(duì)誘導(dǎo)成人活動(dòng)性CD緩解也有一定療效,可用于激素或生物制劑無(wú)效或有禁忌證的活動(dòng)期難治性CD患者[16-20];③并發(fā)不完全腸梗阻或腸瘺患者,特別是合并感染、膿腫等不適宜立即使用激素或生物制劑者,可積極抗感染、膿腫穿刺引流,并經(jīng)EN 1~2個(gè)月后評(píng)估,部分患者可避免手術(shù),接續(xù)到免疫抑制劑或生物制劑治療;④圍手術(shù)期治療,對(duì)于存在明顯狹窄或復(fù)雜瘺需確定手術(shù)患者,特別是有長(zhǎng)期使用激素、營(yíng)養(yǎng)不良、合并感染如腹腔膿腫或炎癥包塊等術(shù)后并發(fā)癥高危因素者,EN可改善營(yíng)養(yǎng)狀況,減輕腸道炎癥活動(dòng)性,待炎癥緩解后再行確定性手術(shù),有望避免造瘺可能;⑤對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育遲滯的兒童,推薦EN治療誘導(dǎo)及維持緩解。

    腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證:①完全性腸梗阻、頑固性嘔吐、嚴(yán)重急性期腹瀉及空腸瘺患者,缺乏足夠的小腸吸收面積;②無(wú)明顯EN適應(yīng)證者,不推薦EN誘導(dǎo)或維持UC的緩解,除非UC患者合并營(yíng)養(yǎng)不良,或處于較重急性炎癥活動(dòng)期需要減輕腸道負(fù)擔(dān)可適當(dāng)行EN外,一般UC患者不常規(guī)推薦進(jìn)行EN治療。

    3.1.2 全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇

    EN包括全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(exclusive enteral nutrition,EEN)及部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(partial enteral nutrition,PEN)。EEN指全由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供,不攝入普食;PEN是指在正常飲食基礎(chǔ)上口服補(bǔ)充。大部分研究表明,EEN治療CD患者有更好的誘導(dǎo)緩解率[21-23],在維持緩解率的能力上,兩者差異不大?;颊咭缽男砸恢笔荅N開展的最大阻礙[24]。由于PEN依從性較EEN好,部分研究認(rèn)為PEN治療CD更具有積極作用[25]。因此,用于誘導(dǎo)CD緩解,推薦選擇EEN,兒童和青少年療程為6~12周,成人為4~6周;用于維持CD緩解,傾向選擇PEN,研究報(bào)道即使采用半要素飲食維持,一年復(fù)發(fā)率亦低于自由飲食者;以糾正營(yíng)養(yǎng)不良為目的的營(yíng)養(yǎng)支持治療,則EEN或PEN均可選擇。

    兩項(xiàng)研究表明,PEN搭配飲食干預(yù)對(duì)CD有較好的治療效果,甚至比單純使用EEN的效果更顯著[26-27]。國(guó)內(nèi)外的幾項(xiàng)研究均表明,添加可溶性膳食纖維的EN制劑,可有效治療IBD[5,28]。對(duì)營(yíng)養(yǎng)要素進(jìn)行個(gè)性化添加,或許能讓PEN未來(lái)具有更好的應(yīng)用前景。

    3.1.3 制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案

    EN制劑分為氨基酸型、短肽型和整蛋白型三類,前兩者又稱為要素型。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果顯示,不同配方成分在誘導(dǎo)CD患者緩解上的療效無(wú)顯著差異[29],故主要根據(jù)患者腸道消化吸收功能情況來(lái)選擇EN制劑。整蛋白制劑價(jià)格低、口感好,適用于消化吸收功能相對(duì)完整的患者。氨基酸或短肽制劑則推薦用于消化吸收功能不全(如腸道吸收面積減少或各種原因引起的消化吸收功能減退)的患者。必要時(shí),采取序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療(氨基酸型-短肽型-整蛋白型-正常飲食)。有些制劑添加有膳食纖維,有助于改善糞便性狀,但慎用于腸梗阻患者。此外,尚有組件型制劑,是用單一的某類營(yíng)養(yǎng)素制劑按營(yíng)養(yǎng)師、醫(yī)師要求在醫(yī)院配制的EN組合,以適合患者特殊需要。

    根據(jù)患者病情制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案,首先需確定適宜的能量。緩解期CD成年患者每日總能量約25~29 Kcal·kg-1·d-1,活動(dòng)期能量略高于緩解期。碳水化合物占總熱量的50%~70%,脂肪占總熱量的15%~30%,蛋白質(zhì)供給量約1.0~1.5 g·kg-1·d-1,并需重視維生素A、維生素D、維生素B12、維生素C、葉酸等及其他礦物質(zhì)的補(bǔ)充。輕中度貧血及緩解期患者推薦口服補(bǔ)鐵,中重度貧血及活動(dòng)期患者靜脈補(bǔ)鐵效果優(yōu)于口服。當(dāng)CD患者遠(yuǎn)端回腸切除大于20 cm時(shí),應(yīng)注意補(bǔ)充維生素B12。

    3.1.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注

    EN輸入途徑有口服及管飼兩種方法,其中管飼又包括鼻飼、胃造口插管、空腸造口插管、經(jīng)T管空腸置管等多種方法,根據(jù)病情和攝入營(yíng)養(yǎng)量進(jìn)行選擇??诜m用于PEN患者及維持緩解的患者。ESPEN 2017共識(shí)建議腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)熱卡低于600 Kcal/d時(shí),可選擇口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)。若EN熱卡高于600 Kcal/d時(shí),患者無(wú)論是胃腸道還是心理一般均難耐受,則推薦選擇鼻飼。鼻飼適用于EEN的患者、誘導(dǎo)緩解CD患者,特別適用于營(yíng)養(yǎng)液輸注量大的EEN和需要?jiǎng)蛩?、持續(xù)、少量輸注的不完全性腸梗阻、短腸綜合征、腸瘺及腹腔膿腫患者。鼻飼包括鼻胃管及鼻空腸管,臨床上鼻胃管更常用,因其簡(jiǎn)便、胃容量大、對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不敏感,因此腹瀉、腹脹發(fā)生較少。鼻腸管能減少因反流而引起的嘔吐與誤吸,可較長(zhǎng)時(shí)間置管,但需胃鏡輔助下插入,適用于長(zhǎng)期EEN?;顒?dòng)期病變引起高位梗阻時(shí),建議置管至梗阻遠(yuǎn)端做EEN,誘導(dǎo)緩解后再行確定性治療如經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)張、狹窄成形或轉(zhuǎn)流。高位內(nèi)瘺(胃-結(jié)腸內(nèi)瘺或十二指腸-結(jié)腸內(nèi)瘺)可考慮置管至瘺口以下,利用被曠置的小腸進(jìn)行EEN,局部炎癥緩解后再行下一步確定性治療。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究表明,鼻飼預(yù)防CD患者營(yíng)養(yǎng)不良的效果優(yōu)于直接口服[25]。但國(guó)外一項(xiàng)回顧性研究表明,CD兒童使用分次口服營(yíng)養(yǎng)治療在誘導(dǎo)緩解和黏膜愈合方面可能與持續(xù)腸內(nèi)給藥一樣有效[30]。因此,口服或鼻飼可根據(jù)臨床實(shí)際進(jìn)行調(diào)整。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口管(PEG)相較鼻飼法同樣具有生活質(zhì)量高、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)[31],但在臨床實(shí)踐中,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺置管作為有創(chuàng)操作,需結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行選擇,主要推薦用于咽反射障礙、食管狹窄及需要長(zhǎng)期喂養(yǎng)者。空腸造口插管或經(jīng)T管空腸置管主要用于高位完全性腸梗阻患者或嚴(yán)重腸瘺患者,可置管至梗阻或瘺口以下。

    EEN管飼的輸注方式包括間歇性滴注及連續(xù)性輸注兩種。間歇性滴注是緩慢滴注,適用于消化吸收功能相對(duì)正常的患者;連續(xù)性輸注是連續(xù)12~24 h輸注,可最大限度減輕胃腸道負(fù)擔(dān),利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的充分吸收,減少惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不良反應(yīng),適用于腸吸收功能不良、不完全性腸梗阻患者。

    3.1.5 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥

    EN并發(fā)癥包括:①胃腸道并發(fā)癥,如腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等,其中腹瀉是影響EN實(shí)施最常見的原因,可能與營(yíng)養(yǎng)液輸注的容量、速度、滲透壓及溫度等有關(guān),建議遵循輸注量由少到多、速度由慢到快的原則,輸注前營(yíng)養(yǎng)液可預(yù)熱至37℃,推薦用輸液泵輔助輸注,必要時(shí)可加服消化酶;②代謝并發(fā)癥,如水、電解質(zhì)平衡異常和血糖異常等,嚴(yán)重吸收不良綜合征及長(zhǎng)期少食衰弱者,需警惕再喂養(yǎng)綜合征,這是消耗狀態(tài)下進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)出現(xiàn)的一種嚴(yán)重代謝并發(fā)癥,表現(xiàn)為低磷、低鎂、低鉀及糖代謝異常,并進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體各臟器異常,故對(duì)此類患者營(yíng)養(yǎng)支持前應(yīng)先糾正水電解質(zhì)平衡,補(bǔ)充微量元素和維生素,逐漸恢復(fù)循環(huán)容量,營(yíng)養(yǎng)支持從低劑量開始,循序漸進(jìn),密切監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)及代謝情況;③感染并發(fā)癥,如吸入性肺炎等;④置管相關(guān)并發(fā)癥,如營(yíng)養(yǎng)管堵塞或易位、鼻咽部黏膜損傷等。

    3.2 腸外營(yíng)養(yǎng)

    腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)是從靜脈途徑供給營(yíng)養(yǎng)作為營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的來(lái)源途徑。部分腸外營(yíng)養(yǎng)是膳食和(或)EN不足時(shí)的有效補(bǔ)充。全部營(yíng)養(yǎng)從腸外供給稱全腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN)。PN適應(yīng)證包括:①完全腸梗阻或胃腸道吸收功能嚴(yán)重障礙,如短腸綜合征、腸瘺、嚴(yán)重腹瀉、頑固嘔吐等不能應(yīng)用EN的CD患者;②潰瘍性結(jié)腸炎患者合并中毒性巨結(jié)腸、消化道大出血等;③嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療,營(yíng)養(yǎng)需求較高或期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況,以盡量減少術(shù)后早期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[32-33]。

    PN成分主要包括水、熱量(葡萄糖、脂肪乳劑)、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素等。根據(jù)病情和體重確定所需的熱卡,脂肪與葡萄糖共同構(gòu)成PN的雙能源,推薦配方糖脂比為(1~2)∶1,熱氮比保持在200 Kcal∶1 g N以內(nèi),以防止氨基酸的分解供能,從而保證氨基酸的有效利用。谷氨酰胺具有提供腸上皮能量、保持腸黏膜完整、防止細(xì)菌易位和腸道毒素入血等作用,對(duì)長(zhǎng)時(shí)間依靠PN支持的患者,推薦輸注含谷氨酰胺的復(fù)方氨基酸溶液。由于體內(nèi)無(wú)水溶性維生素儲(chǔ)備,故應(yīng)每天給予水溶性維生素制劑。脂溶性維生素在體內(nèi)有一定儲(chǔ)備,短期禁食時(shí)可暫不給予,長(zhǎng)期補(bǔ)充大量脂溶性維生素需警惕可蓄積中毒。電解質(zhì)包括鈉、鉀、鎂、鈣及磷等,除供給日常需要量外,需估計(jì)額外丟失量,并密切監(jiān)測(cè)并適時(shí)調(diào)整。對(duì)接受TPN支持4周以上的患者,必須供給微量元素。常用的復(fù)方微量元素制劑內(nèi)含鐵、鋅、磷、碘等成人日常需要量。

    腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注要求“全合一”,即所有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)放在同一容器內(nèi)混合同時(shí)輸注,并嚴(yán)格規(guī)范配制流程。PN輸注途徑有中心靜脈和外周靜脈兩種。估計(jì)需長(zhǎng)期PN(>2周),當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液濃度高、容量大時(shí),應(yīng)采用中心靜脈輸入,否則可經(jīng)周圍靜脈輸入。

    PN并發(fā)癥包括:①代謝并發(fā)癥,糖代謝異常、脂肪代謝異常、電解質(zhì)和無(wú)機(jī)微量元素代謝異常、PN相關(guān)性肝損害等;②感染并發(fā)癥,主要是導(dǎo)管相關(guān)感染,包括局部感染和全身感染,當(dāng)PN時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱等表現(xiàn),而全身無(wú)確定的感染灶,需警惕導(dǎo)管相關(guān)感染,及時(shí)拔除導(dǎo)管,拔管后多數(shù)患者癥狀即獲緩解,除送導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)外,拔管前應(yīng)從導(dǎo)管抽血送細(xì)菌培養(yǎng),輸注中的腸外營(yíng)養(yǎng)液亦要同時(shí)送細(xì)菌培養(yǎng)以排除營(yíng)養(yǎng)液污染;③置管并發(fā)癥,導(dǎo)管異位或堵塞、穿刺損傷及血栓形成等。

    4 結(jié)語(yǔ)

    IBD的遷延性導(dǎo)致患者中發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)極高,正因如此,營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)于IBD有著不可替代的作用,正確合理地使用營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)于改善患者的預(yù)后有著積極作用。每位IBD患者均應(yīng)做好營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,對(duì)具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)做進(jìn)一步的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,以鑒別出需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者。制定IBD患者個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃與方案,建立營(yíng)養(yǎng)支持小組,包括醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等多學(xué)科進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良患者管理,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)、經(jīng)常性營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、增加患者依從性并進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)支持,嚴(yán)格把握腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證和禁忌證;針對(duì)患者個(gè)體狀況,選擇適宜的營(yíng)養(yǎng)方式、輸注途徑和速度;針對(duì)不同疾病患者選擇適宜的營(yíng)養(yǎng)制劑,掌握腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)常見并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)及防治方法,保障患者安全。腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)相輔相成,腸道有一定功能且能耐受者首選EN,只有在無(wú)法實(shí)施EN治療的情況下,或營(yíng)養(yǎng)需求較高或期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況者才考慮PN,且一旦適于EN治療時(shí),應(yīng)及時(shí)逐漸轉(zhuǎn)換為EN治療。目前,EN發(fā)展的最大阻礙是應(yīng)用的不適感導(dǎo)致患者依從性較低,需要更多后續(xù)研究進(jìn)行改進(jìn)。

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